溫病的範圍與分類
溫病學 第 9 講 筆記
劉景源教授
三 溫病的範圍與分類
所謂溫病的範圍，就是說哪些病變屬於溫病。首先，它是外感病，與內傷雜病無關，肯定劃不到內傷雜病的範圍裡去。在外感病裡，除了傷寒，都屬於溫病的範圍。
溫病的分類方法，比較公認約有三種。
- 按病名分類。
就是說，根據溫病的不同病種，給它命以不同的名稱，按照溫病的名稱進行分類。溫病的命名依據有這麼幾種:
- 依據季節命名，比如春溫、冬溫。春溫發生於春季，冬溫發生於冬季，就依據季節來命名。再一種命名的依據是根據主氣。所謂主氣，就是指這一季節的 氣候特點，比如春季的主氣是風，春季溫暖多風，所以就把發於春季而又有風熱邪氣致病特點的溫病命名為風溫。夏季的主氣是暑，所以發於夏季的溫病就命名為暑 溫。長夏季節多濕，氣候炎熱潮濕，所以就把發於長夏季節而又具有濕熱邪氣特點的溫病命名為濕溫。
- 依據是把季節與主氣相結合來命名，最典型的是秋燥。秋季的主氣是燥，所以就把兩者結合起來命名為秋燥。還有一種命名的依據是根據病變 的臨床特點命名，比如伏暑、溫瘧、溫毒、溫疫。伏暑的臨床特點主要是暑熱或暑濕內蘊，但是它不發生在夏季，而是秋、冬發病。夏季的病發於秋、冬的原因，古 人認為是夏季感受了暑熱或暑濕邪氣，伏藏在體內至秋、冬發病，所以稱為伏暑，這是依據暑邪內伏的特點命名的。溫瘧，據《黃帝內經》記載，它的臨床特點是先 熱後寒，發有定時，於是就依據它既屬溫病又有瘧疾特殊表現的臨床特點而命名為溫瘧。溫毒也是溫病的一種，它的臨床特點主要表現為既有局部的紅腫熱痛，又有 一定的傳染性，所以用一個”毒”字來命名，突出它是溫熱毒邪導致的溫病。溫疫，突出”疫”字，就是依據傳染性強的臨床特點而命名。
按病名分類有什麼作用呢？可以說，每一個名稱都是一個具體的病種，每個病種都有它自身的發生發展規律，掌握了每一個病的名稱，就可以掌握它發生發展的全過程，不僅便於對每種病進行辨證論治，而且可以知道它的發展趨勢而在治療中控制其發展。
- 按發病類型分類。
所謂發病類型，就是指病變初起臨床表現的不同類型。也就是說，是根據病變初起的臨床表現進行分類，這種分類方法的關鍵是看發病初 起有沒有表證。因為表證只見於病變的初起階段，表證如果不解除，也要入裡而轉為裡證，所以主要是判斷它初起有沒有表證。一種類型是初起有一個明顯的表證過 程，然後由表入裡，這種發病類型稱為新感溫病。比如風溫病，它的病因是春季外感風熱邪氣，邪氣首先侵襲體表，所以初起就先見表證。另一種類型是初起沒有明 顯的表證，一發病就以裡熱證為主，這種發病類型稱為伏氣溫病。比如春溫病，它的病因是冬季感受寒邪，當時不發病，寒邪藏於體內，鬱而化熱，到春季陽氣升 發，腠理開泄，鬱熱就從裡向外發，所以初起就以裡熱為主。
把按發病類型分類與按病名分類這兩種分類方法結合起來看，在前面講過的十種溫病裡，發於春季的春溫，發於秋、冬的伏暑，這兩種溫 病屬於伏氣溫病。另外，按照《黃帝內經》的理論，溫瘧是冬季感受寒邪，寒邪藏於骨髓，到夏季發病，所以溫瘧也屬於伏氣溫病。除了這三個病種外，其它都屬於 新感溫病。
- 按病變性質分類。
病變的性質取決於邪氣的性質，因為溫病的致病因素有溫熱邪氣與濕熱邪氣的不同，所以按其性質可以分為溫熱病與濕熱病兩大類。按 這種方法分類的目的在於執簡馭繁地指導臨床實踐。比如治療溫熱病應該用清熱法，在表，清解表熱;在裡，清泄裡熱;入營、入血就清營涼血。總而言之，從始至 終都用清法，如果傷陰重，可以在清熱的同時加入養陰的藥物。治療濕熱病應該以祛濕為重點，要用燥濕藥，不論是辛溫還是苦寒，總而言之，是以燥濕藥為主。可 見，按病變性質分類可以執簡馭繁地指導溫熱病與濕熱病兩類性質不同的溫病的辨證論治。
