婦人產後病脈證治第二十一

病後三病病因病機演繹示意圖
1.“新產血虛”　　　　　　　　　　　　　　　┐
↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├血虛津少（內因，為本）
“多汗出”（氣隨血耗，營衛俱虛，腠理不固，）┘
↓
“喜中風”即易受風邪（外因，為標）
↓
風邪化燥傷津──────────→筋脈失養──→病痙
2.“亡血複汗”即血耗津傷（內因，為本）─→陰虛而陽氣偏盛┬陽氣上逆→郁冒
“寒多”即外寒較重（外因，為標）───→表氣閉鬱　　　┘
3.“亡津液”即血虛津虧液耗─→“胃燥”即胃腸失於濡潤─→大便難

下面，我們來講第二十一篇，叫做《婦人產後病脈證治》，這一個篇章裡面，它涉及的內容也是很多的，特別是介紹了新產婦人三病，另外，就是關 於產後出現的腹痛，婦科三篇裡面都涉及腹痛，所以，這部分的內容，需要本科生重點掌握，《妊娠病》篇，實際上我講了三個腹痛，第一個，是胞阻，是妊娠腹痛 下血，用膠艾湯，第二個，是附子湯證的，陽虛腹痛，附子湯因為僅有名，我們就記住治法，有關陽虛寒盛的腹痛，就用附子湯類方，第三個，就是肝脾失調的，當 歸芍藥散證。

我們現在要講產後病，第一，要求記住新產婦人，三病是什麼，它的病因病機是什麼，再就是，關於產後腹痛這一部分，還有，關於產後中風，下 利，我覺得，關於產後虛煩嘔逆證，這個方子很值得重視，因為它在組方，包括治法方藥的配伍上很有特色，所以，我現在首先來給大家講，第1條，有關新產婦人 三病，有哪些：

“問曰：新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬰冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛、多出汗、喜中風，故令病痙；亡血複汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”（二類）

“問曰：新產婦人有三病，一者病痙”，它不說一者痙病，“病痙”，這就是說，不像我們前面第二篇講的痙病，那麼嚴重，這是病痙，是因為產後 的血虛，還是因為什麼，一會，我用示意圖，給大家來解釋一下它的病因病機，按照原文來記，一定要寫“病痙”，不叫痙病。“二者病鬰冒”，“鬰”字，這是繁 體字，就是郁滯的鬱。“二者病鬰冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙，亡血複汗，寒多，故令鬰冒，亡津液，胃燥，故大便 難”。

因此，新產婦人的三病，就是病痙，郁冒，大便難，根據原文分析，我們首先來看病痙的原因，在原文裡，就是這三句話，病痙的病因病機，在原文 裡，就是這三句話，“新產血虛，多汗出，喜中風”，我用這樣的一個示意圖來解釋，新產婦人的特點，第一是血虛，然後，“汗出”來說明氣隨血耗，營衛俱虛， 腠理不固，因此，血虛津少，這是一個主要內因，是病之本。“喜中風”就是說，她在這種情況下，容易怎麼樣呢？因為內有血虛津少，因此，特別容易感受風邪， 這是一個外因，為病之標，那麼，內外邪結合的話，特別是當喜中風以後，風邪化燥傷津，病變直接影響到經脈，所以，經脈失去濡養，而病痙。這一定要和前面我 們講的，外感風寒之邪造成的痙病區別開來，這是產後血虛的一個特點，內、外因造成的一種病痙。

下面，根據原文的精神，給大家解釋一下，郁冒和大便難產生的病因病機，原文提到“亡血複汗，寒多”，關於亡血複汗，是指的血耗津傷，這是內 因，而且是病之本，它容易導致陰虛而陽氣偏盛。“寒多”就是外寒較重，這是作為外因，為其病之標，表氣閉鬱，兩者相結合，結果是陽氣上逆，產生郁冒。從這 病因病機的分析也看出來了，絕對不是因為產後失血過多，造成的血暈，郁冒也是陰虛而招致外邪，而且外邪較重的情況，它產生的郁冒是陽氣上逆，不是血暈。

