方劑學 32講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

上次講到清熱劑，從清氣分熱，到清營涼血，那就是說這是按照衛氣營血辨證的體系來展開的。

第三節 清熱解毒

適用病證

各類熱毒證候。

當然這裡所說各類熱毒證候，也是選用一些各種內證，外證，這類代表性的針對性的方劑，這一節裡面，我們主要討論一個基礎方，黃連解毒湯。

黃連解毒湯

有三張是常用方。包括涼膈散，普濟消毒飲，仙方活命飲。因為對於熱毒證候，在講清法的時候，曾經談到過，熱毒的一個含義。雖然沒有整個規範過，但是熱毒從多數情況，歷來醫家對熱毒的表述來看，涉及到兩個方面。

1. 熱邪發展到一定階段，它可以輕則熱擾心神，重的話竅閉神昏。這一類認為有熱壅熱聚成毒造成。
2. 熱邪搏結氣血，搏結氣血使局部紅腫熱痛，進一步可以腐敗血肉，產生膿血一類的現象，稱為熱毒。

這大體上講，因為中醫學它內容產生，在長時間的，一兩千年的小生產方式下的，正在一種整理規範過程，我們只能從其作為主流的，多數的，一種內容的反應上來歸納。

黃連解毒湯做為清熱解毒一張代表方，以及它是基礎方。這方過去當過二類方。由於它做為一種基礎方概念，體現了三焦熱毒，針對上、中、下三焦熱毒的一種清解方法。現在把它當一類方了。

黃連解毒湯，這個名稱的考證，是《外台秘要》上引的崔氏方。崔氏方這個書沒有了。它裡面出兩很多方劑。但是從三味藥相同，應該說見於《肘後備急方》。所以產生年代是較久了。

證候分析

三焦實熱火毒證

• 氣分熱毒：大熱煩渴，口乾咽燥，錯語不眠。
• 血分熱毒：吐血、衄血、發斑。
• 熱毒瘡瘍：癰瘍疔毒。
• 熱毒(濕熱)下利(痢)：濕熱痢，疫毒痢，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有力。

有些本科學院初起學習的時候，覺得這個方的主治很複雜，有的又說這個證候涉及面相當廣，像大熱、煩躁這一類，它類似於咽乾口燥，大熱煩躁，錯語不 眠。這個氣分熱盛的時候可能出現，也就是說具有氣分熱盛的一些特點。它又有出血，熱迫血妄行這種吐血、衄血，以及熱毒引起發斑，那又是涉及血分了。同時， 主治當中，還結合了熱毒的外科瘡瘍腫毒，涉及到熱毒在腸道造成了痢疾。所以它的一個適應範圍是很廣。這個就要理解它，在各種不同的這類證型當中，都可以包 有熱毒的成份，都可以達到熱盛，壅積成毒這種情況。而不是說主治這些都是包容在內，要理解這個精神了！就是熱毒可以發生在不管氣分、血分，外科瘡瘍腫毒， 熱毒下利，以及熱毒引起黃膽等等。從濕熱壅積也可以成毒，可以造成膽汁外溢發為黃膽。所以它的主治病證看起來複雜，實際上講了一個意思，在各種熱證當中， 只要熱壅可以成毒，可以產生在很廣泛的病變當中，是這個意思。也並不是說，就這類，這些病，也不是說這些病同時出現，只要符合這個熱毒，出現在某一類證裡 邊，都可以以這個基礎方來進行化裁，或者和其他方劑一起治療。主要是捕捉它的共同精神實質。

功用

瀉火解毒。

方解

	藥味	作用	三焦	臟腑
君	黃連	清熱燥濕，清熱解毒	中焦	清心熱
臣	黃芩	清熱解毒燥濕	上焦	清肝膽熱
	黃柏	清熱解毒燥濕	下焦	清解腎臟虛火
佐	梔子	清熱利水	三焦	利水從小便出

