肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

二、原文分析
第1條　　論成因、脈證與鑒別
肺┌或從汗出　　　　　　　┐“重亡傷液”→虛熱灼肺
痿│或從嘔吐　　　　　　　│　　　　　　　　　↓
成│或從消渴，小便利數　　│　　　　　　　肺失清肅
因└或從便難，又被快藥下利┘“熱在上焦”　　　↓
因咳為肺痿──肺氣痿弱
口中反有濁唾涎沫
《素問•經脈別論》
飲入于胃，遊溢精氣┬（一）
上輸於脾，脾氣散精┘
上歸於肺，通調水道，下輸膀胱
水精四布，五經並行（腎，三焦）
肺癰脈證：
此┌若口中辟辟燥：肺熱壅盛
為│咳即胸中隱隱痛：↑肺臟生癰
肺│脈反滑數：數實，實熱證
癰└咳唾膿血

病情　脈像　　　　　　病機　　典型特徵
肺痿　虛　　數虛　　　　　陰虛有熱　咳濁唾涎沫，
寸口脈數（虛熱在肺）
肺癰　實　　數實（滑數）　熱聚肺潰　咳即胸中隱隱痛
口中辟辟燥甚則咳唾膿血

第2條　　論肺癰的病因病機、脈證和預後
感受風熱病毒之邪　　實熱壅盛→膿成肺潰
1.表證期──“風傷皮毛”，“風中于衛”
寸口脈┬浮──風（表證）發熱，惡寒，汗出，脈浮數
└數──熱　　　　胸痛、咳時加重，口乾舌燥
2.釀膿期──“風舍於肺”，“其人咳，口乾喘滿”“咽燥不渴，多唾濁沫”
“時時振寒”（發熱），“脈反滑數”（數實有力）
3.成膿期──“熱之所過，血為之凝滯”，
“蓄結癰膿”──“吐如米粥”（膿血）
表證期：辛涼解表法＋清肺

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上次講《肺痿肺癰咳嗽上氣》篇，第一條的時候，給大家分析了，虛熱肺痿形成的原因，原文說：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難， 又被快藥下利”，這樣四種原因導致的是“重亡津液”，那麼，“重亡津液”和前面所講的“熱在上焦”，聯繫起來看，就是肺痿的成因，這是我上次課，從原文分 析虛熱肺痿的成因，實際上也包括上病因、病機，病因，就是四個“或從”，不管是“重［chong3］亡津液”，還是“重［zhong4］亡津液”，津液被 傷，過多的耗傷陰液，造成陰虛內熱，現在我給概括為“虛熱灼肺”，病機是虛熱灼肺，肺失清肅，肺氣痿弱，再結合原文開始的時候講，“熱在上焦，因咳為肺 痿”，這個“熱在上焦”，對於虛熱肺痿來說，虛熱灼肺的結果，導致肺氣痿弱，名為“肺痿”，所以，“咳”是它的主症，為什麼會出現咳？就是肺氣痿弱所致， 這種咳，我上次也講了，是久咳不愈，長期咳嗽不好，所以說“咳嗽不已”。

“曰：寸口脈數，其人咳，目中反有濁唾誕沫者何？”

肺痿還有一個什麼症狀呢？“口中反有濁唾涎沫”，書上有［詞解］，什麼叫“濁唾”，什麼叫“涎沫”，“濁唾”就是粘稠的痰，“涎沫”就是比 較清稀、稀薄的痰，咱們現在，就說肺系咯出來的有形之痰，都叫做“痰”，但在張仲景時代，他原文裡面不叫“痰”，叫“濁唾”，比方說，咱們看的原文是， “口中反有濁唾涎沫者何”，他提出“濁唾涎沫”了，第2條講肺癰的時候，他也提到在釀膿期的時候，“多唾濁沫”，也是指粘稠的痰和清稀的痰，還有第7條， 我們講皂莢丸，請大家看一下書，因為後面要聯繫的，第7條在81頁，“咳逆上氣”，這就是指，“咳嗽上氣”一類的疾病，“時時吐濁”，這就是講粘稠的痰， 量還挺多，吐的不少，故“時時吐濁”，這裡講的是粘稠的痰，而且，這個症比一般的痰濁壅肺重，所以要用皂莢丸。還有，是桔梗湯，在第12條上，這是講肺癰 的證治，它原文講“時出濁唾腥臭”，仍然是指粘稠的痰，這就是我要講的仲景時期，對我們所看到的，肺系吐出來的粘稠痰，他都叫做“濁唾”，用“唾濁”、 “時時吐濁”，來形容。現在，我們要注意一個（口中反有濁唾涎沫裡的）“反”字的問題，它要突出鑒別診斷，虛熱肺痿的這種，“濁唾涎沫”要和什麼進行鑒 別，為什麼要突出鑒別診斷。