“亡津液”，就是指血虛津虧液耗以後胃燥，胃燥是指的胃腸失於濡潤，因此，大便難。新產婦人的三病在第1條裡面，它講了“三病”產生的病因 病機，我們用這樣的一個示意圖，給大家作了一下解釋。我覺得，從新產婦人三病，可以歸納新產婦人有哪些特點呢？產後的特點，第一，多虛，這個虛的原因，主 要是由於亡血傷津，氣血不足，這是關於產後第一個特點“多虛”，我說的是病理情況，當然，大多數的產婦，還是能夠健康的度過，這個特殊時期的，但是，因為 她出現這個情況，一個是多虛的原因，是亡血傷津，氣血不足。第二，就是多瘀，就是惡露待排，或者是不暢，或者是不止，如果是三周內惡露不止，還多，或者說 淋漓不斷，這都屬於異常現像。第三，就是易感風邪、寒邪，所以，這個地方，內因是什麼呀？正氣不足，腠理空虛。我覺得，從第1條，把新產婦人三病點出來， 而且，其病因病機分析結果證明，這些病，仍然責之於三多，多虛、多瘀和易感的問題。

關於第2條，它講到小柴胡湯，針對于產婦的郁冒，用小柴胡湯，實際上也是一種扶正達邪的辦法，來和利樞機。郁冒，因為它儘管是陽氣上逆，出 現的一種郁冒，但必竟是由於表氣閉鬱所致，所以，第2條提出，產後郁冒出現的嘔不能食，大便又反堅，頭汗出，他採取和解的辦法，小柴胡湯，因為大家熟悉 了，故不佔用時間講了。

第3條，它又提到一種情況，就是郁冒病解以後能食，但是，七八日以後又發熱，這種情況，它也是一種治標的辦法，建議先用大承氣湯來通其便， 就是說，來逐邪祛實，把裡實通一下。我覺得，產後基於那“三多”，用大承氣湯也是一種權宜之計，先把裡實解決了，因為對承氣法，大家也明白，我就這麼點一 下子就行了。

重點，我們要講一下產後腹痛，請大家看，要涉及哪些產後腹痛，第5條，枳實芍藥散證：

“產後腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”（二類）

所以，這一篇裡面，產後腹痛，是我們重點要講的一個內容，條文裡面，1、應該注意這個“煩”字，“產後腹痛，煩滿不得臥”，這個“煩”字當 什麼解釋，一般的來說，認為是應該當“甚”字來講，更為合理，就是說，是指的腹滿重，而不是心煩，不存在著心煩的症狀，因為你這個方子裡面，就這麼兩味 藥，一個枳實，一個芍藥，枳實的功效，我已經說了，它就是行氣，或者比較重的破氣作用，芍藥通血痹，治腹痛，就這麼兩味藥，它怎麼解決心煩呀？所以，這個 產後腹痛，肯定是針對氣血鬱滯型的，氣血鬱滯，你就得考慮，它應該是腹痛症為主，還是腹滿症為主呀，“不得臥”如果把這個“煩”字當作腹痛甚，再加上脹滿 而不得臥，才符合氣血鬱滯腹痛的一種徵像，病機和證候符合，所以，這個“煩”字，如果當“甚”字來講，引申意是腹痛劇烈，氣滯血瘀，腹痛當然劇烈，在原文 上，我覺得應該注意，這個“煩”字的理解，2、就是說枳實，它要求“燒令黑，勿太過”，燒令黑，就是我說的炒，清炒一下，表層有點變黑，燒存性，但是，又 不是用它止血，現在就是說，產後因為有血虛，也有血瘀的情況，因為它這“方後注”還寫了，等份的散劑，“並主癰膿，以麥粥下之”，所以，等於我昨天講的十 八篇癰腫，說“當發其癰”那個發散之意，實際，枳實芍藥散，有的人就建議在癰腫初期階段可用，你想用發散法，我昨天講，連翹這樣的瘡家之聖藥，有發散之 意，再就是，枳實給它燒黑一下，不要太過，它有行散的作用，再加上芍藥，你要說癰腫初期，使它癰腫不至於化膿，應該選枳實伍涼血的赤芍，這有很好的治療意 義，這是主癰膿。3、它說那個用量才“方寸匕”，我覺得，它的病情，你別看它說腹痛劇烈，甚至於滿不得臥，寫得症狀很重，但是，因為產後病人體質的特殊情 況，實際這種病情不是很重的，從藥量你就可知，最後才吃方寸匕，藥味少，藥量輕，因此，證明它是一個調氣和血的輕劑，症狀描述得那麼重，是提示你，產後多 虛是對的，但是，不一定全虛，這屬於產後偏於氣滯血瘀的實證，但是病情為輕，因此，藥味少，藥量輕，屬於調和氣血的輕劑。

