肺熱發疹
溫病學 第 31 講 筆記
劉景源教授
2.9 肺熱發疹
【臨床表現】
身熱，皮膚發出紅疹，咳嗽，胸悶，舌紅苔薄黃，脈數。
【證候分析】
這個證候是風溫病中的肺熱發疹性病變，它既可以見於衛營同病，也可以見於氣營同病。因為它是由肺東灼熱邪彤晌到倚分，而不是純粹的營分證， 所以列入氣分證中。前面己經講過，發疹的原因是風熱邪氣侵襲手太陰肺的衛分，同時又向裡竄入營分，而導致衛營同病。由於衛分有邪而致體表的氣機不通暢，營 分有熱，逼迫血液行於表以向外散，衛有邪阻，營有熱逼，就使血液瘀滯在皮膚表面的細小血絡之中，使皮膚突起而形成細小的紅色疹點。如果衛分的邪氣進一步發 展，進入氣分，也可以出現氣營同病的發疹。這是因為，氣分有熱邪壅滯，可以導致體表的氣機不通暢，同時氣分熱邪也可以內竄入營。表氣不通，營分的熱邪又向 外逼迫，血液也可以瘀滯在皮膚表面的細小血絡而發疹。身熱，是邪氣侵襲，正邪相爭，功能亢奮所致。如果是衛營同病，則伴見微惡風寒；如果是氣營同病，則但 發熱而不惡寒。所以在臨床上發疹的病人，有的伴見微惡風寒，有的則不惡寒。因為表氣不通，肺氣不宣，所以出現咳嗽、胸悶。因為熱邪盛，所以舌紅苔薄黃，脈 數。這個階段由於熱邪初入營分，還沒有嚴重地損傷營陰，所以舌紅而不絳，脈數而不細。
【治法】
清熱宣肺，涼營透疹。
【方藥】
銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方(《溫病條辨》）
即於前銀翹散內去豆豉，加：
細生地四錢(12g) 大青葉三錢(9g) 丹皮三錢(9g) 元參加至一兩(30g)
【方解】
本證是肺系的衛分或氣分熱邪，竄入營分而導致發疹，所以治療首先要清透熱邪，而宣通肺氣，同時再加涼營的藥物，以清透營分熱邪。肺氣宣，營 熱透，疹自然外發而病解。方中用銀翹散宣肺透邪，不論是邪在衛分，還是在氣分，這首方劑都可以用。它不僅可以清透衛分之邪，還可以清透氣分之邪而宣肺。在 銀翹散中去豆豉，是因為邪已入營，要減少辛溫的作用。實際上，豆豉非常平和，臨床使用時不必去掉。因為邪巳入營而導致發疹，所以要加入清營的藥物，以清透 營分熱邪。方中生地甘寒，元參甘鹹寒，這兩味藥既能涼營，又能養陰，有很好的清營熱，養營陰的作用。丹皮是辛寒藥，因為它是辛味，所以它既涼營，又能使營 分的熱邪外透，同時還能活血，使瘀滯在皮膚表面血絡中的血液消散，而起到透疹的作用。大青葉既能清解氣分熱毒，又兼涼血清營。
這個方劑可以用於發疹性病變的全過程。發疹初期，出現兒個小疹點，但是不多，這意味著疹點要向外發，這時候用這個方劑可以使疹透發，疹點發 出則熱邪有出路，可以隨疹而解。疹點已經發出來了，還是用這個方劑宣透。透，就能使疹點出齊、消退。簡要地說，疹點將發未發者，透之使發；已發者，透之使 暢；已出齊者，透之使退。可以說，治發疹的病變自始至終要掌握一個“透”字，因為邪氣是從表向裡而來，治療就應該使它從裡向表而去。邪有出路，病證自解。 臨床上所見的疹點發出之後熱退神清，咳嗽，胸悶症狀消失，就是邪隨疹出的表現。
3 熱入心包
熱入心包，又稱痰熱蒙蔽心包，是指熱邪由衛分或氣分進而深入營分的病變。由於熱邪的來路不同，熱入心包又分為兩種類型：一種是熱陷心包，一種是熱入 心包。熱陷心包是指手太陰肺的衛分或氣分的熱邪，不經過陽明氣分，不順傳於中焦胃，而從肺系直接傳入心包。而不論是從肺系傳入心包，還是從中焦陽明胃、腸 傳入心包，都可以稱為熱入心包。這就是說，熱入心包這個名同包括的範圍廣，它也包括了熱陷心包。
