暑溫
暑溫是季節性明顯的暑病代表病種，其含義、臨床證候特點、病因病機、診斷耍點，以及辨證論治中的暑入陽陰、暑傷津氣、津氣欲脫、暑入心營、暑熱動風、暑入血分、暑傷心腎等，是本章學習的重點內容。
暑溫的涵義
暑溫是夏季感受暑熱病邪引起，初起以陽明胃熱證候為主的急性外感熱病。暑溫發病急驟，初起即見壯熱、汗多、煩渴、面赤、脈洪大等陽明氣分熱盛證候。
暑溫的特點
- 初期病變以陽明熱盛為主，易耗損津氣。
- 易出現閉竅動風、動血和津氣欲脫等重證。
- 有明顯的季節性，一般發生在夏至至立秋節氣。
- 暑熱病邪易兼濕邪為患，則出現暑濕證候，暑濕病邪兼有暑邪炎熱酷烈、 傳交迅速和濕邪重濁、易犯中焦、彌漫三焦、病勢纏綿的雙重特點。
暑溫在清代以前一直隸屬於暑病的範疇。早在《內經》中就有暑病的病名、發病時令。症狀等描述，並認為暑病乃冬季寒邪伏藏體內，至夏而發的伏氣溫病。
财 《素問．熱論》曰：”凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。”
财 吳鞠通《溫病條辨》認為熱與濕搏而為暑，且將暑病之偏熱者另立名為”暑溫”。
根據暑溫的發病季節和臨床表現，西醫學中發生於夏季的流行性乙型腦炎，應屬本病範疇，其他發生於夏季的傳染病如登革熱和登革出血熱、鉤端螺旋體病、流行性感冒等均可參考本病辨證論治。
一、病因病機 外因與內因
暑溫的發生是由於人體正氣不足，感受暑熱病邪而致病。
內因：夏令天氣炎熱，人若汗洩過多，津氣耗傷，或因勞倦過度，正氣虧乏，機體抗禦外邪能力低下，暑熱病邪(外因)乘虛侵入人體而發病。
暑熱病邪酷烈，傳變迅速，故病邪侵犯人體多徑入氣分，初起即見壯熱、汗多、口渴、脈洪大、等陽明氣分熱盛證候。葉天士：”夏暑發自陽明”，指出本病發病的病理特點。
财 由於暑邪屬於火熱之氣，極易傷人正氣，尤多耗傷津氣，所以在病變過程中常出現耗氣傷津，甚則津氣欲脫等危重徵象。
财 若氣分暑熱不能及時清解，最易化火，深入心營，而迅速出現痰熱閉竅，風火相煽，引動肝風等危重病證。
财 若病邪猖撅，而適逢人體正氣不足，則起病即可見到暑熱病邪直中心包，侵及肝經而導致的神昏、痙厥，此即所謂暑厥、暑風的表現。
财 暑溫後期，暑熱漸退而津氣未復。多表現為正虛邪戀證候，如偏於氣陰虧損者，可見低熱久留、心悸、煩躁，甚或因虛風內動而見手指蠕動
财 病程中曾出現閉竅、動風，而神昏、痙厥時間較長的病例，病後每因痰熱留伏包絡，使機竅不靈而見癡呆、失語、耳聾等症。
财 若痰瘀阻滯經絡，筋脈失利，則可見手足拘攣、肢體強直或癱瘓等後遺症。
二、診斷
1. 有明顯的季節性，多發病於暑氣當令之時，一般在夏至以後到立秋之前。
2. 起病急，初起較少見衛分過程。多見壯熱、煩渴、汗多等陽明氣分熱盛證候。
3. 病情變化較快，部分嚴重病例，可見化火、生痰、生風等病機變化，易見津氣欲脫、直入心包、動風頻作等危重證候。
三、鑑別診斷
暑溫應與暑濕、濕溫、中暑、疫毒痢等相鑑別。
| 暑濕 | 暑濕雖多發生在夏季，但其初起以寒熱、身痛等邪郁衛表的證候為主要表現，氣分病變部位較廣泛，可郁在少陽，或困阻中焦，或彌漫三焦，均有不同程度的脘痞、嘔惡、苔膩等濕邪內蘊症狀，雖有暑傷津氣證候，但不及暑溫明顯。 |