這個方劑的［臨床應用］，我認為，1、它在“方後注”提到主癰膿，我建議癰腫初起尚未化膿的時候，取其發散之意，這個方子可用。2、對於肺 胃之癰初起的時候，比方說，我們講肺癰初起的時候，可以辛涼解表，儘早的使用清肺、宣肺之品，像魚腥草、桔梗之一類藥，也可以把枳實、芍藥，特別是赤芍， 涼血的藥，給它發散以後，不至於發展到釀膿期，或者成膿。3、在本方的臨床應用上，我想舉例說明一下，就是枳實芍藥散，在治療血虛氣滯的產後腹痛，我們講 的是氣滯血瘀，現在講血虛而氣滯產生的產後腹痛，可以是在這個方子裡面，進行適當的配伍，（1）比方說，表現在上，病位偏上的話，胸脅的疼痛，你就把疏肝 理氣的藥加上，像柴胡、郁金、當歸、川芎，就是將入胸脅部位的藥，加在枳實芍藥散裡，對於腹痛和胸脅的不適，一定得屬於這樣的情況。（2）比方說，若中 脘，偏於胃脘的部位不適，就加木香、砂仁、元胡，包括丹參，這樣對於行氣、活血很有幫助的。（3）如果是下腹部的疼痛，病位偏下了，就是用茴香，特別是烏 藥，烏藥所達到的部位是臍下，是最合適的，它偏溫，和茴香加起來就是偏溫的止痛，再就是牛膝、紅花，你如果為了活血化瘀，用川牛膝配紅花。4、請大家注意 看看它這個用量，枳實和芍藥之間，我們寫的是等分，臨床用的時候，建議枳實和芍藥，用量比例為1：6，少用枳實，多用芍藥，治腹痛有道理，如果說枳實就針 對那種，比方有下脫的情況，下墜的情況，陽氣有下陷的情況，可以配升麻，枳實，用量10克～15克，所以，枳實，一般的量就是5克～10克，尤其是產後， 要是平常的氣滯或者氣陷證，咱們都得用15克以上，這產後就是5克～10克，輕輕的用，芍藥多用，芍藥，若是枳實和芍藥用量比例，為1：6的話，白芍就能 用到30克～60克的量了，對枳實芍藥散用到腹痛的各種情況，就配伍意義，它取的道理，還是在行氣和通滯的方面，所以，枳實芍藥散的功效，我給它總結為， 行氣散結，和血止痛，咱們五版《講義》，把枳實還是理解成，破血、破氣之效，枳實芍藥散的功效，它寫的是“破氣散結，和血止痛”，我剛才給大家分析了，氣 滯血瘀型，它是提示，儘管產後多虛，但是，不能忽視仍然有實證可見，這是一，第二，它原文把那症狀，描寫得那麼重，但是，你從藥味的配伍，和劑量的使用 看，還是個輕劑，要真正用在臨床上治療腹痛，需根據病位元不同，隨證加減，特別是加用一些行氣的，活血的藥物，而且，枳實和芍藥的用量是1：6，對腹痛的 治療效果會更好，如果用量用到1：6這種情況，也可以配上，郁金、山萸肉這樣的藥物，對於肝鬱氣滯證，見舌苔少，苔薄者，包括月經前，因肝鬱氣滯所致的， 浮脹、乳痛很有效的，經前緊張症裡面，症見乳脹、乳痛，容易發怒者，你可以用枳實芍藥散方，把枳實和芍藥配伍，剛才我建議用量比例為1：6，當然你可以加 一些像疏肝的藥，像郁金，包括乳脹的話，加柴胡，還有的建議用瓜蔞，如果肝鬱化熱的話，就加夏枯草、玄參，還有，就是像牡蠣或者甲珠，都有利於她乳脹、乳 痛症減輕，包括有一些小葉增生的情況，像我說這個辦法，都是可用的，枳實芍藥散，第5條就說到這裡了。有關［臨床應用］上，不要局限於這樣的小方，因為它 是針對產後腹痛出的方，但擴展用來有這麼多方面。

