溫病學 第 27 講 筆記

劉景源教授

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上節課我們講了肺胃熱熾，白虎湯證。這節課接著往下講。如果肺胃熱熾不解，就是白虎證不解，熱邪大量地消耗津液，它就要導致腸燥，這個證候就是熱結 陽明腑，導致陽明腑實，燥屎內結。因為它有燥屎，所以它是有形熱結。和白虎湯證不一樣。白虎湯證熱再盛，但是它無形，是無形熱盛。這是這兩個證候的區別。

【臨床表現】

日晡潮熱，時有譫語，大便秘結，或純利稀水，氣味惡臭，肛門灼熱。腹部脹滿硬痛拒按。舌苔黃燥，甚則灰燥、黑燥。脈沉實有力。

這是由於在陽明氣分高熱大汗的過程中，消耗了津液，因胃熱而導致腸燥，大腸燥結，所以大便裡面的水分都消耗掉了。就形成了燥屎，停留在腸 道，而且停的時間很長。它是熱越盛越燥，越燥熱邪越沒有出路。最後就導致大便數日不下。三、四天，五、六天，甚至於七、八天。有時候用手能摸到。腹中有燥 屎五六枚嘛！因為燥屎阻滯了氣機，導致氣血不通，所以它脹滿疼痛，醫生用手去按診，病人拒按，疼痛拒按。是實證，是氣血不通。因為它熱在陽明，邪氣盛，正 氣不衰，有抵抗能力。所以正邪相爭激烈，可以出現高熱，而且到下午3～5點，申時最高。日晡潮熱。這是陽明腑實的特點。同時，燥屎和熱邪，燥屎是濁氣，和 熱邪裹在一起，灼熱上擾心神，可以出現神昏譫語，循衣摸床，撮空理線。譫語入見鬼狀，說胡話。

還可以見手足濈然汗出，就是說，到這個階段還有沒有汗呢？它是陽明病，有汗。越出汗，越傷津，大便越燥。大便越燥，熱邪越沒有出路。熱勢越高。

還有一種情況，下利純清水，其味惡臭。這個純清水，別以為它是自來水，它就是形容就是水，沒有糞便。純粹是水，沒有糞便。但是呢，它氣味很 臭。跟糞便的味是一樣。這個和前面腸熱下利要區別。那個是稀便，這個是稀水，它裡面沒有糞便。古人把它叫“熱結旁流”。就是形容燥屎，狀如羊屎，糞球一塊 一塊堵塞在腸道，熱結在腸道，但是它有高熱，腸子也出汗，也出水，這水從哪走呢？從旁邊下來了。所以把它叫旁流。這個說法我想不通。為什麼？大家想想，是 水難通過，還是氣難通過？在腸道裡面。它腹滿痛拒按，腹脹得那麼厲害，說明它氣不通，上下的氣不通。 氣堵在這都過不來，水能下來嗎？我覺得下不來。所以熱結旁流，就是形容燥熱結在這，水順著旁邊下來了。我怎麼想也解釋不通。我想，不應該這麼叫，應該是上 結下流，不是旁流。為什麼呢？這種情況應該說，燥屎結聚的部位高，接近於胃，在腸道的上段，這個就是糞團性腸梗阻，腸道梗阻了。這個梗阻的部位高，是高位 的梗阻，因為它部位高，下面腸道有很長一段，所以下面的水能流出來，出水，不是水從糞便旁邊流出來。而是從糞團的下面流出來。為什麼流水呢？這個和出汗的 道理是一樣的。津液向外蒸就出汗。因為它不是在胃，而是在腸。當然胃也有熱。所以它有汗出。但是它是腸道的熱。所以腸道的熱也逼迫腸道的津液下滲，這樣就 下利稀水。而且這個水是非常熱的。所以肛門也有灼熱感。因為它是濁氣，腸道裡的濁氣濁水，所以它氣味臭，跟糞便的氣味是一樣的，並不是清水。所說純清水， 是和稀便比較。它不夾雜糞便，是上面有梗阻，下面腸道有水液下流。