| 濕溫 | 濕溫多發生於夏秋季節，由感受濕熱病邪所致，起病較為緩慢，初起以惡寒、身熱不揚、頭重痛、身重肢倦、脘痞苔膩等邪遏衛氣的濕重熱輕證候 為主要表現；病變過程有濕熱化燥傷陰與濕盛困阻陽氣的不同轉歸；濕溫以病勢纏綿。脾胃為病變重心，邪多留戀氣分，發熱難退，病程較長為特徵。 |
| 中暑 | 中暑亦是夏季常見暑病，由卒中暑熱或感受暑濕穢濁之氣所致，以陡然昏倒，不醒人事或突然煩躁神昏為主要表規。本病和暑溫之暑入心營證候頗 為相似。兩者的區別在於中暑乃突發神昏肢厥，經妥善處理，神志較易蘇醒；暑溫之暑入心營，多為暑熱病邪由氣分深入所致，神昏不如中暑陡然，其恢復亦較困 難。 |
| 疫毒痢 | 疫毒痢與暑溫發病季節相同，其起病突然，熱盛動風，內陷心包甚則內閉外脫等，與暑溫往往不易鑑別。疫毒痢除厥脫證候出現比暑溫更早之外，主要靠實驗室檢查，如腦脊液檢查，鹽水灌腸或肛門試取大便檢查，方能作出鑑別。 |
四、辨證論治
本病初起多見高熱、汗多、口渴、脈洪大等陽明氣分熱盛證候，而邪在衛分階段較短暫， 表證容易忽視。臨床上所見衛分表證者，多為暑熱病邪兼挾其他病邪為患。此外，若見汗大出、背惡寒、身熱而渴，多為汗出太多，陽氣隨汗而洩所致，並非邪在衛 分，辨證時宜注意。暑熱病邪深入營分、血分，臨床多見氣營(血)兩燔或營血同病，要注意閉竅、動風、動血等危重證候的鑑別。
根據本病發展過程中的病機變化及證候表現，其治療大法是：
- 初起暑入陽明氣分，治宜辛寒清氣，滌暑洩熱 财
- 暑熱損傷津氣，則宜清暑洩熱，益氣生津 财
- 暑熱已解而津氣損傷太過，甚至造成津氣欲脫者，則應及時益氣生津，斂汗固脫
- 葉天士引張鳳逵所說：”暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸洩酸斂”，概括了暑溫邪在氣分階段不同證型的治療大法 财
- 若暑熱化火內傳營血，閉阻心包，引動肝風，則須根據病情分別採用清營涼血，化痰開竅，涼肝熄風等法 财
- 後期餘邪未淨，氣陰未復，治以益氣養陰，清洩餘熱 财
- 有後遺症則應根據證情進行辨證施治，並配合針灸、按摩等治療
(一)暑入陽明
| 證候 | 壯熱汗多，口渴心煩，頭痛且暈，面赤氣粗，或背微惡寒，苔黃燥，脈洪數或洪大而芤。 |
| 分析 | 本證見於暑溫初起，為暑熱之邪侵入陽明氣分，邪正劇爭所致。
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| 治療 | 清洩暑熱，津氣受傷者兼以益氣生津。方用白虎湯，白虎加人參湯。 白虎加人參湯 生石膏(研) 知母 甘草 粳米 人參 财
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(二)暑傷津氣
| 證候 | 身熱心煩，小溲色黃，口渴汗多，氣短而促，肢倦神疲，苔黃乾燥，脈虛無力。 |
| 分析 | 此證為暑熱未解，津氣兩傷之候。 财 暑熱郁蒸，故身熱、心煩、溺黃。 财 暑為火熱之氣，蒸迫津液外洩，故汗多。 财 汗洩太過‧則傷津耗氣，故口渴、苔燥、氣短而促、肢倦神疲、脈虛無力。 |