下瘀血湯，第6條，從下瘀血湯來說，這個方名和它的組成，大黃、桃仁、䗪蟲，這在大黃䗪蟲丸裡面，我們已經說了這個配伍，其藥力，䗪蟲用到 十二枚，去頭足以後，給它炒一下，桃仁是二十枚，大黃二兩，顯然是對於瘀血內結，攻下瘀血，這個藥力要比桂枝茯苓丸峻猛，主治證純屬是瘀血腹痛，其功效就 是取，破血和逐瘀的作用，對於產後腹痛：

“師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經水不利。”（二類）

所以，這兩個條文它是銜接的，前者說輕，由氣滯而導致血瘀，則用行氣的枳實，配芍藥通血痹，重的話，因氣滯而導致血瘀，以血瘀為主的，你就 應該怎麼樣呢？下其瘀血，這個下瘀血湯的成分，和大黃䗪蟲丸的意思一樣，而且是專攻瘀血，大家就比較容易理解，後來說下瘀血湯，也可以用於經水不利，這一 定在辨證上屬於瘀血閉經，是吧，瘀血經閉，它才是活血通經的一個方子，活血通經，而且這個方的用量，用蜜調和，才是多少呢？四個丸子，四個丸子以，“酒一 升，煎一丸，取八合”，一次吃一丸，得用酒煎了以後，剩的酒與丸藥一次頓服，說如果有效的話，瘀血得下，能見到像豚肝顏色的瘀血，就是便的顏色比較深，我 看臨床有效最大的標誌，比方她有瘀血舌，有瘀班，瘀點，它至少應該變淺，變小，這是你判斷其臨床，療效如何的一個標誌，特別是對這樣的病人來說，怎麼樣 啊？腹痛明顯減輕，或者說已愈，才是得效的標誌。關於瘀血的見症，我前面都已經說過了，不占時間了，下瘀血湯是屬於，活血化瘀法裡面的一個代表方劑。

再往下講的腹痛，產後腹痛，就是第7條，也是這樣的情況，瘀血又兼有裡實，大承氣湯也是先用，然後，給她再逐瘀，逐瘀也是要根據需要，用大承氣湯先泄熱通便，然後逐瘀。

這是關於產後腹痛，講了幾個方呢？一個是枳實芍藥散，一個是下瘀血湯，還有一個是承氣湯，應該再講的，就是血虛裡寒證的第4條，當歸生薑羊 肉湯，我們在講，血虛血寒的寒疝病時，講了它所治的血虛寒疝的特點，這個證仍然是這樣的特點，而且，它（原文）把全書裡面，用當歸生薑羊肉湯，一方治幾病 列在一起，第4條：

“產後腹中㽲痛，當歸生薑羊肉湯主之；並治腹中寒疝，虛勞不足。”（二類）

這就是一種血虛而造成的裡寒，血虛而寒，就是一個虛寒證了，特別是責之於血虛，剛才我已經講過了，產後多虛，其中有血虛的問題，那麼，㽲痛 伴發的臨床特點，就像血虛寒疝一樣，一定是綿綿而痛，喜溫，喜熱，喜