溫病學 第 18 講 筆記

劉景源教授

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1.3 斑、疹外現的臨床意義

斑與疹的出現說明熱邪已經深入營分、血分，所以標誌著病情重。但是從另一個角度來看，在溫熱病中能夠出現班、疹也未必是壞事。為什麼呢？它說明營分 或血分的熱邪有向外的趨勢，是熱邪在找出路。一般在斑、疹將發未發之際，往往出現高熱，煩躁，口渴，舌絳苔黃，脈數。這是熱邪鬱在體內發泄不出來的表現。 而斑、疹發出之後，熱像往往就減輕，比如說，發斑之前見高熱，頭腦昏悶不清，甚至出現耳聾，斑發出之後就減輕了；發疹之前見高熱，胸悶，咳嗽；疹發出之後 胸悶，咳嗽都減輕了。這就說明通過斑、疹外發，熱邪也隨之外散，有了出路。總之，這都說明熱邪是在向外發泄，所以從這個角度來講，發斑、發疹也是熱邪透出 的一種出路。斑、疹發出之後的預後如何呢？當然有病情減輕的，也有病情並不減輕，甚至越來越重的，那就應該從各方面去進行觀察了。前人總結出的經驗，一是 觀察斑、疹的色澤，一是觀察它的形態是緊束還是鬆浮，一是觀察它的分佈是稀疏還是緻密。另外，還需要結合全身症狀進行綜合分析。

• 觀察斑、疹的色澤
  觀察斑、疹的色澤。色，是指顏色；澤，是指光澤。斑、疹的色澤應以紅活榮潤為順。榮，是指顏色鮮紅而有光澤。潤，是指晶瑩而不乾枯。活，是指活 泛而不緊束。這說明血液運行流暢，熱邪有外達的趨勢，是好現象，屬順證。如果色艷紅如姻脂，說明血熱熾盛。紫赤如雞冠花，說明熱毒深重，是血中津液損傷嚴 重，血液濃縮瘀滯的標誌。色黑，標誌熱毒極盛，血液耗損嚴重，所以病情危重。但是色黑之中又分為幾種不同情況，如果黑而尚有光澤，說明雖然熱毒盛，陰傷 重，但是還有生機。如果黑而隱隱，四旁赤色，說明雖然熱邪鬱於裡，但是氣血尚活，還能流通，這時候用大劑清涼透發的方藥，還有轉成紅色而可以救治的希望。 如果黑而晦暗，像煤煙一樣沒有光澤，就說明血中的津液被大量消耗，血液己經凝聚了，元氣已衰敗而熱毒仍然錮結難解，邪無出路，所以最為難治，預後不好，屬 逆證。總之，無論是斑還是疹，其顏色越深，說明血中津液的消耗越重，病情當然也就越重。雷少逸說：”紅輕、紫重、黑危。”這句話高度地概括了斑、疹的色澤 與病情輕重及預後的關係。
• 觀察斑、疹的形態（緊束、鬆浮）
  斑、疹的形態與病情的輕、重以及預後有很大的關係。余師愚在《疫疹一得》中說：”苟能細心審量，神明於鬆浮、緊束之間，決生死於臨症之頃。”這 就是說，醫生必須要細心觀察斑、疹的形態是鬆浮還是緊束。所謂鬆浮，就是浮布在皮膚表面，用手觸摸有鬆動感，很活泛。所謂緊束，就是指用手觸摸提捏而不 動，像紮了根一樣。一般來說，斑、疹鬆浮活泛，如灑於皮面者，標誌邪毒外泄，熱邪有出路，預後大多良好，屬順證。如果斑、疹緊束有根，從皮裡鑽出，如余師 愚所說的”如履透針，如矢貫的”，則標誌熱毒深伏有根，錮結難出，血液乾涸瘀結，預後不好，屬逆證。斑、疹緊束如同有根，有人稱之為”斑釘”，形容如同釘 子釘在木板上一樣，提之不動拔之不出。余師愚所說的”如履透針，如矢貫的”這句話形容得非常形象。履，是指鞋。做鞋要納鞋底，納鞋底的時候要先拿錐子扎 眼，再用大針往來穿繩子，而拔針是很不容易的。”如矢貫的”也是形容詞。的，是射箭的靶子。矢，是指箭頭。把箭頭射在靶上，也很難拔出。這種情況就說明熱 毒深伏，血液凝聚瘀結，邪無出路而陰液乾涸，所以病情重，預後不好。還有的斑呈“餅塔”狀，這是形容它像烙餅一樣，烙出一張放在盤子裡，再烙出一張就摞在 上面，一層層往上摞，斑如果像烙餅一樣層層摞搭，說明是肌肉部位反復出血而不止，反覆發斑，當然屬於危象。
• 觀察斑、疹的分佈（稀疏、緻密）
  斑、疹分佈的疏密可以反映熱邪的輕重。如果斑、疹的分佈稀疏均勻，說明熱邪輕淺，邪出有路，一般預後良好，屬順證。如果斑、疹的分佈稠密，融合成片，說明熱毒深重，預後不好，屬逆證。所以葉天士說：”宜見而不宜見多。”
• 結合全身症狀綜合分析
  辨斑、疹除了注意斑、疹本身的色澤、形態、疏密之外，還要結合全身症狀綜合分析才能有助於正確地辨證。如果斑、疹透發之後熱勢降低，神清氣爽， 說明通過發斑、發疹熱邪有出路而外達了。外解則裡和，邪氣外解，裡面的臟腑自然就安和。如果斑、疹發出後熱仍不解，甚或反而升高，或者斑、疹甫出即沒，剛 剛發出幾個就不再往外發了，這說明正氣衰敗，沒有力量托邪外出。如果再見神志昏憒憒，四肢厥冷，脈沉伏不出，更說明熱毒內閉，正氣衰敗，預後不好。總的來 說，結合臨床全面觀察，有助於斑、疹的辨證及判斷預後。

