腹滿寒疝宿食病脈證治第十

時減，複如故┬時滿──氣聚則滿
└時減──氣散則減
無形之寒氣為病
胸痹時緩時急
陰寒乘踞──時急
陽氣得伸──時緩
陰寒之邪與陽氣交爭──時緩時急
按之不痛為虛
按之痛者為實　　有形之邪┬宿食──胃
└燥屎──腸道
舌黃未下者
下之（寒下）黃自去

二、原文分析
第13條　　論裡實積脹俱重證治
腹滿不減──實熱性腹滿證候特點之一
減不足言┬“雖減不足雲減”
（插筆法）│“雖減不過稍減，不足言減”
└“微微輕減，而腹中仍實”
當須下之
宜大承氣湯
大黃
芒硝
“六腑以通為用”
“六腑以和降為順”

（一）辨別腹滿病的寒熱虛實（1、2、3、13）
（二）實熱證腹滿的辨證施治（13）

第9條
<臨床應用>1.“方後注”的用意┬防止傷脾胃（－大黃）
└顧護脾胃（生薑＋半夏）
同學們好！我們開始上課，上一節課，我們把第十篇，關於合篇意義和基本概念講過了，特別是腹滿病的概念，我們提出了，狹義的腹滿，是指腹中脹滿的 症狀，可以出現在各種疾病的過程中，廣義來講，它是以腹部脹滿為主症，兼有疼痛、便秘、嘔吐，或者簡稱“脹、痛、秘、嘔”，為主症的一類疾病，所以，本篇 的腹滿病，應該特指廣義含義的腹滿，第1條，它是從中陽不足，厥陰肝氣上逆而論，把它統稱為虛寒性腹滿、寒疝的，病因、病機，這條作為熟悉就可以了，關鍵 就是第3條，我們引出了虛寒性腹滿的特點，叫做“腹滿時減，複如故”，說“此為寒，當與溫藥”，所以，從治法特點上來說，它是指虛寒性腹滿的特點，關於 “腹滿時減，複如故”，講的是寒氣為病，引了《素問•異法方宜論》講的，“髒寒生滿病”，是責之於脾，所以，寒氣為病為什麼會出現“時減，複如故”，我給 大家總結的，就是“時滿時減”的特點，在病機認識上，因為它是屬於寒氣為病，“髒寒生滿病”，“此為寒”，寒氣是屬於無形之寒氣，所以，它有氣聚、氣散， 時滿時減的特點。“當與溫藥”，沒有提出是用什麼藥物，《傷寒論》裡面277條講了，“以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，這個“四逆輩”，就是指的 理中丸、理中湯，附子理中丸等等，所以，第3條先說虛寒性腹滿。

