濟川煎

功用

溫腎益精，潤腸通便

上次講到濟川煎的主治證候分析，它屬於一種腎虛便秘，腎虛包括腎精不足，腎陽不足，所以要溫腎益精，潤腸通便， 還是屬於以潤為主的，但不同者，它要結合補腎，補腎一定溫腎陽補腎精的作用，這個方配伍也體現了升降的一些基本結構，後世醫家也經常利用這些配伍的技巧。 這是在方義分析中要注意的。

君	臣		佐
肉蓯蓉	當歸	牛膝	枳殼	澤瀉	升麻(炒)

這個方的君藥是肉蓯蓉，肉蓯蓉這個藥有溫陽溫腎陽，又有補腎精作用，現在這個藥也經常稱為保健藥品。多方面的開發應用。不僅在中國大陸，在境外，國 外，也普遍在研究這個藥，它質地比較潤，所以除了溫腎益精之外，還有潤腸通便作用。所以它作為一個君藥，當歸和牛膝做為臣藥，這裡當歸既能養血，也能潤 腸，牛膝能補肝腎，壯腰膝。針對腰膝痠軟腿腳無力，腎虛精虧造成的這類腰痛，有針對性作用。而且本身也有引藥下行的意義。

佐藥裡邊枳殼是降氣的，枳殼和澤瀉，澤瀉能夠升清陽，升脾胃清陽，枳殼降氣，降脾胃之氣，主要作用於中焦的脾胃了。一升一降，有助於氣機升 降。這兩味連用，主要是升降氣機。氣機通暢，能夠協助潤腸藥發揮作用。澤瀉，它有利水滲濕作用。和其他利水滲濕藥所不同，歷來認為澤瀉能夠泄腎濁，腎虛精 虧，往往產生腎濁，所以配它在裡面，它有須的作用。

第二個，澤瀉配升麻，是一個濟川煎以後到現代，最近出的很多書裡，研究配伍的裡面，它總結了現代、近代一些醫家都喜歡用澤瀉升麻相配，來通 大便。不但澤瀉泄腎濁，它利水滲濕，使氣機下行，升麻升清，這一升一降，人們臨床觀察，用於治療大便不暢。這個升降氣機，調整津液。對於潤腸，治療大便不 暢有作用。而且人們觀察的是，澤瀉配升麻擅長於治便秘，澤瀉配柴胡還能治泄瀉，同一個澤瀉，分別配 這些可以產生不同的作用。所以明代張景岳配這類，說明他對臟腑氣機升降用藥很重視。包括《施今墨對藥》的配伍裡面，也擅長用這一類。升麻、柴胡、澤瀉，這 些分別相配。還有上海的一些醫家，近代比較有名的，配伍裡也有這方面的例子。有個《百家用藥配伍》也有。

從濟川煎裡，反應出補腎益精潤腸，和升降氣機相結合。

配伍特點

1. 標本兼顧─補腎益精治其本，潤腸通便治其標。
2. 補中有瀉，降中有升─寓通於補之中，寄降於升之內。

強調補瀉結合，升降結合。升降補瀉的一個關係。濟川煎就成為了治療腎虛便秘的一個常用方。

運用

辨證要點

大便秘結，小便清長，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉遲。

大便秘結，但有一組腎虛表現，腎虛的共同表現，往往以腰膝痠軟，或腰痛腳弱，這反應出腎精不足，不能生髓養骨，這是腎虛的共同見證。你不管 是腎氣丸，六味地黃丸，左歸，右歸，，陰陽的，或者腎氣的，填精補髓這些方所主治的，都有這個精不足，這類共同的表現。因為腎陰腎陽虧，反應甚精也不足， 陰陽是內寓腎精之中。