關於斑、疹的治療，在各論中要專題講述，但是在這裡也要先作概括地提示。簡單地說，治療原則是斑宜清化，疹宜透發。所謂斑宜清化，就是指清熱涼血化 斑，用葉天土的話說就是”涼血散血”。因為斑是熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血溢出脈外，瘀於皮下而形成的，所以治療首先是清熱涼血，同時還要消散瘀血。散 血的方法是養陰藥與活血藥並用，通過養陰來釋稀血液，使它具有流動性，再加上活血藥的推動，使瘀血消散，以化斑湯和犀角地黃湯為代表方劑。所謂疹宜透發， 就是指宣表清營透疹。因為疹是衛分風熱走竄營分，衛有邪阻，營有熱逼而使血液瘀於膚表血絡之中而形成的，所以治療應該用透熱外達的方法，使衛分與營分的熱 邪向外透達。具體來說就是用辛涼質輕的藥物使邪氣外透，邪有出路，血絡通暢則疹自透發。

關於斑、疹的治療禁忌，前人提出：”斑宜清化，勿宜提透。”提，是指升提。透，是指透發。就是說治斑不能用升提、透發的藥物。因為發斑是血 熱導致的出血，越用升提透發的藥物，出血越多，甚至出現痙厥的重證，所以只能清化，不能提透。”疹宜透發，勿宜補氣”，就是說，治疹應該用透熱的藥物宣暢 氣機，而不應該用補氣之品，以防其壅滯斂邪。

在臨床中，有的時候斑與疹同時存在，這種現象稱為”夾斑帶疹”。一般是先發疹，而後又發斑，疹與斑夾雜出現。疹的形成機制是衛營同病，斑的 形成機制是氣血兩燔。如果衛分的熱邪不解，進而則傳入氣分，營分的熱邪不解，進而傳入血分，於是就形成衛營同病與氣血兩燔並存的局面，從而出現夾斑帶疹的 臨床表現。這種病人既有斑又有疹，二者初起都是小紅點，鑒別的方法是用手去按壓，壓之褪色的是疹，壓之不褪色的是斑。這有什麼臨床意義呢？由疹向斑發展意 味著病情加重，所以要細心觀察。春溫病的病人開始是發疹，而後逐漸發斑，就出現夾斑帶疹。這說明病變初起是因衛營同病導致體表的細小血絡中血液瘀滯而發 疹，進一步發展則由衛營同病而致氣血兩燔，使血溢出脈外瘀於皮下而發斑。這種病人的治療要看具體情況而定，不能一概而論。初起以發疹為主者，應該以透邪為 主，給邪氣找出路，使它透表而解，熱邪有出路了，自然就不再逼入血分，而斑也就不再發。因為己見斑點，可以適當加入涼血化斑的藥物，但量不能大，防止過於 寒涼而遏阻氣機，反而使邪氣沒有出路。如果斑己經融合成片，就應該治以涼血化斑，而不能再用宣透的藥物。