現在我回憶，咱們講“胸痹緩急者”，我給大家在《胸痹》篇的，急證條文裡，對“緩急者”，提出三種含義，至少是發作性疾患，而且有時緩、時 急的特點，當它急性發作的時候，陰寒乘踞的時候，上焦陽虛，胸陽不振，才造成的陰寒乘踞，“陽微陰弦”嘛，當（陽氣得伸──時緩，陰寒之邪與陽氣交爭── 時緩時急），所以，連續幾個篇章裡面，都涉及到疼痛、或者發作性，像奔豚氣病也是那樣，也講了腹痛，而且有氣沖上逆，現在講到第九篇，又是以疼痛為主症， 也是發作性、時緩時急，這和我們現在講的虛寒性腹滿，在病因、病機上要鑒別開來。第八篇我就不重複了，這第九篇和第十篇鄰近的兩個篇章，涉及到的都是發作 性疾患，都有時緩、時急，或者時聚、時散，包括它講的，“腹滿時減，複如故”的情況，怎麼理解？病機上，我給大家作這樣的提示，接下來講，用腹診和問診， 以及舌診相結合，體現了中醫的一個基本技能，就是說，見到腹滿腹痛的病人，在病床上，要進行醫生和他之間的配合，腹診，同時要問他痛與不痛，它（第2條） 講的是“按之不痛”，實際這條原文側重是要講虛寒證腹滿，還是實熱證腹滿呢？是為了講實熱證腹滿。但是，為什麼要先說“按之不痛為虛”呢？這就是一個對舉 的寫法，要進行比較鑒別，強調按之痛為實熱證腹滿，這是一種對舉和強調語氣，強調在腹診過程中，不痛者為虛，這裡面的“不痛”，我昨天已經提示了，一定是 喜按，按之痛減，作為“痛者為實”，它一定得是，按之以後痛劇，拒按這樣的特點，它為什麼會按之痛劇呢？就因為是有形之邪。這有形之邪包括什麼？我們特別 說了，按照“陽道實，陰道虛”的理論，陽道實，實則陽明，《傷寒論》叫做“胃家實也”，陽明胃家，我們《講義》寫得很細緻，也就是說，不能統稱為“宿食、 燥屎停積于胃腸”，中醫的名詞術語，也要用的有準確性，宿食停於胃：燥屎積於腸道，一定是這樣，所以，這個有形之邪，就是指的宿食、燥屎。作為本科生來 說，在名詞術語的運用上，一定是這樣的，有形之邪指宿食、燥屎而言，對於它停積的部位，一定是宿食停於胃，而燥屎積於腸道，所以，我們《講義》，你看這一 條儘管很短，但是它把這個寫得很確切，這和西醫的認識是一樣的，我們說“實則陽明”，也就是在胃腸的疾病，從臟腑辨證來說，涉及到脾，有的涉及到肝，還有 的比方說及表（少陽），還涉及到肝膽，所以，膽、胰腺的疾病，也在實熱證腹滿裡要體現。

它講“痛”的問題，後來它又提到了舌診的問題，“舌黃”，這個地方，既提出舌黃，是實熱證腹滿可見的舌像和舌苔，再一個，提出治法應該是用 下法，我昨天分析了，“舌黃”有幾種情況，第一，就是下法當否，對於如果是用了下法以後，舌黃輕微了，這個舌黃一定是苔黃燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起 刺，一定是因裡實，而熱結，所以，這個“下”，一定得是寒下法，苦寒瀉下，因此，這個舌苔就應該是黃而燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起刺，比方說，（1） 下後黃苔還退得不盡，那就是病重而藥輕，需要的話，要用下法，就是在藥力上，是輕還是重，結合具體病情來分析，（2）就是它這個陽明熱結，津液虧乏，陰津 已經不足了，你還是要用下法，但是，一定要增水行舟，用增液承氣湯之類，不然的話，你用苦寒瀉下，更加傷陰，達不到治療目的，反而傷正，這是關於下法當否 的問題，第二，就是是否當下，書上講濕溫，我覺得臨床上最常見的，平常遇到的，就是濕熱的問題，比方說咱們講狐惑病，濕熱內蘊所致，你得採取什麼辦法，你 能用苦寒瀉下法嗎？不行。得採取清熱燥濕，或者清熱利濕法，像赤小豆，清熱利濕，同時給它萌生小芽，還能夠排膿解毒，所以，濕熱型的，你絕對不能用下法， 它那個舌苔，也不是黃燥，而是黃膩，證明濕熱並沒有燥結成實，因此，不能瀉下，這就是說下法，是否當下的問題，這是一類，再有，就是實證轉虛，實證轉虛 了，舌苔仍然在，但是也不能硬去攻伐，已經成虛證了，要扶正，第三，要考慮有無併發症的問題，就是說，你若是當下不下，貽誤病機，病情要進展的，反過來 說，不當下，你結果堅持用下法，容易使邪氣入裡，也容易傷正，這是協力廠商面。第四，我認為，可下的證，不一定都舌苔黃，因為咱們後面的幾篇，要涉及的問 題，比方說水氣病，包括有些痰飲結實的，用甘遂半夏湯，包括十棗湯，就是飲邪在體內停聚以後，也影響津液的上承，因為，這個黃苔，你得考慮是一種熱灼薰蒸 的問題，它舌苔才黃、燥，是熱邪薰蒸的結果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔並不黃，瘀血問題也是，像《傷寒》講過的桃核承氣湯證，我們《金匱》要涉 及，下瘀血湯證、抵當湯證，等等這些瘀血證，包括前面講過的大黃䗪蟲丸症，它要強調舌質、口唇的紫，兩目的黯黑，肌膚的甲錯，它並沒有提到舌的問題，所 以，攻下瘀血，舌苔也不黃，這四條作為昨天講過的內容，作一下補充和整理。

