溫病的概念
溫病學 第 7 講 筆記
劉景源教授
從前面所講的內容可以看出，溫病學說的形成過程是非常漫長而且艱難曲折的。從戰國時期《黃帝內經》中提出溫病的名稱開始，直到清代中期溫病學說的形 成，經歷了大約兩千年的漫長歷程，這也是中醫學又一次重大突破的進程。戰國時期出現的中醫學第一部著作《黃帝內經》奠定了中醫學的理論基礎，從這個時期以 後，中醫學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的《傷寒雜病論》的問世，它大概成書於公元150～219年間，這個過程距離《黃帝內經》己經有幾百年的歷史 了。《傷寒雜病論》是中醫學第一部臨床著作，它確立了中醫學的辨證論治體系，對中醫學的發展做出了重大貢獻，所以它是《黃帝內經》之後的又一部經典著作。 在《傷寒雜病論》之後，再一次重大的突破，就是金、元時期的“金元四大家”。在這四大家中，劉完素是”寒涼派”的代表；李東垣是補土派的代表；張子和是” 攻邪派”的代表；朱丹溪是”養陰派”的代表。從《傷寒雜病論》的問世到”金元四大家”的出現經歷了將近一千年的時間。再之後就是溫病學說的形成，這是又一 次重大的突破，這個突破是明、清時代完成的，實際上最後完成於清朝的中期，與”金元四大家”又相隔了幾百年的時間。本人認為在中國醫學史上夠得上重大突破 的，也就這三個階段。
為什麼相隔這麼長時間才有一次重大的突破？古人講”大亂之後必有大疫”、”大災之後必有大疫”、”重症大疫出良醫”。每經過一次戰亂或嚴重 的自然災害，一般都要幾十年甚至上百年的時間，在這種背景下，人民的生活得不到保障，居住條件、飲食條件都必然遭到破壞，所以抵抗力普遍下降，再加上大量 的死人，屍體腐爛導致疫病的蔓延，所以戰亂與災害之後必然有大疫的發生。張仲景生活在東漢末年，這個時期連年戰亂，持續了幾十年，死人非常多。和張仲景同 時代的曹植有一篇文章《說疫氣》，他說:”建安二十二年，疫病大作，家家有僵屍之痛，室室有號泣之哀。”可見在這個時期疫病發生得非常嚴重、頻繁，張仲景 的家族中也有大量的人員死亡。因為當時沒有有效的治療方法，就逼迫著醫界必須想出新的方法進行治療，所以張仲景在大量的臨床實踐中”勤求古訓，博采眾 方”，發憤著成了《傷寒雜病論》這部不朽之作。到金、元時期，中國又是一個連年戰亂的時代。在這段歷史過程中，幾十年、上百年的戰亂，導致人民生活困苦、 疾病發生，在這種情況下，使用古方治療收效甚微，就有人提出了“古方新病不相能”的看法。於是就逼迫一些有革新思想的醫學家在實踐中去探索，去尋找新的出 路，所以就有了又一次重大突破，造就了”金元四大家”，豐富了中醫學的理論和實踐，給我們留下了寶貴的遺產。到明、清這兩個朝代，疫病連年發生，據歷史資 料統計，明、清兩代平均每四年就有一次疫病流行。當時大多是用傷寒法治溫病，這種治法正如楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中所說的無異於”抱薪投火”，結果是” 輕者必重，重者必死”。正因為用傷寒法不能治療溫病，就逼迫著具有開拓創新精神的醫學家們在臨床實踐中去尋找新的出路。從吳又可的《溫疫論》問世，經過幾 代人的不懈努力，到葉天士終於完成了重大突破，使溫病學說形成了一個完整的理論體系，並且迅速發展，著述日豐，出現了葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英這四 位溫病學大家，後世簡稱為”葉、薛、吳、王”四大家。從中醫學的發展歷程可以看出，中醫學理論體系的形成與發展，都是來自於大量的臨床實踐，所以它對實踐 才有指導意義。要想成為一名優秀的中醫師，一方面要熟讀經典著作，只有如此，才能打下良好的理論基礎。另一方面必須早臨床，多臨床，只有勤於實踐，才能積 累豐富的實踐經驗，從而提高臨床療效。中醫學的經典著作，歷來被大家所公認的是《黃帝內經》、《難經》或《神農本草經》、《傷寒論》、《金貴要略方論》。 至於溫病學，由於它形成的時代比較晚，所以並不是傳統說法上的經典著作，但是當前大家對它都非常重視，約定俗成地把它劃人了經典的範圍。為什麼呢？就是因 為它填補了中醫學理論體系中在溫病學方面的空白，使中醫學的理論體系更加豐富、完善。而且它涉及到臨床各科，適用範圍非常廣，對臨床實踐有重要指導意義， 所以它雖然不是傳統意義上的經典，大家也公認它的重要作用，自然而然地就把它劃人到經典範圍裡了。