我們複習一下，《素問•經脈別論》，對水液代謝的論述，為什麼要複習這一段的原文呢？因為，如果是陰虛咳嗽，根據中醫基礎的理論，它應該是 出現什麼症狀呢？作為陰虛的燥咳，它應該是無痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特徵。但現在，它是“口中反有濁唾涎沫”，不僅有稀薄的痰，有的時候還會出現粘 稠的痰，為什麼？為了回答這個問題，需要複習《素問•經脈別論》，關於水液代謝的描述。“飲入於胃”，這是水穀入胃以後，要化生精微物質，所以說“遊溢精 氣”。“上輸於脾”，脾的功能就是“脾氣散精”。散精以後得“上歸於肺”，“上歸於肺”，它有什麼作用呢？“通調水道，下輸膀胱”。然後“水精四布，五經 並行”，通常我們說“飲入於胃”以後，水液代謝，和什麼臟腑有關係呢？肺、脾，腎是從通調水道說的，所以，涉及到腎，而且涉及到三焦決瀆，再加上膀胱氣 化，這是水液代謝，作為中醫理論的認識，在《素問》裡，用這樣簡短的文字，提出水液代謝的過程。作為肺痿的話，由於精氣上輸於脾的功能正常嘛，沒有問題， 是病在肺，問題出在這呢，肺氣痿弱，就是說，津液、精微物質通過脾氣散精，上歸到肺了，因為肺氣的痿弱不振，它不能把津液和精微物質，敷布到周身，也不能 夠通調水道，下輸膀胱，因為肺為水之上源，它得通調水道，下輸膀胱，現在卻做不到了，原因在哪啊？病在肺，肺痿是肺氣痿弱不振，這生理功能已經出現了病理 變化，因此，這種津液就要變成病理性產物了。

如果是虛寒肺痿，“上焦有寒，其口多涎”，虛熱的話，這種熱灼的結果，使津液煉液成痰，就變成了粘稠的痰，所以，這個“口中反有濁唾涎 沫”，“反”字要突出，作為肺痿，不論是虛熱肺痿，還是虛寒肺痿，由於肺氣的痿弱不振，導致的不是燥咳，不是無痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有 濁唾涎沫”，所以，這個“因咳為肺痿”的“咳”，不是一聲、半聲的咳嗽，而是咳嗽不已，長期不愈，慢性的過程，同時口中有“濁唾涎沫”，這都是作為肺痿的 臨床特徵，就用這麼簡短的兩句話概括出來。這是第一段，我講過了，就是作為肺痿的成因，包括它的臨床特徵。

第二段，講肺痿的臨床特徵，然後它說：

“師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。”

“師曰：為肺痿之病。”，這就是臨床的肺痿病，下面要講的是肺癰，在第二段裡面，把肺痿的臨床特徵拿出來以後，又講肺癰的脈證，大家看有什 麼特徵？他說“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。”首先來看什麼叫“口中辟辟燥”，“辟辟”、“隱隱”，這在文法上，我已經 進過了，“辟辟”，它是來講口中乾燥的一種樣子，甚至於發出聲響，看高熱的病人，口中乾燥到什麼程度啊？真就是老百姓講的，張不開嘴了，非常的乾燥，發出 聲響，這是“辟辟燥”來形容它病機上，由肺熱壅盛所致，火性炎上，消爍津液，所以，臨床表現了，口中乾燥得辟辟發出聲響。

“咳即胸中隱隱病”，首先來說，咳嗽也是它的必見症狀，但是，咳嗽的同時伴有什麼啊？胸痛，而且當咳嗽的時候，使這種胸痛加劇，這就是肺臟 生有癰膿，“咳即胸中隱隱痛”，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加劇，是因為肺臟生癰膿，這在早期症狀上很重要，因為作為“發為癰膿”，我們講在臟、在腑、在脈 絡，但是，發癰腫的早期症狀，大家看第十八篇，講癰腫、腸癰的時候，他首先講初起典型症狀的表現，請大家打開第十八篇，219頁，看第1條原文，第1條原 文說，“諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其癰”，這一段，將來，我們要和第2條肺癰的三個階段，表證期的講解相聯繫，這一條是很說明問 題的，就是說，不管是在臟、在腑、在脈絡，初發癰腫的時候，它首先表現出一種表證，有發熱、惡寒、脈數，而且這種脈數是初起的，表證期是浮數的脈。但是， 如果和一般的表證鑒別的話，說這不是一般的表證發熱、惡寒，脈浮數，“若有痛處，當發其癰”，現在作為肺癰，表證期也見表證，但是，這個已經說出來了，就 是痛有定處，痛在哪啊？痛在胸，肺居胸中，這是“發為癰膿”的早期症狀，病人首先是反映胸痛，痛有定處。