下面，我要繼續來分析，就是實熱證腹滿，除了“按之痛為實”以外，舌苔黃是個標誌。還有一個，關於腹滿減與不減的問題，要和虛寒性腹滿作對 舉，作比較、鑒別，這在13條。在《傷寒論》裡面，對大承氣湯證的描述，叫做裡實熱結證，我們現在要講的，是實熱證腹滿，這種腹滿病辨證，屬於裡、實、熱 證的範圍裡面，積脹俱重，是積滯和氣滯並重的情況，用大承氣湯，請大家看原文：

“腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。”（一類）

這條和我剛才複習的第3條，要進行鑒別，它說的是“腹滿不減“，所以，要和虛寒證的腹滿嚴格區別開來，這條就是實熱證腹滿，說實熱性腹滿也 行，這是個標誌性的證候，特點是腹滿不減，為什麼不減？剛才已經說過了，是有形之邪阻於胃、腸，具體的說，宿食停於胃，燥屎積於腸道，有形之邪不去，它怎 麼會減呢？現在要討論的是“減不足言”，這在歷代醫家認識裡有爭議，像我們書上的［選注］就選了，一個是《金鑒》，一個是《論注》，徐忠可的，咱們現在先 說這三種意見，然後，我再給大家分析，他（注家）怎麼寫的，就是其含義，一個說“雖減不足雲減”，這都是隨文附義，與這條文就表面上來解釋，“雖減不足雲 減”，指減得不太多，還是承認有減輕的時候。第二種，就是說“雖減不過稍減”，像我們講義［選注］裡，請大家看，第二個［選注］《醫宗金鑒》，前面說了 “腹滿時減時滿，虛滿也，腹滿常常而滿，實滿也，腹滿不減，減不足言，謂腹滿不減，雖減不過稍減，不足言減也”，還在強調有減輕的時候，不過小小的、稍微 的有點減，或者說還談不上減輕，實際上，他還是承認有減輕的時候。第三種說法，說“微微輕減，而腹中仍實”，這三種說法，就是不管怎麼形容，還是承認， “輕減”、“稍減”、“不足雲減”、“不足言減”，承認有減輕的時候，如果有減輕的時候，那和虛寒性腹滿還有什麼區別呢？是不是仍然是一種時滿時減的狀 態？因此，這種理解是錯誤的。關於“減不足言”，關鍵是在“不足言”，談不上之義，因此，這是一個插筆法，就是用這句話來突出第一句話，叫做腹滿是不減 的，怎麼理解？假如說腹滿，對於實熱證腹滿，因為有形之邪在裡，這種裡實熱結的情況，如果不通過下法來解除，它就沒有減輕的時候，如果有減輕，就談不上是 實熱證腹滿了。“不足言”，談不上，也就無所謂是實熱證腹滿了，所以，兩者不可混淆，否則就和時滿時減劃等號了。因此，這句話一定不可隨文附義，要把它當 作一種插筆法，用來強調腹滿是不減的，假設有減輕的話，那就談不上是實熱證腹滿了。