溫病的發斑是由於熱邪動血而形成的，熱屬陽邪，所以稱為”陽斑”。臨床上還有一種”陰斑”，是由於脾氣虛不能統血，也就是氣不攝血，使血不 循經，溢出脈外，瘀於皮下而形成的。這種斑的顏色青紫晦暗，不伴有熱象，卻伴見氣虛的表現，如面色蒼白或萎黃，倦怠乏力，舌質淡，脈弱等。如果進一步發展 而致脾陽虛，甚至腎陽虛，還可以出現形寒肢冷等表現。陰斑與陽斑的病因不同，治法也大不相同。脾不統血，見氣虛表現的，用大劑量的人參或黨參、黃耆補氣攝 血。脾腎陽虛的，在補氣攝血的基礎上加乾薑、肉桂、附子溫振元陽，引火歸原。

2 辨白[疒咅]

白[疒咅]，見於濕熱病，吳鞠通在《溫病條辨》中稱之為“白疹”。白[疒咅]的形態是如粟米的小水疱，內有淡黃色漿液。小水疱破潰後有漿液流出，白 [疒咅]一般見於胸、腹部和頸、項部，背部偶爾可見，四肢與面部極少見。一般可以自行消退，退後不留瘢痕，也不留色素沉著。白[疒咅]一般在濕熱病一週左 右出現，往往與汗並見，出一次汗，發一次白[疒咅]。

溫熱病中發白[疒咅]的機制是濕熱鬱蒸。一般來說，是在濕熱並重的情況下，熱蒸濕動，就使濕熱向全身瀰漫，濕熱瀰漫到體表，有毛孔之處濕邪 就從毛孔蒸出而為汗，沒有毛孔之處濕邪不能蒸出，就把皮膚拱起來而發白[疒咅]。所以白[疒咅]是與汗並見，出一次汗發一次白[疒咅]。這種病人的汗不是 持續地出，而是出一陣就止，止後又出。這是因為，熱與濕並重，熱把濕蒸發到體表，濕從汗出，熱也隨汗而泄，熱就沒有那麼大鼓動力了，於是就熱泄汗止，體溫 也隨之稍有下降。汗止之後，體內的陽氣又與鬱在體內的濕邪鬥爭，熱勢就逐漸地上升，於是就鼓動濕邪而再出汗，同時也再發白[疒咅]。隨著汗與白[疒咅]的 發出，濕熱邪氣外泄，體溫雖然稍有下降，但因濕熱邪氣並未盡解，所以汗止之後體溫又上升。這種病人的特點是出一次汗發一次白[疒咅]，體溫稍降，但繼而復 熱。白[疒咅]與汗都出於體表，可以說是表證，但其病機卻是濕熱鬱蒸於裡而發於表，所以說這種情況屬於有表證而無表邪。

治療白[疒咅]應該用宣氣透[疒咅]法，正如吳鞠通所說：”純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。”因為白[疒咅]的 發出是濕熱鬱蒸，外達肌表之象，所以其治療應當因勢利導，透熱與祛濕共施。吳鞠通所說的”辛涼淡法”，就是指辛涼透表與淡滲利濕的藥物同用，使濕熱下滲， 則氣機通暢，腠理通達則邪從表解。如果單純用辛散解表之藥，因其濕熱在裡，則不可能從表而解；如果單純用苦寒清熱之藥，因其濕熱並重，又恐冰伏濕邪，所 以”純辛走表，純苦清熱，皆在所忌”。

白[疒咅]的出現，一方面說明濕熱並重，鬱蒸難解，但另一方面也說明正氣能夠托邪外出，濕熱有向體表自找出路的趨勢。所以正常出現的白[疒 咅]是晶瑩飽滿，亮晶晶的小水疱，這就說明濕熱雖盛，但正氣不衰，正因為正氣不衰，正氣才能鼓動濕熱邪氣外發。如果白[疒咅]色如枯骨，乾枯空癟而沒有光 澤，就說明陽氣與津液均將枯竭，正氣己經沒有力量鼓動邪氣外出，這屬濕熱病的危象，治療就應該採用補益氣陰的方法。