| 治療 | 清熱滌暑，益氣生津。方用王氏清暑益氣湯。 王氏清暑益氣湯 西洋參 石斛 麥冬 黃連 竹葉 知母 荷梗 甘草 粳米 西瓜翠衣 财 臨床時須權衡暑熱與津氣耗傷的輕重而靈活加減，若暑熱較重，則可重用清滌暑熱之品；如津氣耗傷較甚，則益氣生津之品可重用。 |
(三)津氣欲脫
| 證候 | 身熱已退，汗出不止，喘喝欲脫，脈散大。 |
| 分析 | 本證為津氣耗傷過甚，而致欲脫之候。 财 暑熱雖解，但正氣耗散過甚，不能固攝於外，津液失於內守，故汗出不止，脈形散大而無力。正如吳鞠通所說：”汗多而脈散大，其為陽氣發洩太甚，內虛不司留戀可知。”津液耗傷太過，肺之化源欲絕，故呼吸氣短喘息。 财 本證汗出愈多則津氣愈耗，正氣愈傷則汗洩愈甚，屬亡陰之脫證，與陽氣外亡而出現汗出肢冷，面色蒼白，脈微欲絕者有所區別。 |
| 治療 | 補斂津氣，扶正固脫。方用生脈散。 财 人參益氣固脫，麥冬甘寒，五味子酸溫，合奏酸甘化陰之效。陰液內守，氣有所依附，則不致脫。本方純屬補斂之劑，若暑邪未淨，不可早投，以免留邪為患。 财 若邪熱尚盛，津氣大虧，乃白虎加人參湯證，不可早用生脈散。 |
補充1：暑濕困阻中焦(陽明熱盛兼太陰之濕)
症狀：壯熱煩渴、汗多溺短，脘痞身重，脈洪大；
辨證要點：見於病之初。
治法：清陽明熱，化太陰濕；
方選蒼朮白虎湯加減(濕甚加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等。)
補充2：暑濕彌漫三焦
症狀：身壯熱，面赤耳聾、胸悶、咳痰帶血，脘痞、不甚渴飲，小便短赤，下利稀水，舌紅赤苔黃滑。
辨證要點：見上中下三焦症狀。
治法：清熱利濕，宣通三焦。
方選：三石湯 –杏仁宣開上焦；石膏、竹茹清泄中焦；滑石、寒水石、通草，清利下焦濕熱；銀花、金汁—滌暑解毒。
(四)熱結腸腑
| 證候 | 身灼熱，日哺為甚，腹脹滿硬痛，譫語狂亂，大便秘結或熱結旁流，循衣摸床，舌卷囊縮，舌紅苔黃燥，脈沉數。 |
| 分析 | 此為暑熱傷津，熱結陽明的腑實證。 财 暑為火熱之氣，郁蒸於腸腑，並與糟粕相結，形成陽明腑實證，故身熱而以日晡為甚。 财 腸中熱結，傳導失司，腑氣不通，故大便秘結而腹滿硬痛。 财 若大便雖結，而熱迫於中，糞水旁趨而出，則稱為熱結旁流，必見大便稀水，色黃臭穢。 财 邪熱循經上擾心神，神不守舍則譫語狂亂，循衣摸床。 财 熱邪熾盛，淫於厥陰之經，則舌卷襄縮。 财 舌紅苔黃燥，脈沉數，乃熱結陽明氣分之徵。 |
| 治療 | 通腑洩熱，清熱解毒。方用解毒承氣湯。 解毒承氣湯 黃連 黃芩 黃柏 山梔 枳實(麩炒) 厚樸(薑汁炒) 生大黃 (酒洗、後下)芒硝(另入) 白僵蠶(酒炒) 蟬蛻 财 本方為黃連解毒湯合大承氣湯加味。 财 方中以大承氣湯通腑洩熱，盪滌腸腑熱結，令邪熱隨攻下而洩。 财 用黃連解毒湯清暑解毒。白僵蠶、蟬蛻既能透邪外達，又入厥陰肝經，有熄風鎮痙之力，庶免熱盛動風之虞。 财 若兼氣虛者，則加入人參；熱毒熾盛者可去白僵蠶，加大青葉、生石膏； 财 若見動風，肢體抽搐者可加羚羊角、鉤藤之類。 财 近代臨床研究，流行性乙型腦炎屬熱結腸腑者，及早用下法，可洩毒存陰，對乙型腦炎有降溫、止痙之效。 |
