溫病的辨證
溫病學 第 13 講 筆記
劉景源教授
第四章 溫病的辨證
溫病的辨證綱領，前面提到過，有衛氣營血辨證和三焦辨證兩大系統，在臨床上，究竟怎麼運用，下面先簡單介紹一下。後面再各論，講各個病的時候，就要具體應用了。
一 衛氣營血辨證
衛氣營血辨證是清代的溫病學家葉天士提出來的，作為溫病的辨證綱領， 它有效地指導了臨床實踐。葉天士說：”大凡看法，衛之後方言氣，營之後方 言血。””大凡看法”，是講規律性，也就是說，溫病的辨證規律是衛分證之後才 尾氣分證，營分證之後才是血分證。這句話的重點不在衛與營，而在氣與血。 也就是說，葉天士的衛氣營血辨證，實際上是氣血辨證，把溫病分為氣病與血 病兩大部分。因為這兩大部分範圍太寬了、太籠統了，所以在”氣”前面又衍 生出”衛”，在”血”前面又衍生出”營”，從而把溫病分為四個階段，這樣就便 辨證過程更為精細、準確了。實際上，從總體上來說他強調的是氣血辨證。為 什麼這麼說？他的立論依據是什麼？他為什麼不用別的名詞，不用別的辨證， 而特意選擇了衛氣營血，這個問題很有深度，是有著深厚的理論基礎的。要講 葉天士為什麼用氣病與血病來辨證溫病，首先應該複習一遍衛、氣、營、血的生 理概念。
1 衛氣營血的生理概念
衛、氣、營、血的生理概念主要在氣與血，氣中包括衛，血中包括營。
1.1 氣
要談這個問題，首先要講”氣”。中醫學所講的氣，作為人體來講，應該說首先想到是人體一身之氣，這個氣稱為”真氣”，也稱”正氣”，還有人稱為”原氣”、”元氣。、”真元之氣”。從人體一身之氣的生成來說，它有三個來源：
- 來源於先天的氣，是受之於父母，與生俱來的氣。就是說，在人沒有降生之前，還沒有見天日的胚胎時期己經存在了，所以稱之為”先天之氣”。
- 來源於自然界的氣，也就是呼吸的清氣。嬰兒一降生，首先就要呼吸， 所吸進來的氧氣來自於自然界，所以稱之為”自然之氣”。
- 來源於飲食的氣。小孩要吃奶，長大了以後要吃食物，因為人類維持生存的營養物質來自於飲食物，所以稱之為。水穀之氣”。
人體的一身之氣就由這三種成分所構成，這三種成分從來源上看是三個途徑，但是它們在人體內是混在一起相互化生、密不可分的。氣，是很微細的物質，雖 然用肉眼看不見，但是因為它的三種構成成分都是物質，所以應該承認它是物質。氣在人體內是不斷運動的，永遠不會停息，氣的運動停止了，人的生命也終止了。 人們常說的生命不息，運動不止，就是指氣在運動。當然，液態物質也在運動，但是血、精、津、液的運動都要靠氣的推動，正因為氣在運動，d推動了其它物質的 運動。因為氣在不斷地運動，全身各部位無處不到，所以說它是活力極強的物質，它既是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。就是說，人體的 構成沒有氣是不可能的，它是人體構成成分之一。同時，人體生命活動也需要氣來維持，人由生到死，都是氣所產生的功能在起主導作用。
氣生成之後，分佈到五臟、六腑、經絡而形成五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣。這些氣與人體一身之氣是什麼關係？五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣，實際上就是一身之氣的功能活動在不同部位的具體體現。
“心氣”，也是由先天之氣、自然之氣、水穀之氣所構成，所以它就是一身之氣。一身之氣作用於心臟，就稱為心氣，就產生了心的功能，心臟的功能是主血脈。就 是說，心氣能夠推動血液在經脈中運行。因為血液運行是有軌道的，是在經脈之中運行，所以心不僅主血，而且主脈。至於心主神志，是因為心主血脈，而血是神志 活動的物質基礎，這是由主血脈而派生的功能。
“肺氣”，就是一身之氣作用於肺臟而產生的肺的功能，具體來說就是主氣、司呼吸、通調水道、朝百脈這幾方面。這幾方面的功能是通過宣發、肅降的形式來實現的。
“脾氣”，就是一身之氣作用於脾臟而產生的脾的功能，具體來說就是主運化，是將水穀精微上輸於心、肺而敷布週身，所以說脾的運化功能是以”升清”的形式來實現的。
“肝氣”，就是一身之氣作用於肝臟而產生的肝的功能，具體來說就是主疏泄、主藏血。主疏泄，是指疏通氣機；主藏血，是指貯藏血液與調節血量。
“腎氣”，就是一身之氣作用於腎臟而產生的腎的功能，具體來說就是藏精氣，主骨生髓，主人體的生長、發育、生殖，主水液。
六腑之氣，就是一身之氣作用於六腑而產生的各腑的功能。如”膽氣”主疏泄膽汁；”胃氣”主受納、消磨水穀，主通降；”小腸氣”主受盛化物、泌別清濁；”大腸氣”主傳導糟粕；”膀胱氣”又稱”胖氣”，主貯藏津液、排出尿液；”三焦氣”主通行陽氣與水液。