把按病名分類與按病變性質分類結合起來看，濕溫病肯定屬於濕熱病。暑溫病到底是屬於溫熱病還是屬於濕熱病？應該說暑溫病既有屬 於溫熱病者，又有屬於濕熱病者。這是因為夏季的氣候與別的季節不同，一方面夏季氣溫很高，暑熱邪氣盛，如果感受暑熱邪氣而發生暑溫病，就稱為暑熱病，它屬 於溫熱病的範疇。另一方面，夏季不僅高溫，又往往多雨，這種情況下就容易外感暑濕邪氣而發病，這種由暑濕邪氣導致的暑溫病就稱為暑濕病，它屬於濕熱病的範 疇。伏暑病如果是因夏季感受暑熱邪氣至秋、冬發病，也屬於溫熱病的範疇；如果是因夏季感受暑濕邪氣至秋、冬發病，也屬於濕熱病的範疇。溫疫也有兩種類型， 一類屬於溫熱病，臨床呈一派熱象；一類屬於濕熱病，臨床表現既有熱又有濕。風溫、春溫、溫燥、冬溫這些溫病都屬於溫熱病，溫毒類疾病也基本上都屬於溫熱病 的範疇。
吳鞠通的《溫病條辨》採用的是哪種分類方法呢?它是以三焦為綱，病名為目。所謂以三焦為綱，就是把各種溫病的各種證候按照病變的部位分為上焦溫病、 中焦溫病、下焦溫病。所謂以病名為目，就是在上、中、下三焦之中，又按病名分門。以”中焦篇”為例，在這篇裡，風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫為一門。可以 看出，這五種溫病都屬於溫熱病類。暑溫、伏暑為一門，可以看出，這兩個病種中的暑熱病屬於溫熱病類;暑濕病屬於濕熱病類。濕溫為一間，屬於濕熱病類。秋燥 為一間，屬於溫熱病類。在每一門裡，又分別以條文的形式論述各種證候的辨證論治。吳鞠通的這種分類方法，實際上是把各種溫病，按其病名綜合分類，分為溫熱 病與濕熱病兩大類，分別辨證論治。也可以說，它是辨病與辨證相結合，但最終還是落實到辨證上。
後世編書一般都是依據吳鞠通的這種分類方法，但是走向了兩個不同的方向。一個方向是採用病名分類，突出病種。這種分類方法的特點是以病種為 綱，系統地講述每種溫病發生發展過程中出現的各種證候及其辨證論治。以風溫病為例，首先講述風溫病初起的證候，然後講述發展變化過程中所出現的各種證候以 及如何辨證論治，《溫病學》講義採用的就是病名分類法。
另一個方向就是按病變性質分類，採用溫熱病、濕熱病的分類方法。這種分類方法，不強調病名，而是突出溫熱病、濕熱病發展過程中的各種證候的辨證論治。
這兩種分類方法各有各的優點，但是也各有各的不足。按病名分類的優點是突出了病種，對病的概念清楚，對每一種病的發生發展過程都講述得很清 晰，但不足之處是難免重複。比如白虎湯證，它在風溫病中可以出現，在春溫病中也可以出現，在暑溫病、伏暑病中還可以出現。要講清楚每一個病，從始至終的發 生發展過程，必然撾把它的證候全部列出來，風溫病、春溫病、暑溫病、伏暑病都有這個證候，這個證候必然要在各個病中反覆出現，這就造成了不可避免的重複。 按病變性質分類的優點是，證候之間沒有重複。按這種分類方法，不論是哪個病種，只要是溫熱病，就有相同的證候，其辨證論治也相同，當然就不必要反覆講述。 不足之處是，病的概念不清楚，對每個病種的發生發展過程，不如病名分類法標示的清晰。可以說，按病名分類是突出辨病，是辨病與辨證相結合的分類方法；按病 變性質分類是突出辨證的分類方法。這兩種分類方法各自的優點與缺點都很突出，而且其缺點都是無法避免的，只有對這兩種分類方法都能全面理解，才能真正學好 《溫病學》。
四 溫病與傷寒