3.1 熱陷心包
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，或四肢抽搐，舌蹇，色鮮絳苔黃燥，脈細滑數。
【證候分析】
葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”這裡所說的“逆傳心包”，就是指熱陷心包證。心包是心的包膜，心主的宮城，它代心用事，也代 心受邪，心包的病變實際上就是心的病變。熱陷心包肯定要損傷心陰，消耗心氣，所以它屬於營分證。逆傳心包的“逆”字，有兩方面的含義。第一個方而是指熱邪 不是由上焦肺系順傳於中焦氣分，而是直接就陷入上焦營分，所以稱這種傳變形式為逆傳；第二個方面的含義，是指這種傳變形式對人體有實質性的損害，損傷了血 中津液，是心陰心氣不足而邪氣內陷的危重證，所以病情凶險，預後不良，屬於逆證。熱陷心包的“陷”字，是指熱邪沒有傳入中焦氣分，而是直接就侵犯心主，危 及君主之官，就如同強敵來犯，長驅直入，直接就攻陷了皇宮，因宮城陷落而危及君主，“主不明則十二官危”，意味著病情凶險，預後不良。
還應該搞清楚一個問題，葉天土所說的“溫邪上受，首先犯肺”，究竟是指肺的衛分證還是肺的氣分證？葉天士所說的肺，是指肺系，它既包括衛 分，也包括氣分。也就是說，不論由肺的衛分還是肺的氣分傳入心包，因為都沒有經過順傳中焦陽明氣分的過程，所以都稱為“逆傳心包”，不能狹隘地理解為只有 從肺的衛分傳入心包才是逆傳。
逆傳心包證的證候特點是既有熱，又有痰。熱，是由外感的熱邪逆傳而來。痰是怎麼生成的呢？有兩個方面的可能性：一種情況是熱邪灼液生痰。津 液是人體的營養物質，由水穀精微所化生。津液中既有水分，又有其它營養物質，熱邪消耗了津液，使津液中的水分減少，其它物質就濃縮了，因凝聚而不流動了， 不流動就不能營養人體，就變成了病理產物，這就是痰。痰生成之後，與熱邪裹在一塊，熱越重痰越黏，痰越黏熱越沒有出路，從而形成惡性循環，蒙蔽了心包。再 一種情況是病人平素就是痰盛體質，熱邪入裡以後，與痰結合，熱邪煎熬痰液，熱越熬則痰越黏，痰越黏則熱越滯，從而蒙蔽心包，這就是葉天土所說的“或平素心 虛有痰，外熱一陷，裡絡就閉。”
身熱灼手，說明病人體溫很高，在39oC以上，但乾熱而無汗。身熱，是熱邪深入到營分，正邪相爭所致。熱入營分必然 損傷營陰，而導致營陰不足，無源作汗，所以熱雖高而無汗。四肢厥逆，是因為較黏的熱痰阻滯了氣機，導致陰陽氣不相順接，而陽氣不達於四肢。因為四肢是人體 的最遠端，陽氣最不容易達到，所以寒冷先從四肢末梢開始，並呈逆血流方向加重，也就是向心性加重的趨勢。這種肢厥屬熱厥，熱勢越高，厥冷越重，也就是通常 所說的“熱深厥甚”。熱痰阻滯氣機，肺氣不宣而上逆，所以出現痰濁上壅，呼吸氣粗，喉間痰鳴。熱擾心神，神志昏迷，就出現譫語。但是心包外面被熱痰包裹蒙 蔽，心神不能外越而內閉，所以病人只譫語而不躁動。可以說，神昏而不狂躁是因於痰蒙，而譫語則是因於熱擾，簡單地說，就是痰蒙熱擾。如果痰熱蒙蔽更為嚴 重，甚至會出現連譫語都沒有而陷入深度昏迷，呈昏睡狀態，對外界刺激沒有任何反應，這就稱為昏憒不語。這就如同把魚放在熱水盆裡，再把盆蓋上，魚受熱就在 盆裡躁動，想跳出來，但是盆被蓋住了，跳不出來，所以在外面只能聽見魚動的聲音，而看不見它跳動。如果再給水加熱，魚被煮得不能動了，就連聲音也聽不見 了，這就是進入了昏憒狀態。