這個方是針對熱毒，所以清熱解毒。從方解來看，簡單地講很簡單，四味藥都有清熱解毒作用，各自特點不同。一般從三焦來分析，同時有的從臟腑來分析， 可以兩者結合。黃連擅長於清熱燥濕，清熱解毒，其作用從三焦來說，作用中焦為主。清降胃熱、胃火。從五臟來講，清心經熱毒。比如後面要講的導赤散，如果發 展到心經有熱，有熱毒特點了，那加上黃連，就是清心導赤散。

三黃在歷史上，過去黃芩、黃連開始用得多，並列用，仲景時代黃芩、黃連也並列用，但黃芩、黃連和大黃來相配，清熱毒，主要是清中上為主。同時又引熱下行。但三黃同配，後世各家的方書裡基本都有收載。

梔子清熱利水，它擅長於使熱邪從小便排出。從三焦來講，擅長清三焦的熱毒，上中下都可配它。但實際上這個三焦概念也包含三焦是水道，它能夠既清熱，有能夠利水。所以能引三焦之熱從小便出。

這個架構是個基礎方。在運用的時候，應當說根據具體部位的不同來使用。當然這是一般歷史上形成一種共識，當然也有一些醫家有不同看法。像張 景岳說，這三味藥分別上中下，它這個清熱解毒燥濕，比如說黃芩，說它作用於上，它下就不管了嗎？他認為也可以。所以這並不完全統一。現在講的這種方法是一 種共識。

運用

辨證要點

大熱煩躁，口燥咽乾，舌紅苔黃，脈數有力。

因為涉及很多方面，很難把它囊括進去。就是說有基本的熱像，而且熱程度較重，再加上熱毒的特徵。由於這個方的功用，我們放在清熱解毒裡面，它又不是說只有清熱解毒。可以做為清熱燥濕用，梔子也清熱利水，可以針對濕熱來使用。不僅針對熱毒來。

隨證加減

便秘加大黃，吐、衄、發斑加生地、玄參、丹皮；黃膽加茵陳、大黃；疔瘡腫毒加蒲公英、銀花、連翹。

如果內熱盛，引起大便乾燥秘結，配大黃，做為清熱力量揚湯止沸，釜底抽薪，相結合。歷來用法裡，針對不同部位，經常用這個方裡的藥調整，結 合大黃，這是一種方法了。如果是出血在血分，熱邪熱毒迫血妄行，當然要加涼血止血藥，涼血止血，防止留瘀。熱毒引起黃膽，配茵陳、大黃，增加清熱作用，同 時還能利膽退黃；外科常用的加味，銀花、連翹都稱為瘡家聖藥，都是較大劑量的運用。蒲公英也是清熱解毒力量很強的。也有涼血作用。

使用注意

本方為大苦大寒之劑，久服或過量易傷脾胃。

黃連解毒湯很苦寒，所以它做為脾胃虛弱，或者火毒不盛，一般不用。如果說過服、久服，過量容易傷脾胃。

剛才講黃連解毒湯是個基礎方，基礎方要針對具體熱毒出現的部位，熱毒的程度，而且具體證型來加減組方運用。

涼膈散 《和劑局方》 一類方

涼膈散是個常用方，是在《太平惠民和劑局方》上的。

主證分析

邪鬱中上二焦，生熱化火。煩燥口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，睡臥不寧，譫語狂妄，咽痛吐衄，胃常熱結，大便秘結或不爽。

有的說它胸膈鬱熱，胸膈鬱熱是偏上了，所以在中上二焦，是一種鬱熱，所以用這個方的標準，不必要明顯的身熱，可以有發熱，也可以不發熱，蓄 聚在局部之熱，從中醫的熱形式，從症狀反映出來，並不是單從體溫。那熱鬱之後，有可能化火，熱鬱在胸膈，它化火就向上可以到頭面，所以說邪鬱中上二焦，生 熱化火。而表現出來的證候，熱鬱胸膈，胸膈煩熱，這是常見。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生瘡，這個上部不僅是熱，是火了，有一種化火上炎，同時由於 胸膈是心所居的部位，所以有一定的熱擾心神的表現。如果熱邪化火向上灼傷血絡，可以咽喉腫痛，可以吐血、衄血。大便秘結和不爽，是一種伴見症，兼見的症 狀。在用這個方的一個指針，有沒有大便秘結都能用。有大便秘結說明一個熱不僅鬱於胸膈，有影響到腸胃，胃腸燥熱。如果沒有大便秘結，涼膈散的使用是一種清 上泄下並行。有大便秘結是上下同治，所以從適應來講，有沒有大便秘結都能用。