使用注意

邪熱傷津及陰虛者忌用。

便秘如果由邪熱引起，陰虛有內熱，當然是不適宜的。因為它是偏於陽虛，全方還是偏溫的。

加減運用

• 氣虛加人參。
• 有火加黃芩。
• 腎虛加熟地，虛甚去枳殼。

如果有一定的熱，邪鬱化熱，加黃芩。氣虛用人參，這方裡補氣藥沒有了，腎虛加熟地，熟地也有潤的特點，那補腎填精力量更強，枳殼呢，虛的嚴重了，這種導滯降氣不能太過。

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第四節　逐水

十棗湯

適用病證

水飲雍盛於裡之實證。

在這裡用逐水攻下為主，應該說水濕壅滯實證。這種逐水，一般用於陽水實證。以十棗湯作為典型的代表。逐水劑裡就十棗湯一個。一類方。

主治

懸飲、腹水。

懸飲是《金匱要略》上四飲之一。腹水過去叫陽水實證。陽水實證就體質相對來說，比較壯實。

證候分析

十棗湯的證候分析，水濕雍盛，懸飲的病位是胸脅，飲停胸脅，主要反應出水飲停蓄在胸脅，阻滯肺氣，宣降失常，阻 滯氣機，肺氣不利了，所以咳唾胸脅引痛，短氣，都是水飲停蓄以後，阻滯氣機，肺氣不利的表現。水飲之邪屬於濁陰之邪，清陽出上竅，濁陰出下竅。水飲停蓄那 濁陰之氣，就要上逆，濁陰之氣上逆，上干清陽，導致頭痛目眩，清陽不升。頭部氣血逆亂，就可以頭痛目眩。

水飲壅盛	飲停胸脅，肺氣不利	頭痛目眩	旋飲
	飲停心下	咳唾胸脅引痛，短氣
	飲邪犯胃，胃氣上逆	心下痞硬
	飲停脘腹，氣機不利	乾嘔
	飲溢肌膚	腹脹	實水
	苔白滑，脈沉弦	水腫

懸飲包括胸脅，胸脅停飲，飲邪犯胃，胃氣上逆，可以乾嘔，飲停心下，心下痞硬。這裡心下是胃，所以這水飲停蓄胸脅，以及周圍的影響，可以從胸脅開 始，影響胃脘，心下，胸脅咳唾引痛，短氣，引起胃氣上逆的乾嘔，以及向上頭痛目眩，飲邪上干清陽。這個水氣上逆推理，可以來把握治這ㄧ相關症狀。這是懸飲 常見的。懸飲，水飲停蓄胸脅為中心。影響到相應的部位。都和飲邪上逆有關。

陽水實證是指的腹水，水邪阻滯氣機，可以腹脹，飲停脘腹，這表對的不一定合適，脘腹氣機不利，可有腹脹的特點，腹水都會有腹脹的特點，水飲泛濫可以導致水腫，雖然是偏重於實證，腹水下部，所以它的腫脹往往從下開始，可以影響周身，以下半身為主。

從這些表現出來的證候來講，十棗湯證，它以飲停胸脅，以及飲停脘腹為主。十棗湯現在用的較多的也是胸水、腹水。包括胸水證，滲出性胸膜炎、腹水，特別70年代南方，治療血吸蟲病腹水，這方用得很多。都是水濕壅盛，胸脅或脘腹所造成的。

功用

由於水邪比較壅盛，採取攻下方法，特別是胸水、腹水這階段，祛除胸水、腹水，沒有廣泛泛濫的話，祛除胸水、腹水用攻 下法。人們研究，實際上是一種間接逐水法。因為攻下逐水的方法，它是通過胃腸道瀉下，通過胃腸道排出大量水分。然後就增高了血液的濃度，它又會從這些，現 代實驗觀察研究，從這個水液停留之處，血液又吸收轉輸，瀉下，是一種間接的瀉下。否則有的認為胃腸道有停水，好理解。胸脅它攻下，怎麼會從胃腸道出去？它 是一種間接逐水法。這方面的研究，在70年代的文獻裡很多。

方解

甘遂、大戟、芫花、大棗。

君	臣		佐
甘遂	大戟	芫花	大棗

它取這名字的意思，有兩個含義。一個大棗是佐藥。不能換成甘草。所以乾脆就叫十棗湯。不要忘了十個肥大棗。還有大棗在這方裡，通過現代臨床觀察，實 驗研究，這個藥離不得。70年代治療血吸蟲病腹水，從多種比較都比較過了。你用白開水送服，甘遂、大戟、芫花個散劑，細末，用其他的送服，對胃腸黏膜刺激 很明顯。用大棗藥藥緩合得多。大棗十枚煎湯。還要大的，肥大棗煎湯送服。這個從現代觀察來說，可以大大減輕它這種刺激，副作用。甘遂、大戟、芫花這三味 藥，一般來說，都是甘遂做君藥，大戟、芫花做臣藥，大棗是佐藥。用量三味一般是等分。從分工上來講，中醫歷來傳統認為甘遂善於泄經隧的積水，經隧的積水這 個含義，說它瀉苦寒瀉下逐水範圍較寬。祛除水濕力較強。作用範圍較寬。經隧既反應經脈分部部位之廣，層次較深，那它力量就無處不到，力量較大。所以歷來認 為甘遂在這些藥裡，比較瀉下逐水作用範圍寬、力量大。