病人還有可能出現四肢抽搐而動風，這是因為心包營分的熱邪，影響到肝，而引動了肝風。熱入營分也就是深入到血脈，肝藏血，血熱則肝熱，肝所 供給筋脈的血液也是熱的，熱灼則筋攣而出現動風。這種類型的動風，是心包熱盛而引動肝風，是出於厥陰而影響到足厥陰，所以稱為兩厥陰的病變。病人既有昏 厥，又有肢厥，這就是厥證。同時還有四肢抽搐的發痙，所以合稱痙厥。
舌蹇，是指舌體轉動不靈活，譫語含混不清，這是由於痰熱阻滯經絡所致。手少陰心經的別絡系舌本，由於心經有痰熱阻塞，就導致經脈拘攣，把舌 體拉向後縮，使舌體因短縮而轉動不靈，譫語含混不清。舌質鮮絳，是指舌紅絳而有光澤，就是葉天士所說的“純絳鮮澤者，包絡受病也”，這是熱邪損傷營陰，導 致血液濃縮，凝聚成瘀的徵兆。舌苔黃燥，是因為氣分有熱痰。脈細主營陰損傷，是脈管因血中津液不足而收縮的結果。脈滑，是因為有痰。脈數，是因為有熱。綜 合起來看，脈細滑數，是營陰傷而痰熱盛的反映。因為熱陷心包證是既有氣分痰熱，又有營熱陰傷的病變，所以應該說它屬氣營兩燔證。
熱陷心包證在風溫病中屬於危重證候，是由肺系熱邪逆傳而致。肺系的熱邪不順傳中焦氣分而逆傳心包的原因，可從三個方面進行分析。
- 平素心氣或心陰不足，而又有宿痰內伏，就是葉天士所說的“或平素心虛有痰，外熱一陷，裡絡就閉”。葉氏所說的“裡絡”，是指心包絡。因為病人素體正氣虛，心氣、心陰不足，邪氣就乘虛而入，直陷心包。
- 邪氣太盛，超越了人體的抗禦能力，在病變初起階段就損傷了營陰，進而就長驅直人，內陷心包。
- 誤治，這種情況在臨床中最為多見。吳鞠通說：“太陰溫病不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑、疹；汗出過多者，必神昏譫語。”這裡所說 的“必神昏譫語”，就是指熱陷心包證。風熱邪氣侵襲肺衛，應該用辛涼輕解法，而不能辛溫發汗。汗為心之液，如果誤用了辛溫解表藥而導致大量汗出，則既傷心 陰又耗心氣，正氣一虛，邪氣就必然乘虛而入，這就是吳鞠通所說的“開門揖盜”，也就是引邪深入。除了誤用辛溫解表藥外，如果邪在衛分而過早使用清氣藥，或 者無形熱盛而誤用苦寒攻下藥，也都可以導致陽氣損傷，正虛不能敵邪而致引邪深入，內陷心包。所以葉天士強調“到氣才可清氣”，就是告誡後學者，邪氣沒到氣 分，不能過早使用清氣藥。
【治法】
清營養陰，豁痰開竅。
【方藥】
清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。
清宮湯(《溫病條辨》)
元參心三錢(9g) 蓮子心五分(1.5g) 竹葉捲心二錢(6g) 連翹心二餞(6g) 犀角尖(磨沖)二錢(6g) 連心麥冬三錢(9g)
安宮牛黃丸(引《溫病條辨》)
牛黃一兩(30g) 鬱金一兩(30g) 犀角一兩(30g) 黃連一兩(30g) 硃砂一兩 (30g)梅片二錢五分(7.5g) 麝香二錢五分(7.5g) 真珠五錢(15g) 山梔一兩(30g) 雄黃一兩(30g) 黃芩一兩(30g)