好了，然後他用肯定語──“當須下之”，剛才我們已經說過了，實熱證腹滿，當須下之，他這是肯定語，一定要採取、必須要用下法，而且是要苦 寒瀉下，但是，關於用什麼方，是大承氣湯，還是小承氣湯，還是增液承氣湯，請考慮，叫你隨證來變通，因此，用商量的口氣，“宜大承氣湯”，就是仲景所創制 的承氣系列方劑，可根據病證情況，臨證變通，“宜大承氣湯”。關於承氣湯的組成，在［現代研究］裡面，對什麼研究得最好呢？現在，我要說大黃配芒硝的問 題，這在《方劑學》和《傷寒論》裡面，都把這方說了，我在這裡再請本科同學做一下複習，大黃，我們說它是一個瀉下藥，而且是苦寒瀉下的作用，但它的清泄 力，作為苦寒的藥物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，關鍵是它通行十二經，有斬關奪門之力，是瀉下的意思，但是清泄裡熱、活血化瘀的作用，其泄熱力強於 它的瀉下力，它所含的大黃酸，能引起繼發性便秘，所以有的人，你看他說大黃能瀉下，習慣性便秘，就把大黃熬了喝水，開始都直拉稀，肚子疼，後來接著就便不 了了，為什麼？大黃含有的大黃酸，副作用體現出來了。

我們學校附院，在70年代初的時候，X線科的主任，張主任，他就是西醫的同志，在中醫院校裡面逐漸接受了，中藥的應用，特別是鋇餐透視的時 候，遇到胃腸蠕動緩慢的病人，為了檢查，迅速地讓它鋇劑通過整個胃腸道，怎麼辦呢？讓他（患者）去藥局，抓一點大黃飲片來，用溫開水給它泡開，泡了以後， 馬上讓他喝下去，就加快速度讓他檢查，很方便的。

所以，你在煎湯藥時，為了取它大黃的瀉下力，一定得後下，以增強它的瀉下力。而大承氣湯配芒硝，現在解釋它，妙就妙在芒硝是鹽類，鹽類正好 能夠使腸道機械性的擴張，增加了水液，增加了水分，牽制了大黃酸繼發性便秘的副作用。因此，這個主輔配伍，一個是苦寒，一個是鹹寒，從我們傳統的理論上來 講，苦寒瀉下，鹹寒軟堅，現在藥理，包括動物實驗，證實了它這種配伍的意義，多麼吻合，鹹寒軟堅，真就是增加了腸道的水液，把它的容積機械性的擴大，大黃 再有那個副作用，繼發性便秘，有芒硝給予糾正。

關於枳實與厚朴，我們昨天在複習枳實薤白桂枝湯裡面，請大家看了一個［選注］，那位注家分析得多好，枳實解決胸滿，厚朴解決腹滿，都是行氣 去滯，腸道以通為用，一定得保證氣機的順降，所以，今天我要說的就是基本的技能要學會，腹滿、腹痛的臨床檢查，一定要醫生和患者合作，進行腹診，腹診要和 問診結合，痛還是不痛？是滿還是不滿？還要看舌診、望診，所以，四診合參體現得非常好，是基本技能。再一個，就是基本知識，腹滿要按照，“陽道實，陰道 虛”的理論區別，如何辨別實熱證腹滿、虛寒證腹滿，它的證候特點是什麼，這是辨證的關鍵，包括虛寒性的腹滿，一定要“當與溫藥”。昨天我們還講了，“當與 溫藥服之”還要具體分析，是“溫補”還是“溫下”，今天又強調，實熱證的腹滿一定得是用苦寒瀉下，這都是基本知識、基本理論。我們現在來重複，《內經》裡 面所講的，五臟、六腑的基本功能，五臟者藏精氣不泄，滿而不能實也，六腑者傳化物而不藏，所以，“六腑以通為用”這樣的一個理論，基本理論，在我們講的實 熱證腹滿裡，所有的方劑，包括昨天我提到對急腹症的治療，有指導意義，就是依據這條基本理論，“六腑以通為用”因為，胃、膽、大腸、小腸、膀胱、三焦，為 六腑，只有膽是奇恒之腑，它們關係到食物的，受納、消化、吸收，包括排泄這一系列的生理功能，就是靠“六腑以通為用”的作用，整個胃腸一定要以降為順，而 且是和降為順，也可以說是胃腸，特別是胃腸，胃腸和降為順，這是基本理論，在本篇裡面，“三基”，對本科學生，一定要掌握，基本理論、基本知識、基本技 能，我覺得學本篇的內容，應當是增強“三基”的訓練。