大戟治療五水，五水是指的臟腑、五臟，臟腑的積水。臟腑的積水看來範圍就比精隧窄一些。

芫花是這三味當中偏溫的。滌痰，化痰，開痰結，開痰結這個力量較強。說它能作用的部位，胸膈，偏於中上部。可以祛除胸膈的伏飲痰癖。伏飲說明層次比較深，痰癖病程比較長。所以芫花作用是驅胸膈的伏飲痰癖。

這三個實際上，伏飲痰癖本身也是水濕壅滯，所以從瀉下逐水，是類似的。三味藥相配呢，又用了大棗煎湯服用。可以制約它們一定程度制約這個毒 副作用。你比如說用大棗煎湯，量較大，煎湯，保護胃黏膜，臨床十棗湯吃下去，胃開始會有燒灼感覺，若不用大棗送服的話，疼痛非常突出，就用了大棗，它都會 有一點點燒灼的感覺。芫花是溫性，甘遂、大戟是寒性，寒溫相配，不使苦寒太過，不至於苦寒太過，也是一個全方藥性的調和。控制藥性偏盛的一個方法。

再加上我們前面講到三個各等分，那就是相近功效的，瀉下逐水功效相近藥物相配，異性毒力不完全一致，還有個相互制約，也是控制毒副作用的一種方法。

70年代，人們把這個都裝膠囊，用棗湯送服。因為那時候國家組織治血吸蟲病，中西專家都有，成批的治療。原來50~60年代搞過它，70年代很多地區，包括四川，又發生血吸蟲病，又集中的防治過一段時間。所以對這個方面，還是比較多的。

試過單用甘遂作散劑，裝膠囊，棗湯送服。用量三倍，比如1.5克，病人受不了，單用一味，用三倍的量，這副作用就很突出。三味同用，各三分 之一。所以當時摸索的標準用量是0.5克。當然有些病人體質基礎這些不同，0.5克有時候攻下，還不一定能達到需要的程度，那隔幾天還可以加量，有的地區 採取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如瀉下，一天瀉五到九次以內，都屬於正常，藥力發揮作用可以。不到五次，瀉下不夠，而且用這個瀉下過程當 中，一直用X光觀察液平面，觀察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以後，通過五到九次瀉下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以 緩兩天再來攻。等恢復正氣了，如果不到三分之一，第二天，適當減量，再服。一般情況，如果攻下達到了這個程度，那就要停一停，不能天天攻。當時使用這個有 一套方法。中西結合的一套方法。而且跟病人要講清楚，反應的特點，你不說，他吃了不舒服，不吃了。

一般服用20分鐘以後，裝膠囊，棗湯送服，20分鐘以後，開始從胃脘有燒灼特點，甚至有點疼痛，痛感向下，然後腸道一聲一響，嘩嘩響，以後 就產生瀉下。服了以後一般反應20分鐘當中，到20分鐘時候最厲害一點。以後開始要瀉下。一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要這個，才能起作用。最 多只要不超過九次，過去統計這樣。九次你還在瀉，那就說明適合他的用量大了，那就要採取其他措施了。不要瀉之太過了。

十棗湯既有分工合作，來瀉下逐水，又有相應的一些控制毒副作用的方法，具體服用方法，和服用的劑量是很重要的。

運用

基本服法

1. 甘遂、大戟、芫花作散劑，大棗煎湯送服。
2. 清晨空腹服，小量開始。每日一次。各等分，每次0.5~1克，服後下水量少，次日加量，最多至1.5克。
3. 服後得快利後停服，宜食糜粥養胃。
4. 老年體弱慎用，孕婦忌服。