我是這麼理解。但是呢，從實踐上沒有得到過證實。80年或81年，我記不太清了，給研究生講課的時候，有一位同學提出來，他說“劉老師，你 這個說法對，我遇見過，我們醫院收了一個腸梗阻的病人，高位梗阻，確實他有熱結旁流，手術一看，梗阻的部位非常高，你說熱結旁流，怎麼流下來？如果水能流 下來，它就不至於腹脹得那麼厲害。所以我想，他梗阻的部位在靠上。通過手術，他們得到了證實。這個是說法有依據。總而言之，有這麼一種情況，就是說，除了 燥屎內結，高熱以外，也有的病人他下利稀水，肛門灼熱，這古人已經觀察到了，它不是糞便，是水。就叫做熱結旁流。我想它應該是上結下流。提供大家做參考。

再從方劑上來說，古來治熱結旁流，都不用大承氣，都用調胃承氣，為什麼？下面咱們講方劑再分析。

病人的舌苔，黃而乾燥，津液不足，黃厚乾燥是因為它有濁氣，有熱，消耗津液。甚至於黃進一步發展，灰。灰再打折就是黑。黑燥苔。說明裡熱很 盛，邪無出路。由於燥屎阻塞了氣機，氣血不通，脈搏跳不起來。所以脈搏很沉，但是它有力。沉而有力，說明它是個實證。這時候邪氣很盛，正氣不衰。所以治療 要攻下泄熱。

【治法】

攻下熱結，通腑泄熱。

【方藥】

大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯。（《溫病條辨》）

簡單地說，就是攻下熱結方劑。

大承氣湯

大黃六錢(18g) 芒硝三錢(9g) 厚朴三錢(9g) 枳實三錢(9g)
水八杯，先煮棋、樸，後納大黃、芒硝，煮取三杯，先服一杯，約二時許，得利，止後服。不知，再服一杯。再不知，再服。

小承氣湯

大黃五錢(15g) 厚朴二錢(6g) 枳實一錢(3g)
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿糞，止後服。不知，再服。

調胃承氣湯

大黃三錢(9g) 芒硝五錢(15g) 生甘草二錢(6g)

【方解】

承氣湯都來源於《傷寒論》，在《溫病條辨》中也都有運用。但是因為腸腑熱結證在傷寒病中，是由寒邪化熱入裡而 成，在溫病是熱邪直接入裡而成，比傷寒病傷津更重，所以吳鞠通在方劑中把厚朴、枳實的用量都適當減少了，以防其燥烈傷津。承氣，是指津氣相承。在生理狀態 下，人體的氣機通暢，陽氣推動津液運行於全身，環流不息，這就稱為津氣相承。在熱結腸腑的病理狀態下，由於燥屎阻滯氣機，氣血不通，津液被耗，所以陽氣與 津液不能正常環流，兩不相承。用方中的藥物攻下燥屎，使氣機通暢，則津氣自然相承而恢復正常環流，所以方劑稱為承氣湯。因為這三個方劑作用的大小及針對的 部位不同，所以有大、小、調胃三個名稱。

三個方劑都可以用，依據具體情況。在《溫病條辨》裡三個都使用了。什麼情況用大承氣湯？痞、滿、燥、堅、實這五 個特點都具備。痞，是指心下，胃脘部，痞塞不通；滿，是指從腹部脹滿，它是從胃脘到腹部，整個的上腹部、中腹部都脹滿；而且大便燥結得很堅硬；實，是正氣 又不衰。病症最嚴重。就用大承氣，峻下實熱法。為什麼呢？因為大承氣它用的藥非常猛，大黃、芒硝、枳實、厚朴。大黃大苦大寒，攻下腑實，蕩滌熱結，攻下力 量非常強，也就是說，它能夠強烈地促進腸蠕動，燥屎一堵塞，腸子不蠕動了，甚至於逆蠕動，最後下面把上面套上了，出現腸套疊。它可以攻下腑實，促進腸子向 下蠕動。芒硝鹹寒軟堅。芒硝怎麼軟堅？實際上它是鹽類，鹽類進人腸道可以增加腸道的滲透壓，把腸道外面的水吸到腸道裡面來，增加腸道的水分，水多了，不就 把大便泡軟了嗎，通過這種形式來軟堅。大黃推動，芒硝吸水軟堅，大便不就容易下來了嗎？