我所說的這個“積脹俱重”提示了，積滯和氣滯並重，因此，在積滯的問題上，依靠大黃和芒硝的配伍，氣滯為重，用枳實和厚朴的配伍，所以，整 個大承氣湯是通腑泄熱的作用，也可以說攻下熱結，我用一個圖表把它歸納一下，比方說，虛寒證腹滿，舌診應該是什麼樣？除了他所講的這些以外，還應該兼有哪 些症呀？我們應當作一下補充，才能夠真正達到，鞏固“三基”這樣的願望。

腹滿寒熱虛實的辨別
證型 實熱證腹滿 虛寒證腹滿
病機 實熱內結，腑氣不通 脾胃虛寒，氣滯不運
症狀 問診 腹滿不減，減不足言 腹滿時減，複如故
腹診 按之痛（痛劇，拒按） 按之不痛（痛減，喜按）
舌診 舌黃（苔黃厚而燥或焦黑起刺） 舌淡，苔白滑
補充 大便秘結，煩燥，潮熱汗出
脈沉實有力或沉遲等 畏寒肢冷，口吐清水
下利清穀，脈沉細等
治則 可下之 當與溫藥
治法 通裡攻下（承氣類） 溫運脾陽（四逆輩）

下面，我來講一下，關於腹滿寒、熱、虛、實的辨別，咱們現在《講義》上，都寫成“實熱性腹滿”，“虛寒性腹滿”，我認為，還要體現仲景的本 義，這個本義就是辨病，辨腹滿病，辨病的基礎上要以辨證為主，因此為實熱證腹滿，虛寒證腹滿，《講義》寫成，實熱性腹滿，虛寒性腹滿，我們為了體現辨病與 辨證相結合，辨證為主，在這兩個證型中，從病機、症狀、治則、治法，四個方面給大家作一下歸納。作為實熱證腹滿，在病機上，一定是實熱內結，有形之邪阻 滯，腑氣不通，虛寒證腹滿，因脾胃虛寒，無形之寒氣為病，氣滯不運，在問診上，按照原文說，“腹滿不減，減不足言”，是實熱證腹滿的一個特點。虛寒證腹 滿，是“腹滿時減，複如故”。腹診，“按之痛”，它說“痛者為實”，實際上實熱證腹滿，是腹診按之痛，表現為痛劇和拒按。虛寒證腹滿，是按之不痛，痛減或 喜按。舌診方面，實熱證提出舌黃，這裡特指舌苔的，黃厚而燥，或焦黑起刺，給虛寒證腹滿補出虛寒的特徵，脾胃虛的表現，特別是脾陽虛的表現，見舌質淡，苔 白滑，由脾虛濕盛所致。作為補充的就是兼有症，臨床所見的，也是來幫助我們鑒別，虛寒證和實熱證腹滿，把它劃分為，實熱證腹滿伴有，大便秘結，煩躁，潮熱 汗出，脈沉實有力或沉遲等症，這是按照《傷寒論》裡，大承氣湯證的臨床症狀作的補充，虛寒證腹滿，就是症見胃寒肢冷，口吐清水，下利清穀，脈沉細等，這是 按照理中湯、理中丸的，臨床症狀補充下來的。治則，就是可下之，在治法上，體現通裡攻下，承氣類，當與溫藥，溫運脾陽，宜服四逆輩，就是理中丸一類的方 藥。