甘遂、大戟、芫花作散劑，現再用膠囊好一些。小量開始，初期服，可以0.3，加起來1克。服後同時要觀察液平面，來判斷它攻下的多少。

辨證要點

咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。

主要掌握胸水，腹水的主要特徵，咳唾胸脅引痛，水腫腹脹，這種一般二便不利。脈沉弦說明證氣還較強。

十棗湯是瀉下逐水的代表方，而且從這方看，仲景時代，東漢對這類藥物的使用，觀察都已經很細緻了。能夠這樣運用，說明當時治療這類病，水平還是不低的。

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攻補兼施

適用病證

裡實正虛的大便秘結證。

瀉下劑最後一部分是攻補兼施。攻補兼施目前這類方，臨床用得比較少。這類方使用不少，應當是住院用。就是邪實正虛。又有熱實互結一類的大便秘結，腑氣不通。由於因下失下，或者治不如法，造成了正氣虧虛。或者氣血不足。或者氣陰兩傷。這時候就要採取扶正和攻下相結合的方法。

黃龍湯 《傷寒六書》 II類

過去像黃龍湯這類，認為是不得已才用之，認為攻之不可，補之不可，勉為其難而用黃龍湯，這勉為其難了。就有點像俗話說，死馬當活馬醫了。诶，你別說這個， 我們曾經有過，過去，我說的那一名開始很麻煩，西醫又不治，叫你中醫來解決了，因為頭一天就腸梗阻死了個病人，一個老太太沒辦法作手術，第二天這個人很有 影響，當時有這個辦法，那怎麼辦？醫療隊隊長問我，能不能，我說實在要用，我們也敢用，在那個年代，它有個責任問題。這個人有影響，我說那你這個病例上簽 字，隊長簽字，家屬簽字，我在上頭寫了一句話，死馬當活馬醫，我簽個了字。最後你這個要出問題，不能怪我，你們西醫都不治，那我們來主治。所以曾經病例上 寫過這。就像黃龍湯那個，這又是《傷寒六書》陶節庵的。他又用大承氣來和時方用藥特點結合了，他說，對這類病，邪實還在，但是由於應當攻下，沒有攻下，延 誤時機，因下失下，造成邪實正虛，不可收拾，你要攻下，他已經氣血不足，正氣不支，難以承受，你光攻下不行，那光補呢，實邪在裡面，所以攻之不可，補之不 可。勉為其難而用黃龍湯，是勉為其難。現在臨床，你真是中醫診所裡遇到這類，可能性很少，特別像黃龍湯，新加黃龍湯這類證，因為很多醫院裡，不會叫你氣血 兩虛到這個程度，或者氣陰兩傷到這個程度，補液至少開始就要用了。但作為中醫的一個治法，這還是一個代表性的方劑。我們把它定為二類方。

病機分析

主證，病機分析，它由兩個部分構成。

陽明腑實	→ 邪實 →	自利清水，色純青， 脘腹脹滿，腹痛拒按
↓ 因下失下 ↓
氣血不足	→ 正虛 →	身熱口渴，神疲少氣，譫語， 甚則循衣摸床，撮空理線， 神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑， 脈虛

本來是陽明腑實，因下失下，它要發展，延誤時間，就造成熱結旁流證，熱實互結更厲害了。這種實熱，邪迫津液，從熱結旁邊流下，我們把它叫熱結旁流 證。自利清水，色純青，脘腹脹滿，腹痛拒按。所以它是在陽明腑實證出現熱結旁流，用瀉下呢，用寒下是一種通因通用了，但問題是由於因下失下，熱結重了，造 成氣血不足，傷及氣血，所以像身熱熱口渴，神疲少氣，這都是氣血津液，在熱實互結作用下受損傷；譫語，循衣摸床，撮空理線，以及神昏肢厥，氣血不足，影響 到心神，或找神昏竅閉，或者氣血津液不足，血不養津，肢厥，驚厥，這類發生。從舌苔焦黃或焦黑，脈虛，反應氣血津液損傷程度重，在《傷寒六書》這方裡，它 考慮氣血為主，所以是陽明腑實證,邪實引起了氣血不足的正虛。