(五)暑入心營 證分兩組
| 證候 | 灼熱、煩躁，夜寐不安，時有譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌紅絳、脈細數； 或粹然昏倒，不知人事，身熱肢厥，氣粗如喘，牙關微緊，舌絳脈數。(暑厥) |
| 分析 | 此為暑入營分，內閉心包之證。
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| 治療 | 暑邪入營治宜清營洩熱，方用清營湯(方見春溫章)；熱邪內閉心包則須清心開竅，可用安宮牛黃丸、紫雪丹等。 如因粹中暑邪而驟然閉竅昏厥，除服上述清心開竅劑外，還可服用行軍散，同時配合針刺人中、十宣、曲池、合谷等穴位以加強清洩邪熱，蘇醒神志的效果。 |
(六)暑熱動風(暑風、暑癇)
| 證候 | 身灼熱，四肢抽搐，甚則角弓反張，神志不清，或喉有痰雍，脈象弦數或弦滑。 |
| 分析 | 此為暑熱亢盛引動肝風之證，又有”暑風”之稱。 财 暑為陽邪，火熱鴟張，最易內陷厥陰，引動肝風而致痙厥。 财 薛生白：”外竄經絡而為痙，內侵膻中則為厥。”症見壯熱、抽搐、角弓反張、牙關緊閉、脈弦數等，均為熱盛動風之象。 财 神志不清可表現為嗜睡、神昏譫語、昏，潰不語等，此為風火相煽，侵擾心神所致。 财 如見喉間痰鳴，則為風動痰生，隨火上雍的徵象。 财 本證既可見於暑溫的病變過程中，亦可因猝中暑熱之邪而突然發生，尤多見於小兒患者。 财 吳鞠通說：”小兒暑溫，身熱，猝然痙厥，名曰暑癇”，其所說暑癇即是暑風。 |
| 治療 | 清洩暑熱，熄風定痙。方用羚角鉤藤湯(方見春溫章)。 财 如陽明氣熱亢盛者，可加生石膏、知母等辛寒之品以清洩氣熱 财 若腑實燥結者，可加大黃、芒硝、全瓜蔞等以通腑洩熱 财 若心營熱盛者，可加水牛角、玄參、丹皮等涼營洩熱 财 若熱毒熾盛者，可加板藍根、大青葉等以清熱解毒 财 若見痰涎雍盛的，可加膽星、天絲黃、竹瀝等以清化痰熱 财 若抽搐頻繁，難以控制者，可加全蠍、蜈蚣、地龍、僵蠶等以助熄風定痙之效 |
(七)暑入血分
| 證候 | 灼熱躁擾，神志譫妄，斑疹密布，色呈紫黑，吐血、衄血、便血，或兼見四肢抽搐，角弓反張，舌絳苔焦。 |
| 分析 | 此為暑熱病邪燔灼血分，內陷心包，甚則引動肝風之證。 财 灼熱躁擾、神昏譫語為血分熱毒熾盛內陷心包，心神被擾所致。 财 斑色紫黑、吐衄、便血為熱盛動血，迫血妄行之徵。 财 若熱盛引動肝風，則可見四肢抽搐，角弓反張等發痙之象。 财 舌絳苔焦為血分熱毒極盛之徵。 |
| 治療 | 涼血解毒，清心開竅。 方用神犀丹合安宮牛黃丸。 若暑熱引動肝風，宜清洩暑熱，熄風定痙，則合用羚角鉤藤湯。 神犀丹 水牛角 石菖蒲 黃芩 細生地 (冷水洗淨，浸透，搗，絞汁) 銀花 (如有鮮者搗汁用尤良) 糞清 連翹 板藍根(無則以飛淨青黛代之) 香豉 玄參 花粉 紫草 安宮牛黃丸；羚角鉤藤湯(方見春溫章) 發斑兼吐血者，加茅根、知母、茜草；斑色紫黑加生地、紫草、大青葉；神昏加菖蒲、郁金。 |