這就是根據我前面所講的幾個條文，給大家補充，在臨床怎麼樣來辨別，腹滿的寒、熱、虛、實。原文分析後，第一個問題請大家記住的，就是剛才 這四個條文，1、2、3、13條，我給大家用圖表已經歸納出來了，如何辨別。下面我要解決的，就是實熱證腹滿的證治，已經講過了13條，下面我請大家來 看，屬於實熱證腹滿的幾個重點條文，準備講四個，一個是厚朴七物湯證，厚朴三物湯證，大柴胡湯證，再加上大承氣湯證，然後，我們對這四方證進行鑒別，這是 側重在實熱證腹滿的辨證施治方面，這實際上也體現了，當時張仲景對實熱證腹滿，在“可下之”治則的指導下，那些方證怎麼鑒別。

首先請看第9條，厚朴七物湯證：

“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。”（二類）

“病腹滿，發熱十日”，首先來說，是先病腹滿之後再發熱，還是先發熱十日，再腹滿呢？得先發熱，為什麼要這麼說呢？因為你從方來看，若先發 熱，後腹滿，應該怎麼治呀？現在，他說的是“病腹滿”，要強調是已有腹滿病來就診，但是，你若問他的病史，先有發熱十日，作為表證的話，它應該是脈浮的， 這個“浮而數”和發熱，不能聯繫起來只看成是外感風熱，為什麼這麼說呢？因脈浮而數，這裡體現的是邪氣盛了，而且，這個邪氣是在腸間，而不是在胃，因為 “飲食如故”，因此，這是表裡同病，裡證重於表證，在這個方子裡面，它是怎麼組成的呢？是桂枝湯去掉芍藥，再和厚朴三物湯合成，我們現在是先講厚朴七物 湯，後講厚朴三物湯，所以，請大家看厚朴三物湯的組成，就在下邊，下一頁的11條，厚朴三物湯的組成是，“厚朴八兩，大黃四兩，枳實五枚”，本方寫的，厚 朴半斤，也就是八兩，大黃是多少呢？少了一兩，那厚朴三物湯是大黃四兩，這是大黃三兩。枳實，厚朴三物湯是五枚，本方仍然是五枚，這就是說，合厚朴三物 湯，實際在量上，大黃的瀉下作用，比厚朴三物湯的量少了一兩，這是厚朴七物湯的特殊情況。剩下關於薑、棗的問題，你看原方，因為有桂枝湯法，他為什麼去掉 了芍藥呢？在這個加減裡，就是腹脹滿為重，以腹中脹滿為主症的，叫腹滿病，現在腹部不疼，所以去掉了芍藥，一定是按照腹滿病，以脹滿為主症，兼有疼痛，但 是，現在它不疼，所以去掉芍藥，這個方子是一個表裡兩解的方子，但是，重點在於什麼呢？對於解表和通裡，通裡的攻下作用不是很重，這是一個表裡雙解的情 況。

現在我要說“方後注”裡，比方說“嘔者加半夏”，“下利去大黃”，“寒多者加生薑至半斤”，從這個“方後注”，也能體現大黃不能多用，證明 它表證經過了一段時日了，正氣有被傷的情況，所以，大黃的量要小一些，儘管需要通裡，需要表裡雙解，不要重用，假設說，就用大黃三兩，配上枳實、厚朴，若 出現了下利，希望你把大黃去掉，張仲景自己就有加減法，在“方後注”裡，這就說明要防止脾胃更傷，如果出現嘔吐的話，加半夏，這裡還是來調理脾胃的氣機， 用半夏。寒多者，用生薑加量，起到溫散的作用，對解表，是辛溫發散，對調理脾胃，也有溫胃止嘔的作用，所以，生薑的加量，和半夏的配伍，我覺得，這“方後 注”的加減倒很說明問題，證明在表裡證同見的情況下，臨床上會遇到哪些情況呢？在臨床應用上，防止傷脾胃，減大黃的問題，在原方裡面，大黃的用量已經考慮 了要少，但是，如果見下利，必須要把大黃減掉，再一個，就是對脾胃的問題，顧護脾胃。關於生薑的量，及生薑配半夏的意思，休息。