功用

攻下通便，補氣養血。

在治療方面，補氣養血，瀉下通便相組合。攻補兼施。

方解

君				臣		佐	佐使
大黃	芒硝	厚朴	枳實	人參	當歸	桔梗	生薑	大棗	甘草

配伍結構上，比較標準，比較平整，所以體現，現在臨床雖然說用得不是很多，但是體現這種治法，挺標準。實際上這個也是一個附方，它利用完整的大承氣 湯，作為方中一個主體，那這個不用一味一味藥分析。實際上還是含有峻下熱結的特點，祛邪。人參當歸益氣養血，針對了氣血不足，看作臣藥。這方裡，它配桔 梗，桔梗使佐藥，它開宣肺氣，以暢通腑氣的作用，肺和大腸相表裡，幫助承氣湯瀉下通腑。承氣湯裡有厚朴枳實，這類行氣降氣的藥，同時和桔梗相配，那桔梗枳 實也有一升一降的作用。特別桔梗開宣肺氣，肺和大腸相表裡，有助於暢通腑氣。生薑大棗可以調和氣血，甘草既能幫助人參益氣，又可以緩和諸藥，緩和峻下。有 就是攻下的同時，防止傷正，繼續傷正。

整個方的結構，就是一個大承氣湯，用人參當歸補氣養血，桔梗開宣肺氣，以暢通腑氣，甘草協助人參，甘草佐藥兼使藥。生薑大棗看作藥引，調和氣血，調和脾胃。這是以經方大承氣湯為基礎的一個加味方劑。陶節庵很擅長利用仲景方的思路，或利用它基礎方配伍，成後來時方這種結構。

配伍特點

祛邪不傷正，扶正不戀邪。

因為熱實互結，本來是不適合用人參、當歸這類，但現在不得已，這兩味同用，它祛邪。使得他不繼續傷正，扶正藥和這些同配，就不會使這種熱實互結的病邪留滯。

辨證要點

大便秘結或自利清水，脘腹脹滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。

主要是熱結旁流證，傷及氣血。特別傷陰很快。所以可以用於大便秘結，氣血不足的。陽明腑實氣血不足的，用於熱結旁流證，傷氣傷血的。但是在熱實互結這證候當中，應該說傷陰，傷氣傷陰更為直接。

新加黃龍湯

是利用黃龍湯，溫病學派改制，改訂的一個方。考慮到熱實互結，傷陰耗氣，氣陰兩傷很快，所以這個方是側重在瀉下熱結和益氣養陰兼顧的。特別養陰力量非常強。所以這個方在功效上，和正方比較提示一下。

方解

君		臣				佐1		佐2	使
大黃	芒硝	生地	玄參	麥冬	海參	人參	當歸	薑汁	甘草

新加黃龍湯實際上是調胃承氣湯作基礎方，它內含的基礎方，有調胃承氣湯大黃、芒硝、甘草，又有增液湯，養陰清熱的增液湯，生地、玄參、麥冬，雖然也 有人參、當歸，這個是和黃龍湯一致的。但是它側重在養陰方面。滋養陰液，滋陰清熱，生地、玄參、麥冬，這個是增液湯，配海參，這四個形成一組，可以說有很 強的養陰力量。海參的特點，曬乾了就一點點，新鮮的時候體積很大，很滋潤，所以吳鞠通說它“其液數倍於其身”，“其液”，它的體液，非常滋潤，養陰力量很 強。也是藥食兩用。所以用調胃承氣湯的大黃芒硝，配上養陰清熱的一個藥組，這個藥組是增液湯加海參。人參、當歸作為佐藥，益氣養血。

薑汁在這裡有兩個作用。一個它可以振奮胃氣，第二個，有反佐意義。這類陽明腑實證，因下失下以後氣陰兩傷，往往伴有這種胃氣上逆，下面不 通，所以用藥下去，容易藥病格拒，用薑汁少量偏溫，在全方起到防止藥病格拒作用，是反佐用法。既是佐助藥，振奮胃氣，又有反佐意義，防止藥病格拒。它的性 味和全方的偏涼性，又有不同，它偏溫，符合反佐的含義。當然薑汁自身也有和胃降逆作用。

甘草是使藥，既能養胃氣，安定中焦，它又可以增強這種益氣作用，這是使藥調和諸藥了。調和藥性為主，也有一些佐藥的意義。

這是新加黃龍湯和黃龍湯的不同之處。他強調氣陰兩傷，黃龍湯是氣血不足，從正虛的角度是這樣。

功用

清熱通便，滋陰益氣。

滋陰力量強，這也和溫病學派學術思想有關，溫病學派很強調保胃氣，存津液。傷寒派是強調溫陽氣，化津液，角度有不同。

主治

熱結裡實，氣陰不足證。大便秘結，腹中脹滿而硬，神倦少氣，口乾咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃或焦黑燥裂。

瀉下劑就講到這裡，主要是一些典型方劑，和典型治法。