暑溫後期
(八)暑傷心腎 心火上亢、腎陰消鑠、肝失所養
| 證候 | 心熱煩躁，消渴不己，麻痺，舌紅絳，苔黃黑乾燥，脈細數。 |
| 分析 | 本證見於暑溫的後期階段，乃暑熱久竭，餘邪傷及心腎所致。 财 暑熱下劫腎陰，水不上承，心火亢熾，心腎不交，則心神不寧而煩躁不安，心胸灼熱。 财 真陰虧損，內熱灼津，則消渴不已。 财 腎水不能滋養肝木，則筋失濡養，故麻痺。 财 舌紅絳、苔黃黑乾燥、脈細數等，是陰傷火熾之象。 财 本證病機為腎水虧虛，心火亢熾。腎水不足，不能上濟於心，則心火愈亢；心火愈亢，則必下劫腎水，而腎水愈虛，兩者可互為影響。 |
| 治療 | 清心火，滋腎水，養肝陰。方用連梅湯。 連梅湯：黃連 烏梅 麥冬(連心) 生地 阿膠(烊化) 财 若脈虛大而芤者加人參。 财 若口乾渴飲者，加石斛、天花粉、玉竹；心煩不寐加遠志、蓮子心、酸棗仁等； 财 頭暈目眩加天麻、白芍、何首烏；低熱加白薇、地骨皮； 财 大便乾者，加生白芍、何首烏、黑芝麻； 财 餘邪未盡而低熱久久不退者，可用青蒿鱉甲湯加減。 中醫藥治乙型腦炎的臨床研究均認為乙腦屬暑溫範疇。本病急性期辨證以衛氣營血為綱，熱、痰、風三者為目，施治以清熱解毒為主。應用時按”治風先治驚，治驚 先治痰，治痰先治熱”的原則；早施下法，洩熱存陰為本病的治本之法；活血化瘀與清熱、熄風、開竅緊密結合。 |
(九)餘邪未淨、痰瘀滯絡
症狀：或有低熱，心悸煩燥、手足顫動、神情呆鈍、默默不語、甚或痴呆，失語，或手足拘攣，強直，
方選：三甲散加減
五.對症處理
暑溫常出現高熱、昏迷和抽搐三大危症，除辨證論治外，尚可對症處理。
高熱
控制高熱是治療暑溫的關鍵。高熱可導致痙厥、昏迷等重症，甚至出現厥脫，肺之化源欲竭的危候。因此，急挫熱勢，是制止病情惡化十分重要的措施。
(1) 牛黃清心丸口服，成人每次1~2粒，每日2一3次，小兒用量酌減。
(2) 可用溫水或薄荷15g煎水擦浴，使得微汗而熱退。
昏迷
暑溫患者昏迷多較早出現，昏迷時間的久暫直接影響其預後。如竅閉神昏失於開竅，可發展為內閉外脫，使患者生命瀕危。昏迷時間長，多為痰濕閉阻機竅，易留下後遺症。
- 牛黃抱龍丸或琥珀抱龍丸，小兒痰涎雍盛，呼吸氣急，間有抽搐，神志昏迷，此為痰熱閉竅，熱盛動風所致，可用牛黃抱龍丸或琥珀抱龍丸1粒或半粒，以鮮竹瀝衝服。
- 牛角醒腦湯：該方有醒腦開竅作用。牛角醒腦湯由水牛角30g、鬱金12g、菖蒲12g組成，水煎服。成人每天1~2劑，小兒用量酌減。不能口服者用鼻飼給藥。本方具有清心涼血，豁痰開竅的作用。臨床觀察本方若與醒腦靜聯合使用，其蘇醒及解痙作用加強。
抽搐
抽搐多為熱盛動風所致，故清熱是控制抽搐的主要方法，即撤熱以熄風。臨床上可用牛黃粉0.6~0.9g，每日1~2次，兒童減半。或用羚羊角0.9~1.5g，每日1~2次，兒童減半，均有清熱鎮痙之效。
六、後遺症
多見於流行性乙型腦炎患者，輕、中型病人在急性期之後，一般不會遺留後遺症。重型乙型腦炎急性期後，約在半年內，經適當治療和護理，大部分病人可恢復健康，少數病人留下不同程度後遺症，主要的有：