上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護……每服一丸……大 人病重體實者，日再服，甚至日三服。小兒服半丸，不知，再服半丸。
紫雪丹(引《溫病條辨》)
滑石一斤(500g)石膏一斤(500g)寒水石一斤(500g)磁石水煮二斤(1O00g)
搗，煎，去渣，入後藥：
羚羊角五兩(150g)木香五兩(150g) 犀角五兩(150g) 沉香五兩(卜0曰 丁香一兩(30g) 升麻一斤(500g)元參一斤(500g) 炙甘草半斤(250g)
上八味，並搗挫，入前藥汁中煎，去渣，入後藥：
朴硝、硝石各二斤(各10OOg)，提淨，入前藥汁中，微火煎，不住手將柳木攪，候 汁欲凝，再加入後二味：
辰砂(研細)三兩(90g) 麝香(研細)一兩二錢(36g)，入煎藥拌勻，合成，退火氣， 冷水調服一、二錢(3g、6g）
局方至寶丹(引《溫病條辨》)
犀角(鎊)一兩(30g) 硃砂（飛)一兩(30g) 琥珀(研)一兩(30g) 玳瑁(鎊)一兩 (30g) 牛黃五錢(15g) 麝香五錢(15g)
以安息香重湯燉化，和諸藥為丸一百丸，蠟護。
【方解】
因為熱陷心包證是既有氣分痰熱，又有營熱陰傷的氣營兩燔證，所以治療就要氣營兩清。清宮湯的作用是清營養陰，安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹的 作用是豁痰開竅。清宮湯的藥物中，犀角用尖部，是因為尖部清心涼營作用最強。其它藥物都用心，是依照比象取類法，認為心能入心經。在臨床使用時，除蓮子心 外，其它藥物可以不用心。方中犀角鹹寒，清心熱，涼營血，因為犀牛是一級保護動物，所以現在禁用犀角，可以用水牛角代替。水牛角的功用與犀角近似，但是用 量要大，可以加5～10倍。蓮子心苦寒，清心熱，但是它的清心作用與犀角不同，犀角是入血分涼血以清心，蓮子心不入血分，它的作用是清心經的氣分熱。竹葉 與連翹都是寒涼清熱藥，都能配合蓮子心清心熱，它們又是輕揚宣透的藥物，有透熱轉氣作用，可以給熱邪找出路，使進入心營的熱邪透出氣分而外解。麥冬甘寒， 元參甘鹹寒，既能清心營之熱，又能滋養營陰。這個方劑綜合起來有清心涼營、滋養營陰、透熱轉氣三個方面的作用，但是它沒有豁痰的功效，所以必須配合清心豁 痰的藥物才能開竅醒神。
安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹這三種成藥是治療溫病竅閉動風證候，開竅熄風作用最好的藥物，因為非常寶貴，所以合稱治療溫病的“三 寶”。因為它們都是寒涼開竅的藥物，所以稱它們的作用是“涼開”。因為這三個方劑中有共同的藥物，所以它們的共同作用是清熱解毒，開竅熄風。但是由於三方 中又有不同藥物，所以臨床作用又各有側重，安宮牛黃丸以牛黃、犀角、麝香為主要成分，其它成分也以寒涼藥物為主，所以它清心豁痰開竅的力量最強，治療痰熱 蒙蔽心包而致的竅閉神昏證，以它為首選之藥。紫雪丹，是以石膏、寒水石、磁石、羚羊角、犀角為主，藥性大寒，主要作用是涼肝熄風止痙，它豁痰開竅作用不如 安宮牛黃丸與至寶丹。至寶丹中也有犀角、牛黃、麝香，但是它裡面有大量安息香，安息香芳香但不寒涼，所以它是以芳香取勝，通過芳香走竄而開竅醒神，可以說 它是芳香涼開的藥物，豁痰作用不如安宮牛黃丸強。