還有一個條件，它氣滯得很嚴重，腸子再蠕動，也可能下不來，加上枳實、厚朴兩味行氣的藥，而且它們兩個的特點是降氣，使氣下行，增強推動 力，促進腸子蠕動。這個攻下的力量非常強，但是厚朴苦辛溫燥，在傷寒常用，在溫病裡面，一般都比較慎用。因為它燥傷陰。溫病傷陰重，所以一般情況下，不到 萬不得已，不是脹滿的非常厲害，不用大承氣。吳鞠通說：“通體皆厥，…，或幷脈亦厥”，到什麼程度？脈沉伏不出，脈亦厥。脈厥了，摸不著了。實際上不 是摸不著，是因為脈太深了，伏脈。就是說氣機閉塞得太嚴重了。這個時候用大承氣，它通體皆厥，就是除了手腳涼，全身也涼。並不是寒證，是因為氣機閉塞得太 嚴重。陽氣宣發不出來。所以必須猛攻急下，用大承氣湯。

溫病下不厭早，只要有可下之徵就下，不像傷寒，傷寒下之嫌遲，因為溫病是熱邪，它傷津液非常重，所以“早用功下不為大害”，用早了也沒什麼大的損害。但是用枳實、厚朴要慎重。痞、滿、燥、堅、實，這五個特點都具備，用它。

什麼時候用小承氣湯？ 的適應證是以痞、滿、實為主，燥、堅不嚴重。病人感覺脘腹部痞滿，但是燥結的時間不長，大便還不很堅硬，腹部脹滿的症狀也比大承氣湯證輕，所以就去掉了軟 堅的芒硝，只用大黃、枳實、厚朴三味藥，因此可以稱為行氣通下法。小承氣湯中這三味藥，雖然與大承氣湯相同，但是劑量都減少了，這就說明，小承氣湯證的所 有症狀都比大承氣湯證輕，所以方名有大、小之別。

調胃承氣湯的方名，不以大、小而論，而是稱為“調胃”，就說明它的作用重點是在胃而不是大腸，通過清胃熱，瀉腸 燥而保津液。因為證候以胃中燥熱為主，所以方中不用燥烈的厚朴、枳實。方中用大黃、芒硝泄熱軟堅攻下，用甘草甘緩調中。從調胃承氣湯的藥物組成可以看出， 它不用行氣藥，所以適應證是燥、堅、實而無痞滿。調胃承氣湯最適用於熱結旁流證，這是因為燥屎堵塞在大腸的上段，梗阻的部位高，接近於胃。用甘草的甘緩之 性，使大黃、芒硝緩慢吸收，使它們的作用緩慢下行，在胃裡停留的時間延長，逐漸地向下滲透。從而起到軟堅散結，攻下泄熱的作用。如果用厚朴，枳實降氣，藥 物的作用很快就進人腸道，在胃與大腸上段停留的時間短，因而不僅不能攻下高部位的燥屎，反而容易耗傷津液。加入甘草，緩解了大黃、芒硝的急趨下行之性，使 藥物逐漸地向下滲透，把燥屎浸泡變軟，進而推動它排出來，所以稱為緩下實熱法。

吳鞠通對此有非常精闢的分析，他在《溫病條辨·中焦篇》第7條說：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”他在本條 的分注中又說：“熱結旁流，非氣之不通，不用枳、朴，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結。不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人 也。吳又可用大承氣湯者非是。”

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2.5 腸腑熱結

【臨床表現】

日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，或下利清水，氣味惡臭，腹部脹滿腹痛拒按，時有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。