溫病與傷寒之間，既有聯繫，又有區別，下面分兩方面講解。第一方面，先分析傷寒與溫病的聯繫。《難經·五十八難》說:”傷寒有五，有中風、有傷寒、 有濕溫、有熱病、有溫病。”在這段話裡”傷寒”這個詞出現了兩次，一是”傷寒有五”，一是”有傷寒”。”傷寒有五”是指廣義傷寒，它是外感病的統稱，泛指 所有外感病，既包括外感寒邪所致的傷寒病，也包括外感熱邪所致的溫病。濕溫、熱病、溫病，都屬於溫病的範疇，五種傷寒裡包括溫病，因此可以說溫病與廣義傷 寒是隸屬關係。也就是說，溫病包括在廣義傷寒裡。”有傷寒”這個傷寒的範圍很具體，是指太陽傷寒，所以它是狹義傷寒。”有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、 有溫病”，這五個病種之間沒有隸屬關係，是平等的，是平列關係。所以說，溫病與廣義傷寒是隸屬關係，與狹義傷寒是平列關係。在歷史上很長一段時期內溫病學 說不能從傷寒學說中獨立出來，就是因為忽略了溫病與狹義傷寒的平列關係，而過分地強調了溫病隸屬於廣義傷寒，認為溫病就包括在傷寒裡，所以溫病學說發展得 非常緩慢。
第二方面，關於溫病與傷寒的區別，應當首先從病因上進行分析。傷寒的病因是寒邪；溫病的病因是溫熱邪氣。邪氣的性質不同，就決定了它們導致 的病變以及一系列發展變化都不同。《傷寒論》中講到，寒邪侵襲人體，首先侵犯足太陽膀恍經，稱為太陽傷寒證，因為足太陽膀恍經主一身之表，所以其病變是表 寒證。而溫熱邪氣侵襲人體，首先侵犯肺系，也就是葉天土所說的”溫邪上受，首先犯肺。”對這句話要全面理解，葉天士所說的”首先犯肺”，是指肺系，而不是 單純指肺臟。中醫學所說的”肺”不單純是一個解剖臟器，而是一個整個的系統，這個系統既包括肺臟，又包括手太陰肺經，還包括肺在體表的組織、器官。肺外合 皮毛，開竅於鼻。肺臟在裡，通過手太陰肺經與體表的組織—皮毛、器官—鼻相聯繫，構成了一個完整的系統，就是”肺系”。葉天士所說的”溫邪上受，首先犯 肺”，是指溫熱邪氣第一步先從皮毛、鼻侵入人體，第二步再通過手太陰肺經進入肺臟。在皮毛、鼻、手太陰肺經這個階段稱為邪在衛分，到肺臟階段就稱為邪在氣 分。總而言之，都是在肺系，所以稱為”肺衛”、”肺氣”，也就是指肺的衛分證、肺的氣分證。衛分證在表層，不涉及肺臟，不是臟病，是組織、器官、經絡功能 失常的病變，是表證。氣分證是肺臟功能失常的病變，是裡證。由肺衛進入肺氣，是由表入裡的發展過程。因為肺主一身之表，所以在五臟之中，只有肺有表證，其 它臟腑都沒有表證。因為溫病是外感溫熱邪氣致病，所以初起是表熱證。
從治療學的角度講，傷寒的足太陽表寒證非辛不散，非溫不化，所以要用辛溫解表的藥物發散表寒。溫病的表熱證非辛不散，非涼不清，所以要用辛 涼解表的藥物清解表熱。治療表寒證與表熱證雖然都要用辛味的藥物發散表邪，但是藥性卻大不相同，表寒證要用溫性藥，表熱證要用涼性藥，二者截然不同，要嚴 格區別，這個區別是經過了多少代人的奮鬥才總結出來的。在溫病學說形成之前，一般是不分表寒證與表熱證，都用辛溫解表法治療表證。直至明、清時期，溫病學 家們才提出用辛溫解表法治療溫病是”抱薪投火”，不僅耗散津氣，而且助長熱邪，其後果是”輕者必重，重者必死”。也正因為傷寒與溫病初起有表寒與表熱的不 同，明、清時期的溫病學家才確立了辛涼清解表熱的治法，從而使溫病的治療徹底脫離了傷寒的框框。
關於傷寒與溫病由表入裡傳變的區別，葉天士說:”蓋傷寒之邪流戀在表，然後化熱入裡”。就是說，感受寒邪之後，由於寒主收引，使毛孔閉塞， 體表處於封閉狀態，所以寒邪就不能馬上進入體內，它要在體表流戀一段時間，要經過一段過程，然後才”化熱入裡”。《傷寒論》中說:”太陽病，或已發熱，或 未發熱，必惡寒”。就是說，太陽傷寒初起可能不發熱，但是必然惡寒怕冷。這就是因為受寒邪的刺激使腠理閉塞，處於封閉狀態，把寒邪屏蔽在體表而不能進入體 內。但是體內的陽氣也不能向外發散，體表得不到陽氣的溫煦，所以惡寒症狀非常突出，這正是寒邪流戀在表的具體表現。但是病變不可能始終處於這種狀態，人體 內的陽氣必然要源源不斷地，大量向體表調動來驅逐邪氣。由於體內的陽氣大量向體表調動，體表的陽氣充足了，鬱勃之陽就奮起勃發，衝破體表的封閉，就與寒邪 相接觸，陽氣就與寒邪交戰，正邪交爭就出現功能亢奮而使體溫升高。