血痹虛勞病脈證並治第六

[按語]
原文分析
第15條　　虛勞腰痛──八味腎氣丸
腰：腎之外府腎陽虛
少腹拘急　　┘　↓
小便不利者：膀胱氣化不利
[方義]壯腎陽──炮附子、桂枝　“少火生氣”
益火之源，以消陰翳
滋腎陰──地黃、山萸肉、山藥　“精能化氣”
腎　　肝　　脾
瀉腎邪──丹皮、茯苓、澤瀉
第17條　　虛勞虛煩不冧寐──酸棗仁湯
［附方］　　虛勞脈結悸──《千金翼》炙甘草湯
不足──
汗出而悶──
同學們好，我們今天，在講《虛勞》篇的內容之前，把上一次課有關虛勞的內容，給大家簡單的複習一下。

首先，第3條，《虛勞》篇開始的時候，強調了它的脈像總綱，叫“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，這是一類原文，要求大家必須記住， “大脈”和“極虛”的脈，是虛勞病的總的脈像，它的含義就不占時間來講了，關於辨證施治的部分，我們首先介紹了桂枝加龍骨牡蠣湯，簡稱桂枝加龍牡湯，主治 的是腎的陰陽兩虛證，我們說它是陰損及陽的情況，後來講小建中湯和黃耆建中湯，治的是脾的陰陽兩虛證，偏於陽虛證，用“小建中湯主之”，偏於氣虛證，用黃 耆建中湯，作為寒熱錯雜、並見的情況下，治療上有麻煩，仲景以小建中湯為例，提示以建立中氣，從中焦補益脾胃而治，這是陽損及陰，由陽虛為主，而導致陰虛 的口舌乾燥，手足煩熱，包括衄血這樣的虛熱證，當然，虛熱證是相兼的，而不是為主的，陰虛證為主的話，就不能用小建中湯了，首先得考慮，滋陰清熱，所以， 小建中湯治的，這個寒證為陽虛證，一定得建立中氣，而且是以甘、溫為主的治法。

這裡我想說明一下，即［按語］的部分，不管是桂枝加龍骨牡蠣湯，還是小建中湯、黃耆建中湯所主治的證，我認為，它還是依據，《內經•生氣通 生論》所說的，“陰陽之要，陽秘乃固”，只有陽氣充足，對於體內的各種陰液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有約束和統攝的作用，而不至於妄泄。所以， 桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應用，上次我已經分別講到了，包括失精、亡血、下利清穀、自汗，盜汗、遺尿，包括小孩的夜尿，還有婦女的產後乳泣，我都分別講了， 這就是，一旦陽氣虛餒，它就失去了陰陽互相維繫的正常功能，因此，陽不固而陰不守，就是這個意思，桂枝加龍骨牡蠣湯證是這樣，小建中湯、黃耆建中湯證也是 這樣，它不可有任何的陽虛情況，所以，對於小建中湯的方劑組成，到底是何藥為君藥？在我們《方劑學》的教學裡面強調，一定是以飴糖為君，這個理論根據，也 是源於《內經》的說法，就是說，“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫”，像尤在涇對小建中湯的注釋，在我們《講義》裡面，找《心典》注釋的部分，他也是這 麼講的，“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫”，所以，甘、溫的飴糖為君，是不能動搖了，飴糖，包括配合炙甘草，都是甘溫補脾，也是建中之義，關於建中法 的立法論據，我上次講了四點，現在我是從配伍的意義上來說，為什麼也一定是以甘、溫為主藥，這也是我們《方劑學》所體現，並要突出的組方意義，本著包括 《內經》講的，“勞者溫之，損者益之”的宗旨，由甘、溫補益脾氣的治法，決定的，一定要用甘、溫補益脾氣，也是保證陽氣不虛餒。加黃耆的目的，尤在涇用一 句話來概括，即：“充虛塞空”請大家看，在71頁，選注第一個是《心典》，它也引了尤在涇的，他說“裡急者”，因為作為小建中湯也好，黃耆建中湯也好，主 症就是“裡急，腹中痛”，所以，脘腹部的拘急疼痛為主症，“裡急者，裡虛脈急，腹中當此痛也，諸不足者，陰陽諸脈並俱不足，而眩、悸、喘喝、失精、亡血等 證，相應而致也”，這都是相兼的，而且由陽虛或者氣虛所派生出來的，“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，則充虛塞空，則黃耆尤有專長也”。我覺得，此方 黃耆建中湯證，側重在氣虛的情況下，為什麼一定要加黃耆，說得很明白。

下面，我還想說，李東垣在《脾胃論》中講，“小建中湯應當以芍藥為君”，為什麼？說實在的，這個方子，它是在桂枝湯的基礎上倍用芍藥，再加 飴糖的，因此，芍藥為君，他理解成是“土中瀉木”之意。脾土虛，肝木就要乘之，這也是把辨證的要點放在脾虛上，但是在治法上，他認為，作為肝木，它必然要 乘土虛而乘之，所以，這是於土中瀉木，針對“裡急，腹中痛”說起的，因芍藥