第二章 溫病的概念
這一章包括溫病的概念、特點、範圍、分類、溫病與傷寒的關係、溫病與溫疫的關係、溫病與溫毒的關係等內容。
一 溫病的概念
所謂溫病的概念，通俗的說法就是什麼是溫病。學習溫病學，必須首先了解什麼是溫病。溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特徵的多種急性熱病的總稱。在這段話裡，要注意四個方面的問題。
- 首先強調溫病是外感病，不是內傷雜病。對疾病的分類，從大的方面可以分為外感與內傷兩大類，溫病是外感病，不是內傷雜病，這就排除了內傷雜病這一大類。
- 在外感病中，又分為傷寒與溫病兩大類，傷寒是外感寒邪導致的病變，溫病是外感溫熱邪氣導致的病變，這就又排除了傷寒類的外感病，也就 是說，溫病是傷寒之外的外感病。所以強調”四時”兩個字，是因為溫病與季節的關係非常密切。四時就是四季，由於一年四季的氣候特點不同，所導致的溫病病種 也就不同，不同季節有不同的溫病發生。
- 溫病的主要臨床特徵是發熱，只要是溫病，就必然有急性發熱的過程。就是說，如果自始至終都不發熱，這種病變絕不會是溫病。
- 溫病不是單指哪一種病，而是多種急性熱病的總稱。就是說，溫病是個廣義的概念，它包含了很多病種，是一大類疾病的總稱。
總之，不論是哪一種溫病，其病因必然是外感溫熱邪氣，它必有急性發熱的臨床特點，這就是溫病的概念。符合這些條件的就是溫病，不符合的就不是。
下面有兩個問題要交代。
- 溫、熱、火、暑這幾個名詞怎麼區別？
- 溫病與西醫學中的傳染病是什麼關係？
關於”溫”與”熱”這兩個字，作為溫病的病因，有的書上說是外感溫邪，有的說是外感熱邪，有的則籠統地說是外感溫熱邪氣，這幾種說法都是正確的，它 們之間並無矛盾。溫與熱之間是什麼關係呢？吳又可說:”溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體。”也就是說，溫是首，熱是尾，開頭是溫，越來越熱，以熱結 尾。所以溫與熱”首尾一體”。可見溫與熱一始一終，只是輕、重程度的差別而已，沒有本質的不同。現在有一種說法是”溫為熱之漸，熱為溫之甚”，這與吳又可 的說法是一樣的，也是講溫與熱本質相同，只是程度輕、重的差別而已。”火”，是六淫邪氣之一。《素問·至真要大論》說:”夫百病之生也，皆生於風、寒、 暑、濕、燥、火。”在這六淫邪氣裡，只有火而沒有溫、沒有熱。《黃帝內經》講六氣是根據運氣學說來講的，六氣是指厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕 土、陽明燥金、太陽寒水，六氣太過即是六淫。因為六氣中沒有溫與熱，六淫之中當然也就沒有溫與熱。但是從自然界的現象來看，風是冷熱空氣對流而形成的一種 自然現象，冷熱空氣對流就起風，與自然界有關。寒是溫度低的稱謂；暑是溫度高的稱謂。這二者是溫度高低的標誌，冬季氣溫很低，就稱為寒，夏季氣溫很高，炎 熱之極，就稱為暑。燥與濕，是指空氣中相對濕度的大小。風、寒、暑、濕、燥都是自然界客觀存在的現象。但是”火”在一年四季的什麼時候存在？哪一個季節自 然界有火？當然，有時候會發生”火災”， 但那不是自然界的氣候特點。在中醫學的發展過程中，人們己經逐漸認識到這個問題，於是就把”火”與熱聯繫起來，稱為”火熱邪氣”，實際上是突出了”熱”， 淡化了”火”。在日常生活中，標誌氣溫高低的是寒與暑，人們常說的”寒來暑往”，既是指一年四季的變遷，也是指溫度的變化。只要是溫度低，都可以稱為寒。 夏季有沒有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的氣溫應該是35oC，如果突然降到了205oC，相對來說就是 寒。寒當然是冬季的氣候特點，但是其它季節也可以有。”暑”則不然，《素問·熱論》講得很清楚:”凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病 暑。”可見暑病有嚴格的時間界限，只有從夏至到處暑，這個階段自然界才有暑邪，其它季節氣溫再高也不能稱為暑。那麼，一年四季之中其它季節的氣溫高應該如 何稱呼呢？其它季節的氣溫高，不能稱為暑，更不能稱為火，於是就稱之為熱。熱在一年四季都可以存在，所以由熱邪而導致的溫病範圍很廣，一年四季都可以發 生，而真正發生於冬季的傷寒則相對較少。
