溫病學 第 30 講 筆記 中篇

劉景源教授

---

2.8 痰熱結胸

【臨床表現】

高熱，面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，溲短，舌苔黃滑，脈洪滑。

【證候分析】

這個證候的病變部位在胸脘。一般來說，是病人胸脘部素有痰飲，外感熱邪入裡之後，與痰飲互結於胸脘而形成痰熱結胸之證。因為痰熱邪氣內結， 但正氣不衰，正氣奮起驅邪，正邪相爭激烈，所以出現高熱。熱邪鼓動氣血上行，導致面部充血，所以病人面部紅赤。渴欲涼飲，一方面是因為裡熱盛，欲飲涼水以 解渴降溫，更主要的原因是痰飲停滯胸脘，阻滯氣機，導致氣化的道路阻塞，水液不能正常敷布，津液不能上承，所以口渴而欲飲水，而飲水之後仍不能氣化，所以 飲不解渴。飲水之後不能氣化，水液必然停蓄於胃脘，胸脘部本有痰飲，再加水液停蓄不化，水滿則外溢，所以得水則嘔。由於痰熱聚結在胸脘，阻滯氣機，氣血不 通，所以胸下的胃脘部按之疼痛。氣機阻滯則腑氣不降，所以大便秘結不通。氣化不利則水道不通，所以小便短少不利。舌苔黃主裡熱盛，滑膩是內有痰飲的標誌。 熱邪盛而正氣不衰，所以脈搏洪大有力，脈滑主痰飲內停。

痰熱結胸證要與自虎湯證相鑒別：這兩個證候都是裡實熱證，都有高熱，面赤，渴欲涼飲，舌苔黃，脈洪的臨床表現，二者多有類似之處。但是，白 虎湯證是肺胃的無形熱盛，胸脘部沒有痰熱互結，所以渴喜冷飲，飲入則舒，得水不嘔，舌苔黃燥而不滑膩，也沒有按之胸下痛的感覺。痰熱結胸證也要與承氣湯證 相鑒別：這兩個證候雖然都有大便秘結，但承氣湯證的便秘，伴見腹滿痛拒按，而不是胸下按之作痛，舌苔黃燥或焦燥，而不是黃滑苔，脈沉而有力，而不是洪滑。

【治法】

清熱化痰，降氣開結。

【方藥】

小陷胸加枳實湯（《溫病條辨》）

黃連二錢(6g) 瓜蔞三錢(9g) 枳實二錢(6g) 半夏五錢(15g)
急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

【方解】

痰熱結胸證的形成，是痰飲與熱邪互結在胸脘。痰飲為有形之邪而熱為無形之邪，所以治療的關鍵在於化痰飲，痰去則熱無所依附而易清。方中半夏 辛苦溫，化痰降逆止嘔。瓜蔞甘寒，寬胸理氣化痰。黃連苦寒，清泄熱邪。枳實苦辛寒，降氣開結。四藥配伍，清熱化痰，降氣開結而解除結聚於胸脘的痰熱之邪。 方中半夏的用量最大，是五錢，主要取其化痰降逆止嘔作用。半夏配黃連是典型的辛開苦降法，用半夏的辛味化痰開結；用黃連的苦味降泄，使熱邪下行。枳實苦辛 而寒，降氣開結，既有助於半夏的辛開，又有助於黃連的苦降，更增強了辛開苦降的作用。可以說，吳鞠通在《傷寒論》小陷胸湯的基礎上又加一味枳實，療效比原 方的作用更強。