治療熱陷心包證，應該首選安宮牛黃丸，其次是至寶丹，再其次才是紫雪丹。“三寶”都是中成藥，由於方中都用了珍貴的細料藥，如犀角、牛黃、 麝香、羚羊角等，所以價格較貴，而且有的藥物藥源短缺，所以這三種成藥可以代替使用。如果“三寶”都短缺難購，可以在清宮湯中加竹瀝、膽南星、菖蒲、鬱金 代替。竹瀝與膽南星都是清熱豁痰藥，竹瀝是水劑，可以用30g，兌到湯藥裡服用，膽南星可以用l0g至l5g入煎。菖蒲雖然是辛溫藥，但是它有芳香化痰開 竅的作用。鬱金辛寒，能行氣而暢氣機，氣機通暢了，痰就容易化。菖蒲與鬱金往往共同配伍使用，稱為“對藥”，它們的用量都以10g為宜，不必過大。這四味 藥相配伍，可以代替安宮牛黃丸豁痰開竅。總而言之，用豁痰開竅藥清除氣分的熱痰，就能使氣機暢達，而營分熱邪有外透之機，實際上就起到了透熱轉氣的作用。 近年來開發的新藥“清開靈”就是以安宮牛黃丸為基本方，製成口服液和注射液，可以口服，也可以靜脈點滴，作用與安宮牛黃丸相同。
3.2 內閉外脫
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，進而身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力，甚或面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。
【證候分析】
內閉外脫證是熱陷心包證的迸一步發展，是由氣營兩燔向功能衰竭轉化的過程中，所形成的危重證。身熱，痰壅氣粗，四肢厥逆，神昏譫語或昏憒不 語，是痰熱內盛所致。痰熱內盛，正邪相爭，就見身熱。痰塞氣粗是熱痰阻滯，肺氣上逆所致。痰熱阻滯氣機，陽氣不達於四末，就見四肢厥逆，這種厥證屬於熱 厥。神昏譫語或昏憒不語是熱痰蒙蔽心包所致。由於熱痰蒙蔽，心竅閉阻，所以稱之為“內閉”。如果病情繼續發展，因高熱耗氣傷津而導致津氣欲脫，就會出現身 熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力。“如果在虛脫的基礎上進而亡陽，就出現面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。亡陽證的四肢厥 逆，是陽氣大衰而不達於四末所致，屬於寒厥，與熱厥的病機截然不同。病人已經出現津氣外脫，甚至亡陽，但神昏仍然沒有解除，內閉仍然存在，所以稱為內閉外 脫證，病情更為危重。
【治法】
豁痰開竅，固脫救逆。
【方藥】
安宮牛黃丸合生脈散、參附湯(方均見本章)。
【方解】
安宮牛黃丸豁痰開竅醒神，以開心包之閉。生脈散補氣生津，斂陰固脫。參附湯回陽救逆。安宮牛黃丸與生脈散或參附湯合用，一方面開心包之閉， 一方面救津氣之脫，或回陽救逆，從理論上說是挽危救亡的急救之法，但是從臨床實踐來看，效果未必理想。這是因為，內閉要涼開，外脫要補、斂，內閉與外脫都 屬重證，而涼開與補斂又互相矛盾。開，就恐促其脫，補斂，又恐助其閉，所以病危難治。
3.3 熱如心包，腸腑熱結
【臨床表現】
身熱，神昏，痰壅氣粗，四肢厥逆，便秘，腹滿痛拒按，渴欲冷飲，飲不解渴，舌蹇，質絳苔黃燥，脈沉數有力。
【證候分析】