接著就是脈像“反滑數”，這也是“數實”的意思，後面說“數實者為肺癰，數虛者為肺痿”，和第三段的描寫“數實者為肺癰”，是一個意思，都來說明是屬於實熱證，“發為癰膿”的一種病證，在脈像上表現為滑數，數實有力的脈。

“咳唾膿血”，應當是肺癰的典型臨床特徵，因為作為“咳即胸痛”，它可能還包含其它的病證，但是，畢竟是聯繫在一起看的話，當咳唾膿血，那 就是它的典型症狀了，是一種標誌性的特徵，後面的條文還要解釋“咳唾膿血”，“其味腥臭，狀如米粥”等等，現在我要說的，就是說在肺痿和肺癰的鑒別上，大 體上，張仲景是這麼給你鑒別開了，歷代醫家裡面，對“咳唾膿血”，它是說“脈反滑數，此為肺癰”，“咳唾膿血”，句是緊跟在後面，而有的斷句是另起一段， “咳唾膿血”，其義指咳唾膿血不為肺癰專有，肺痿也可見咳唾膿血，我說有兩種情況，真要咳唾膿血，實證、熱證的咳唾膿血，實際上症狀已經發展到一定階段 了，它必定是一種，急證、熱證、實證，作為肺痿來說，有虛熱肺痿、虛寒肺痿兩種，但是，它相對來說，在病情上，是一種虛證的表現，所以，最後鑒別診斷，它 說“脈數虛者為肺癰”，等於後面又鑒別一下了。

第三段用脈像來進行鑒別，數虛就是細數，數而無力，從脈像來鑒別，它即或出現膿血，應當說，其味不臭，或者量少，或者出現得較晚，這樣的病 情，基本上來說，就是虛熱肺痿，如果複感風熱之邪，使其化熱，“虛實夾雜”的時候，傷及脈絡，可能會見到有痰中帶血，或者唾膿血者。我覺得，這個問題好像 沒有辯解的意義了，因為目前在呼吸疾患檢查上，不管是X線透視，拍片，再加上CT，還有痰培養，都能夠作鑒別診斷的。但是，我現在講的是張仲景，在文字表 述上所說明的問題，就是這樣，所以“咳唾膿血”，一定得是肺癰的臨床典型特徵，如果說虛熱肺痿，複感風熱之邪，再化熱，那個情況絕對不能，像實證、熱證的 肺癰所表現的，膿血“狀如米粥，其味腥臭”，這就夠了，所以，在病情上的鑒別，我覺得很容易，第一，病情上必須一虛一實，誰是偏虛啊？肺痿偏虛，而且在分 類上，昨天我們介紹了，有虛寒、虛熱之別，作為肺癰一定是實證。在病機分析上，作為肺癰，它一定得是熱聚肺潰所致，作為肺痿的話，它是因重亡津液，虛熱灼 肺所致。肺為嬌髒，它不耐寒熱，所以，“熱則氣爍，冷則氣沮”。

下面講，肺痿、肺癰具體的病因、病機，包括它在發病過程中的機轉問題，根據條文來看，就是第2條原文的分析了，所以，作為本科教學，第1條 講的問題之後，我們做肺痿、肺癰的鑒別，就像我們剛才給大家說的這樣，這是第1條，給大家作這麼一個表示來進行鑒別，還是要說明的，比方說肺痿的“寸口脈 數”，在早期的時候，也是數而無力的，這裡的脈數，作為它（肺痿），一定是虛熱病因所致，是虛熱在肺的意思，用“寸口脈數”來表示虛熱在肺，不要理解成別 的。

下面請大家看77頁，尤在涇對肺痿和肺癰在命名上，怎麼理解，也等於把條文進行一下歸納。在77頁，《心典》，第二行，就是把肺痿、肺癰作 鑒別嘛，比而論之，“痿者，萎也”，是草字頭的“萎”，“痿者，萎也，如草木之萎而榮，為津灼而肺焦也，癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