【證候分析】

腸腑熱結證，是指大腸燥熱，津液虧乏而導致的熱邪與燥屎互結在腸道，不能排出的證候，也稱為陽明腑實證，這個證候往往是由肺胃熱熾證發展而 來。肺胃熱熾證熱邪雖盛，但內無結聚，所以稱為無形熱盛，腸腑熱結證因為有燥屎內結，所以稱為有形熱結，二者有很大的區別。日埔潮熱，是熱邪在手陽明大腸 腑的熱型。日晡是午後申時，也就是下午3～5點，這個時辰是陽明經氣主令，陽明經是多氣多血之經，正氣充盛，抗邪有力，所以在持續發熱的基礎上，這個時辰 的體溫更高。熱邪蒸迫津液外滲，所以有大汗出，甚至手、足汗出不止。由於陽明氣分高熱，大汗大量消耗津液而導致腸燥，大便裡的水分被消耗了，就形成了燥 屎。熱越盛則腸越燥，腸越燥則熱邪越沒有出路，形成惡性循環，從而導致大便秘結，數日不下，甚至用手能觸摸到腹中有燥屎五、六枚。由於燥屎阻滯氣機，導致 氣血不通，所以腹部脹滿硬痛，用手按壓腹部，會更加重氣血不通，所以疼痛拒按。燥屎是濁氣，它與熱邪裹結在一起，濁熱上擾心神，就可以出現神昏譫語，循衣 摸床，撮空理線。腸腑熱結的病人，在大便秘結，腹部脹滿硬痛的同時，還可以見下利清水，氣味惡臭。所謂下利清水，就是指從肛門排出的純粹是水而沒有糞便， 但是氣味很臭，古人稱之為“熱結旁流”。熱結，是形容燥屎糞團結聚而堵塞在腸道。旁流，是形容因為高熱而導致腸道出汗，汗水從燥屎的旁邊滲下，由肛門排出 而下利清水。因為水是從燥屎的旁邊滲下，所以氣味惡臭。對古人的這種說法，我有不同看法，我認為，病人有腹滿痛拒按，說明燥屎堵塞得很嚴密，腸道的氣機不 通而氣不能下行，既然氣都不能通，水液就更不可能由燥屎的旁邊下行。所以說，是因為熱結而導致水液旁流，這種說法是難以服人的。我的看法是，不應該稱為熱 結旁流，而應該稱為上結下流。就是說，燥屎糞團結聚的部位高，在腸道的上段，接近於胃，是大腸的高位梗阻，因為糞團梗阻在大腸的上段，下面還有很長一段腸 道，所以下段沒有燥屎堵塞的腸道出汗以後，水液能向下通過肛門流出來。這就是說，水液不是從糞團的旁邊流下來，而是從糞團下面的腸道流出來，所以應該稱為 上結下流。正因為是熱結於上，接近於胃而腸道下段無燥屎堵塞，所以因燥屎內結而出現下利稀水的病人，與燥屎內結而不下利稀水的相比較，腹部脹滿硬痛並不突 出。病人舌紅，是裡熱逼迫血液充斥於舌面所致。苔黃而乾燥，甚至由黃而進一步發展為灰、黑乾焦，標誌裡熱盛而津液大傷。由於燥屎阻塞氣機，氣血不通，脈搏 被擠壓而不能彈起來，所以脈沉，邪氣雖盛而正氣不衰，所以脈沉而有力。

【治法】

攻下熱結，通腑泄熱。

【方藥】

大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯。（《溫病條辨》）

大承氣湯

大黃六錢(18g) 芒硝三錢(9g) 厚朴三錢(9g) 枳實三錢(9g)
水八杯，先煮棋、樸，後納大黃、芒硝，煮取三杯，先服一杯，約二時許，得利，止後服。不知，再服一杯。再不知，再服。

小承氣湯

大黃五錢(15g) 厚朴二錢(6g) 枳實一錢(3g)
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿糞，止後服。不知，再服。

調胃承氣湯

大黃三錢(9g) 芒硝五錢(15g) 生甘草二錢(6g)

【方解】

三個承氣湯都來源於《傷寒論》，在《溫病條辨》中也都有運用。但是因為腸腑熱結證在傷寒病中，是由寒邪化熱入裡而成，在溫病是熱邪直接入裡 而成，比傷寒病傷津更重，所以吳鞠通在方劑中把厚朴、枳實的用量都適當減少了，以防其燥烈傷津。承氣，是指津氣相承。在生理狀態下，人體的氣機通暢，陽氣 推動津液運行於全身，環流不息，這就稱為津氣相承。在熱結腸腑的病理狀態下，由於燥屎阻滯氣機，氣血不通，津液被耗，所以陽氣與津液不能正常環流，兩不相 承。用方中的藥物攻下燥屎，使氣機通暢，則津氣自然相承而恢復正常環流，所以方劑稱為承氣湯。因為這三個方劑作用的大小及針對的部位不同，所以有大、小、 調胃三個名稱。