除了六氣中的”火”，從中醫學理論來講，具體到人體，”火”還有生理與病理兩方面的概念。從生理概念來說，火就指人身的陽氣。比如，”命門 火”就是指腎陽。&素問·陰陽應像大論》說”少火生氣”，”壯火食氣”，少火，就是指人身之陽氣。”壯火食氣”的”食”字，是消蝕的意思，從病理 概念來說，”壯火”可以消耗人體的正氣，可見這裡所說的”壯火”就是指火邪。這種火邪往往是由內而生，比如五志化火等。從熱與火的關係來說，一般對外感病 而言，稱為外感熱邪，或外感溫邪，不稱火邪。涉及到火邪的提法，往往是指內生之火。從臨床表現來看，火邪往往呈集中、炎上的特點，而熱邪多呈瀰漫性。
在溫病學中，還常常涉及到”毒”字。毒是指由於火、熱邪氣鬱結不散，導致人體局部出現紅腫熱痛、甚至潰爛的表現，於是就把病因與臨床特點結合起來，稱之為火毒、熱毒。
溫病與西醫學中的傳染病是什麼關係呢?有人說溫病就是傳染病。應該說，這種說法不全面。因為溫病的範圍相當廣泛，而傳染病的範圍相對狹窄。 中醫學中的溫病包括的病種很多，其中包括多種感染性疾病，傳染病屬於感染性疾病的範圍，但是感染性疾病不一走都是傳染病。比如溫病學中的風溫病，它是感染 性疾病，但是它不傳染。所以說，中醫學中的溫病包括了很多傳染病，但是並不等於溫病就是傳染病，它包括的病種比傳染病要廣泛得多。
另外還有一些病種，比如”中暑”，它並不是感染性疾病，更不是傳染病，而是物理因素致病，但是它有急性發熱的過程，符合溫病的概念，所以它 屬於溫病的範疇。還應當說明的是，有些傳染病雖然具有傳染性，但它不屬於中醫學的溫病範疇，比如肺結核，它是傳染病，但它不符合溫病的概念，它一年四季都 可以發生，與季節無關，也沒有急性發熱的過程，所以它不是溫病。總而言之，判斷某個病種是否屬於中醫學中溫病的範疇，不能用是不是傳染病來衡量，而應該用 溫病的概念來衡量它，符合溫病概念的就是，不符合的就不是。
二 溫病的特點
在掌握了溫病的概念的基礎上，下一步就應當掌握溫病的特點。就是說，它為什麼既不同於內傷雜病，又不同於傷寒，它本身具有哪些與之不同的特點。
1 有特異的致病因素
溫病的第一個特點是，有特異的致病因素，這種特異的致病因素就是溫熱邪氣。籠統地說，溫病的病因是溫熱邪氣，凡是屬熱的邪氣導致的病變都屬於溫病的範疇。 但是由於一年四季的氣候不同，致病的因素雖然籠統地說都是溫熱邪氣，但是也有所區別。春季自然界溫暖多風，溫熱邪氣就容易與風邪相結合，所以就稱它為風熱 邪氣，它導致的病種稱為風溫病。夏季氣候炎熱，就稱為暑熱邪氣，它導致的病種就是暑溫病。長夏季節，也就是夏末秋初，或稱為夏秋之交，這個季節降雨量多， 氣候既炎熱又潮濕，所以自然界存在著濕熱邪氣，它導致的病種就是濕溫病。秋季如果自然界既偏熱又乾燥，就存在著燥熱邪氣，它導致的病種就是溫燥病。冬季應 該寒冷，如果氣候反常，應寒冷而不寒冷，氣溫相對偏高，這就稱為”應寒反溫”。所以自然界也存在著溫熱邪氣，可以導致溫病的發生·這種溫病就稱為冬溫病。 由上述內容可以看出，雖然由於氣候特點的不同而導致不同季節有不同的病種，而且每個病種都具有各自的特點，但是由於它們的致病因素中都有溫熱邪氣，所以都 屬於溫病的範疇。
吳又可在《溫疫論》中還提出了疫氣、戾氣、異氣、癘氣等病因學名詞，而且指出這種致病因素既不是”非其時而有其氣”，又”非風、非寒、非 暑、非濕”，而是自然界另有的一種邪氣，這種邪氣還具有傳染性。這種邪氣屬於什麼性質呢？究其實，吳又可的說法無非是強調這種邪氣的傳染性，並不標誌邪氣 的性質。從臨床表現來看，疫氣所導致的病變既然符合溫病的特點，從邪氣的性質來看，當然就屬於溫熱邪氣。
溫病特點中的第一個題目講的是有特異的致病因素，強調了溫病的病因是溫熱邪氣。也正因為其致病因素有特異性，所以溫病既不同於傷寒，更不同於內傷雜病。