這就是太陽傷寒先惡寒，後發熱，惡寒重，發熱輕的機制。這裡應當說明一點，所謂惡寒與發 熱的重與輕，不是以體溫表所標示的溫度為標誌，而是以患者的自我感受為標誌。也就是說，不論體溫多麼高，但患者自覺特別怕冷，而對發熱的感覺並不突出，就 稱為惡寒重。在正邪相爭的過程中，如果人體的陽氣充足，源源不斷地向體表調動，就促進了寒邪的轉化。也就是說，陽氣雖然沒能把寒邪驅逐出去，但使它由寒邪 轉化成為了熱邪，這就如同把冰塊放在爐蓋上持續加熱，這塊冰慢慢就化成水了。再繼續給它加熱，就變成了熱水，熱水就具有了流動性，可以流到爐膛裡去。這就 是葉天士所說的”蓋傷寒之邪流戀在表，然後化熱入裡”。表寒證化熱入裡，就變成了陽明裡熱證，這個過程相對較長，需要在表流戀一段時間，然後才逐漸轉化入 裡。在陽氣與邪氣鬥爭的過程中，陽氣是處於亢奮狀態的，而在亢奮過程中它肯定要被消耗，所以由表寒變成裡熱，是以陽氣的消耗為前提的，付出的代價是相當嚴 重的，就像把冰化成熱水要消耗燃料一樣。
葉天士又講到:”溫邪則熱變最速。”因為溫邪就是熱邪，它的性質是蒸騰開泄，熱邪侵犯到體表，腠理是開泄的，它很快就可以入裡，不需要流戀 在表的過程，所以它傳變很快。在熱邪入裡的過程中，必定要消耗人體的津液。溫病由表入裡後有兩種發展趨勢，一種趨勢是逆傳心包營分。營分證的病機是熱邪損 傷營陰，也就是消耗血中的津液，血中的津液不足了，抵抗力不夠了，所以就直接陷入到心包營分了。再一種趨勢是順傳陽明氣分，就是由上焦的肺順傳於中焦的 胃，出現裡實熱證。
傷寒病寒邪化熱入裡，可以出現陽明裡實熱證；溫病的熱邪入裡，也可以出現陽明裡實熱證。這二者之間有沒有區別呢？有這樣一道試題，可以從回 答這道試題中得到很大啟發。題目是:“同是陽明病，傷寒與溫病有何區別？”這道試題有深度、有廣度、有難度。它考的不是”陽明病”，而是傷寒與溫病的區 別。如果僅從陽明病本身去思考，是無法回答的。因為不論是傷寒還是溫病，其陽明病都是裡實熱證，臨床表現都是身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大，治療都用白 虎湯。可以說，傷寒與溫病的陽明病本身並無區別。這道試題應該怎樣回答呢？要瞻前顧後。所謂瞻前，就是往前看，傷寒的陽明病是怎麼發展來的？它是表寒化熱 入裡而來，在由寒化熱的過程中，大量地消耗了陽氣，它雖然出現了陽明裡實熱證，但卻是以陽氣的消耗為代價，已經潛伏著陽虛的危機了。溫病初起是熱邪入裡， 在熱邪入裡的過程中，主要是損傷津液，當然，陽氣也傷，但是以傷津液為主，所以它已經潛伏著津液不足的危機了。傷寒初起口不渴，溫病初起口渴，傷寒初起小 便清長，溫病初起小便黃少，二者臨床表現有明顯的不同，說明在傳入陽明之前，己經潛伏下陽氣損傷與津液消耗的不同危機。所謂顧後，就是往後看，陽明病之 後，傷寒是向三陰虛寒證發展。因為在陽明病的過程中，它的持續高熱還在繼續耗傷陽氣，雖然也耗傷津液，但陽氣巳耗而再耗，所以最後多導致陽氣衰微而出現三 陰虛寒證，甚至亡陽厥逆。溫病在陽明高熱的過程中雖然既傷津又耗氣，但是津液己傷而再傷，所以最後多導致陰液大傷而出現三陰陰虛證，向亡陰脫液發展。由此 可以看出，傷寒與溫病由於在陽明階段都表現為裡實熱證，所以二者的陽明病是相同的，但是二者的病因不同，所以初起的臨床表現不同，最後的結局也截然不同。 回答這道試題如果只盯著”同是陽明病”，這道題就無法回答，只有著眼於傷寒與溫病病因、病機的區別，才能做出答案。在溫病學說形成之前，人們之所以不能對 傷寒與溫病作出區分，就是因為它們都有裡實熱證這個表現相同的階段，這也是溫病學說長期不能從傷寒的框框裡脫離出來的一個原因。