使用大承氣湯要具備痞、滿、燥、堅、實這五個臨床特點。痞，是指心下胃脘部痞塞不通；滿，是指從胃脘以下全腹部 都脹滿；燥、堅，是指大便燥結、堅硬；實，是指邪氣雖盛，但正氣不衰。因其病情最嚴重，攻下力量要大，所以要用大承氣湯以峻下腸腑熱結。因為它作用峻猛， 無堅不摧，所以稱為峻下實熱法。方中大黃大苦大寒，攻下熱結，蕩滌腑實，力量非常峻猛。也就是說，它能夠強烈地促進腸蠕動，使燥屎排出。芒硝鹹寒，軟堅通 下。它是含鹽類的藥物，進人腸道後可以增加腸道的滲透壓，把腸道外面的水液吸收到腸道裡面來，增加腸道的水分，把大便泡軟，因為它能把堅硬的燥屎變軟，所 以稱它有軟堅作用。大黃促進腸蠕動，芒硝吸水軟堅，這兩味藥相配合。就便大便容易下行而排出。由於燥屎阻滯氣機，氣滯得很嚴重，氣不行則大腸不易蠕動，所 以用厚朴、枳實兩味降氣藥增強推動力，使氣下行，促進腸蠕動。這四味藥共用，在三個承氣湯中攻下的力量最強，所以一般情況下要慎用。還要說明的是，大承氣 湯有“急下存陰”的作用，這是指因為燥屎不下而津液耗傷，燥屎不去則津液不復，所以急下、峻下就可以祛除燥屎而保存津液，不能就此而理解為大承氣湯有滋陰 作用。芒硝雖然可以軟堅，但是並不滋陰。

小承氣湯的適應證是以痞、滿、實為主，燥、堅不嚴重。病人感覺脘腹部痞滿，但是燥結的時間不長，大便還不很堅 硬，腹部脹滿的症狀也比大承氣湯證輕，所以就去掉了軟堅的芒硝，只用大黃、枳實、厚朴三味藥，因此可以稱為行氣通下法。小承氣湯中這三味藥，雖然與大承氣 湯相同，但是劑量都減少了，這就說明，小承氣湯證的所有症狀都比大承氣湯證輕，所以方名有大、小之別。

調胃承氣湯的方名，不以大、小而論，而是稱為“調胃”，就說明它的作用重點是在胃而不是大腸，通過清胃熱，瀉腸 燥而保津液。因為證候以胃中燥熱為主，所以方中不用燥烈的厚朴、枳實。方中用大黃、芒硝泄熱軟堅攻下，用甘草甘緩調中。從調胃承氣湯的藥物組成可以看出， 它不用行氣藥，所以適應證是燥、堅、實而無痞滿。調胃承氣湯最適用於熱結旁流證，這是因為燥屎堵塞在大腸的上段，梗阻的部位高，接近於胃。用甘草的甘緩之 性，使大黃、芒硝緩慢吸收，使它們的作用緩慢下行，在胃裡停留的時間延長，逐漸地向下滲透。從而起到軟堅散結，攻下泄熱的作用。如果用厚朴，枳實降氣，藥 物的作用很快就進人腸道，在胃與大腸上段停留的時間短，因而不僅不能攻下高部位的燥屎，反而容易耗傷津液。加入甘草，緩解了大黃、芒硝的急趨下行之性，使 藥物逐漸地向下滲透，把燥屎浸泡變軟，進而推動它排出來，所以稱為緩下實熱法。

吳鞠通對此有非常精闢的分析，他在《溫病條辨·中焦篇》第7條說：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”他在本條 的分注中又說：“熱結旁流，非氣之不通，不用枳、朴，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結。不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人 也。吳又可用大承氣湯者非是。”