人體的經絡系統由十二正經、奇經八脈以及它們的大大小小的分支即絡脈所構成。經絡之氣就是運行中的臟腑之氣。陰經屬臟絡腑，陽經屬腑絡臟， 通過經脈輸送氣血，把臟腑互相聯繫起來，使人體構成了有機的整體。所以經絡中的氣就是運行中的臟腑之氣，也就是運行中的一身之氣。奇經八脈雖然與臟腑沒有 絡屬關係，但是它們像水庫一樣，對氣血有調節蓄溢作用。蓄就是貯存，溢就是排放。就是說，十二經的氣血充盛了，奇經八脈有貯存作用，十二經的氣血不足了， 通過奇經八脈的調節，可以向十二經排放。可見，奇經八脈的功能是通過其蓄溢作用，來調節十二正經的氣血。全身的經絡像網絡一樣遍佈全身，輸送一身之氣，所 以說經絡之氣就是運行中的一身之氣。
綜上所述，臟腑經絡之氣實際上就是一身之氣。在不同的生理活動中給其冠以不同的名稱，就出現了五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣的名稱。
除了臟腑經絡之氣外，中醫學中還有宗氣、中氣、元氣、衛氣、營氣等名稱。這些名稱所表述的是綜合概念，是一身之氣的功能在五個大方面的體現。也就是說，把人體一身之氣的功能分為五個大系統，又分別給它們冠以五個各稱。
“宗氣”，積於胸中，在上焦的擅中部位，它的功能是”以貫心脈，而行呼吸焉。”貫心脈，就是指推動血液運行；行呼吸，就是指調節呼吸。按具 體臟器來說，宗氣的功能就是心、肺兩臟功能的綜和。因為心與肺同居上焦，它們兩臟在功能上密切相關，比如血液運行要靠心氣推動，同時也要靠肺氣來輔助，所 以就把它們兩臟的功能綜合起來稱為宗氣。宗氣也是由先天之氣、自然之氣、水穀之氣所構成，所以說宗氣就是一身之氣，它涵蓋了心、肺兩臟的功能，是循環、呼 吸兩大系統功能的綜合。
“中氣”，居於中焦，是指人體的消化、吸收功能，也就是脾、胃的功能。脾與胃一臟、一腑，胃主受納、主消磨，脾主運化，它們在水穀的消化吸 收，及精微物質的輸布過程中，相互配合得非常密切。這種消化吸收、運輸精微的功能單用脾氣或胃氣都難以完全概括，所以綜合起來稱為中氣。中氣就是中焦之 氣，是脾、胃之氣的統稱，也就是消化系統的稱謂。
“元氣”，藏於下焦腎。元氣是不是先天之氣？不能這樣說。因為腎所藏的元氣既有先天的成分，又有後天的成分。腎所藏的元氣是在貯藏先天之氣 的基礎上，又隨時在納入水穀之氣與自然之氣而得到後天之氣的不斷補充，才能產生其生理功能。所以說它也是一身之氣而不單純是先天之氣。由於元氣對人體全身 各個臟腑經絡的生理功能，都有激發與推動作用，而且它對後代的繁殖也起主導作用，所以就把它稱為元氣。元，是原始之意，不過是突出它的重要性而已。實際上 它就是一身之氣的功能，在泌尿生殖系統與新陳代謝系統的綜合體現。
“衛氣”的衛字，是保衛之意·人體的一身之氣，對人體所產生的保衛功能就稱為衛氣。衛氣行於脈外，並脈而行。脈內是營氣，脈外是衛氣，可見 只要有經脈的部位都有衛氣，而人體的經脈及其分支絡脈遍佈全身，所以衛氣就游行於全身的各個部位，內而臟腑、腔隙，外而肌肉、皮毛，無處不到。在體表，它 能溫飽肌肉、皮毛、抵禦外邪；在體內，它能溫煦五臟、六腑腔隙，從而使人體保持恆定的體溫。可以說，衛氣就是一身之氣的功能，在抵禦外邪、調節體溫方面的 綜合體現。
“營氣”，是行於脈中的氣。就是說，它與血液一同在脈中運行。氣與血都在脈中，血液中含載著氣，氣推動著血液的運行，所以血中之氣就稱為營 氣。溫病學中經常提到的”營陰”，是指血中津液。可以說，同用一個”營”字，它的含義不同。營氣是血中之氣，營陰是血中的津液，實際上是血液中的兩種組成 成分。因為它們都行於脈中，都是血液的組成成分，都是人體的營養物質，所以都稱為營。但是就其功能與屬性而言，又有營氣與營陰之分。《黃帝內經》中關於” 營”的解釋，有三種含義。一種含義是指人體的營養物質，作”營養”解，在古代也寫作”榮”。另一種含義是指”營運”，也就是指營行於脈中，它是在脈中不斷 運行的。第三種含義是指”營壘”，引申來說，就是指範圍。《黃帝內經》中說:”壅遏營氣，令無所避，是謂脈。””壅遏”就是把它限定在脈的範圍裡面運動， 不能逃逸，也就是說脈是營氣運行的管道。歸納起來說，營氣實際上就是人體一身之氣，進人血脈，推動著血液不斷地運行。在溫病學理論中，”營”主要是指血中 津液。
在掌握了氣的生成、分佈與功能的基礎上，還應該進一步掌握氣與臟腑的關係。人體一身之氣的生成以及輸布必須依賴於臟腑，可以說，沒有臟腑的 功能活動就不存在氣的生成與輸布。反過來，臟腑的功能活動又是靠氣的激發、推動而產生，是一身之氣的功能在具體臟腑的活動中的體現，也可以說，沒有氣就不 可能有臟腑的功能活動。由此看來，氣與臟腑實際上是相互依存、相互為用的辯證關係。