- 癡呆失語，吞咽困難，喉中痰鳴：多為痰瘀阻滯機竅所致，宜活血祛瘀，豁痰開竅。用吳氏三甲散加減。藥用地鱉蟲、山甲片、炙鱉甲、當歸、赤芍、紅花、桃仁、桔梗、膽星、些黃、鮮竹瀝等。針刺穴位：失語可取啞門，吞咽困難取天突等。
- 癡呆失語，四肢癱瘓：多為氣虛血瘀，痰瘀阻於機竅、經絡所致。宜益氣活血，豁痰開竅。用吳氏三甲散合補陽還五湯加減。藥用黃耆、紅花、桃仁、地龍、歸尾、赤芍、川牛膝、川芎、山甲片、地鱉蟲等。針刺穴位：四肢鬆弛性癱瘓取曲池、肩腢、環跳、陽陵泉等。
- 肢體強直，手足攣急，低熱不退：多為陰津耗傷，瘀血阻滯經絡，血不榮筋之故，宜用吳氏三甲散加養血活血通絡之品。藥用青蒿、鮮生地、玄 參、竹葉心、炙鱉甲、山甲片、地鱉蟲、川牛膝、川木瓜、秦艽、路路通、伸筋草、川芎、當歸等。針刺穴位：四肢強直取風府、曲澤、委中、太沖等。
- 筋肉潤動，肢體震顫：多氣血兩虛，真陰耗傷，虛風內動所致。宜四物湯合大定風珠加減。
後遺症患者，除內服藥、針刺治療外，尚應配合按摩、外洗、外浸等法。
七、預防與調攝
(1) 夏季暑濕郁蒸，易有孳生蚊蟲，乙型腦炎是由蚊子傳播發病的，故應注意滅蚊、防蚊。居室內應通風清潔，飲食不要過分貪涼飲冷，起居注意避暑降溫。
(2) 病室宜陰涼通風，備有空調，室溫維持25℃~30℃以下。保持安靜，光線柔和。
(3) 暑熱在氣分時的飲食，應於高熱量的流質或半流質。並多飲清暑飲料，如西瓜汁、甘蔗汁、藕汁、綠豆湯之類。
(4) 暑入營血時出現高熱、驚厥，體能消耗甚多，應注意營養及熱量的補充。飲食宜清淡，給流質飲食，如豆漿、米湯、藕粉、牛奶等。神昏者，給於鼻飼。後期患者給半流質飲食，逐漸恢復正常飲食。忌驟進溫補，以防食復。
(5) 邪陷心包而神志昏迷者，常有口腔感染，應作好口腔護理，每日至少2次，可用生理鹽水、野菊花煎劑等以清潔口腔。
(6) 暑溫恢復期，著重扶正，加強營養。若有肢體癱瘓、神呆、失語者，積極配合其他療法，力爭功能有最大限度的恢復。
[附] 暑瘵
暑瘵是夏季感受暑熱而驟然咯血咳嗽，狀似癆瘵，故曰暑瘵。
| 證侯 | 驟然咯血，衄血，咳嗽氣促，頭目不清，灼熱煩渴，舌紅苔黃，脈象弦數。 |
| 分析 | 本證乃暑熱傷肺絡之證。暑熱傷肺，陽絡受損，血從上溢，則驟然咯血、衄血。熱雍肺氣，肅降無權，則咳嗽氣促。暑熱蒸迫，則灼熱煩渴，頭目 不清。舌紅苔黃，脈象弦數，為暑熱內盛之象。本證來勢較急驟，嚴重者可見大量咯血，口鼻湧血，甚則窒息或因出血過多而導致氣隨血脫的危重證候。 |
| 治療 | 涼血解毒，清絡宣肺。方用犀角地黃湯合銀翹散。 暑熱傷肺，當清肺以保肺；絡傷咯血，當清絡熱以止血。方用犀角地黃湯，在於清熱解毒，涼血止血。合用銀翹散乃取其清解肺絡之熱。因外無表證，故方中無需荊 芥、豆豉、薄荷等透表之品。其他如山梔、黃芩、茅根、側柏葉炭、藕節炭等清熱瀉火，涼血止血之品亦可酌情加入。出血較多者還可加入參三七、雲南白藥等。若 氣分熱盛，可酌加生石膏、知母、黃連等清氣分。如出現氣隨血脫之證，須急投補氣固脫之劑，可選用獨參湯、參附湯等。 |