身熱，神昏，痰壅氣粗，四肢厥逆，舌賽，質繹是熱入心包的表現。便秘，腹滿痛拒按，脈沉有力是腸腑熱結的表現。舌苔黃燥，脈數是二者共有的 見症。由臨床表現可以看出，這個證候是上有痰熱蒙蔽心包，下有腸腑熱結。至於二者之間的關係，既可以因痰熱內壅消耗津液而坤致腸燥腑實，也可以因燥熱灼 液，形成熱痰而蒙蔽心包。總而言之，上有熱痰閉竅，下有燥屎阻滯，三焦氣機不通而形成惡性循環。出現渴欲冷飲，飲不解渴是因為大腸的燥熱消耗了腎陰，而導 致真因耗損，全身陰液大虧。飲冷水雖可降溫，並補充胃中津液，但腎陰不復則渴不能解。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第17條中說：“陽明溫病，下之不通， 其證有五……邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。”在本條的分注中又說：“此條是己下而不通，舌短神昏，閉己甚矣，飲不解渴，消 亦甚矣，較前條僅僅譫語，則更急而又急，立刻有閉脫之虞，陽明大實不通，有消亡腎液之虞，其勢不可少緩須臾，則以牛黃丸開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救 足少陰之消，此兩少陰合治法也。”在這個證候中，痰熱蒙蔽心包實際上是閉阻心竅，病在手少陰心，腸腑熱結，消耗腎液，直接損傷足少陰腎，所以吳鞠通認為病 在“兩少陰”。
【治法】
豁痰開竅，攻下熱結。
【方藥】
牛黃承氣湯(《溫病條辨》）
即用前安宮牛黃丸二丸，化開，調生大黃末三錢(9g)，先服一半，不知再服。
【方解】
安宮牛黃丸有豁痰開竅之功，就是吳鞠通所說的“以牛黃丸開手少陰之閉”。生大黃末攻下腑實燥結，瀉熱存陰，使津氣相承，就是吳鞠通所說的“以承氣急瀉陽明，救足少陰之消”。因為方劑是安宮牛黃丸與具有承氣作用的生大黃末共用，所以稱為牛黃承氣湯。
4 餘熱未盡，肺胃陰傷
【臨床表現】
身熱不甚或不發熱，乾咳，痰少而黏，口舌乾燥，渴欲飲水，舌紅少苔，脈細。
【證候分析】
這個證候見於風溫病的後期，可以說是後遺症。風溫病經過治療後熱邪漸退，但退而未淨者，仍然可以見發熱，因為邪已不盛，所以身熱不甚，僅見 低熱。如果熱邪已退淨，也可以不發熱。但因在高熱過程中，肺胃的津液被耗，到後期津液未復，就會出現一派津虧內燥之象。乾咳，是肺燥氣逆所致。津液因耗損 而黏聚，所以痰少而黏，難以咯出。肺胃津虧，所以口舌乾燥而渴欲飲水。舌紅少苔，脈細也都是津液不足的表現。總之，這個證候邪氣不 重，以肺胃陰傷未復為主。
【治法】
甘寒清養，滋潤肺胃。
【方藥】
沙參麥冬湯(《溫病條辨》）
沙參三錢(9g) 玉竹二錢(6g) 生甘草一錢(3g) 冬桑葉一錢五分(4.5g) 麥冬三錢(9g) 生扁豆一錢五分(4.5g) 花粉一錢五分(4.5g)
水五杯，煮取二杯，日再服。久熱、久咳者，加地骨皮三錢(9g)
【方解】
方中沙參、玉竹、麥冬、花粉四味藥都是甘寒清養之品，既能生津液以滋養肺胃，又能清餘熱。生甘草、生扁豆和胃益氣。冬桑葉輕涼，宣肺氣而透餘邪。本方藥物輕靈，養陰而不留邪，祛邪而不傷正，是風溫病恢復期，善後調理的常用方劑。
在風溫病這一章裡，不僅要求大家掌握每一類證候的臨床表現以及治法、方藥，更主要的是要掌握這個病種，由表入裡的發展變化規律，只有這 樣，才能對風溫病的全過程，形成全面而清晰的印象。下面將風溫病的傳變規律，以及每類證候的證治，以簡表的形式進行歸納，以便於大家更好地掌握。後面的各 章都將以這種形式進行歸納，就不再加以說明了。
風溫病傳變規律及證治簡表