歸納起來，這是熱證鬱在局部，可以蘊集成毒，同時化火上炎，部位主要是中上。它也是揚湯止沸，釜底抽薪結合。清上瀉下同治的。

功用

瀉火通便，清上瀉下。(清散中上焦的鬱熱)

方解

	藥味	作用
君	連翹	清熱解毒和透散結合
臣	黃芩	清上焦，引熱從小便出
	梔子	清上焦，引熱從小便出
	大黃	釜底抽薪，清熱瀉下
	芒硝	釜底抽薪，清熱瀉下
佐	薄荷	清散
	竹葉	清散，清心
使	甘草	保護胃氣，調和諸藥
	白蜜	1.緩和藥性，保護脾胃 2.潤腸通便

連翹用量最大，宋代前後對連翹的認識，主要集中在三個方面。張元素說連翹有三大作用：(1)清心熱，(2) 清上焦熱，包括頭面。(3)外科用，治癰瘍。癰瘍是外科的腫毒。後來叫它瘡家聖藥。這三方面在這裡都要符合。治癰瘍它解毒力量好，瘡家聖藥。它質地較輕， 善走上焦，所以認為它能清，能透散。所以清熱解毒和透散結合的。用量較大，解毒力量強。銀花連翹要清熱解毒為主，必須用量大。

臣藥分兩組。黃芩梔子聯合擅長清上焦。很多方裡基本結構，黃芩梔子相配的。都往往用在胸膈、胸脅以上，這是能夠清熱解毒，能夠引熱從小便排出，協助連翹清解。

大黃、芒硝是用來釜底抽薪，清熱瀉下，引中上二焦熱脅以從下排出，所以從大小便都結合排出熱毒。

薄荷和竹葉，有清散作用，增加連翹的清散透邪，對鬱熱易散了，竹葉還能保護心神，清心，保護心神，甘草它有保護胃氣，防止苦寒藥物傷胃。用蜜來煎服，少量白蜜煎，有緩和作用，也協助甘草保護脾胃，第二個，它潤腸通便，能夠引熱下行。

所以涼膈散這個方體現了一種中上二焦熱毒，從下竅排出的治法。它不僅僅是瀉下，它也利水，所以歷來把這個方作為“以瀉代清”治法的一個代表 性方劑了。以瀉代清，釜底抽薪。從宋以後，到後世很多醫家都認為揚湯止沸，不如釜底抽薪。一鍋水開得很旺的時候，你給它潑點冷水，相當於用點清熱、降火方 法，清熱瀉火方法，像三黃這一類，但是如果你把那鍋水底燒的火撤掉，那個退熱更快。

配伍特點

清上瀉下並行，以瀉代清，兩者結合。

運用

辨證要點

胸膈煩熱，面赤唇焦，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數。(上部熱像，熱邪傷津)

由於連翹有散結作用，現在這方治療頭面咽喉這一類的，熱毒引起的，或者出血，或者紅腫熱痛，包括咽痛，扁桃體炎，都有比較好的效果。

隨證加減

上焦熱毒壅盛，症見壯熱，口渴，煩躁，咽喉紅腫，大便不乾燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。

如果它反映出氣分之熱突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是為了使它更好作用於上部。石膏清氣分之熱，如口渴明顯的，清氣分之熱比較適宜。

普濟消毒飲 II 類

性質是常用方。針對性，歷來主要用於大頭瘟。出處經過多次考證，很難確定。一般認為是《東垣試效方》，李東垣的方。但李東垣的方裡有人參，沒有薄 荷。所以李東垣之後這樣組成的方，藥味也有一般出入。這類治大頭瘟，上部熱毒，這類方也不少。《醫方集解》的時候把它定下來，等於說是不用人參，用薄荷。

李東垣是補土派，這和它的特點有關。他考慮到有一定脾胃不足的，用一點人參扶正。實踐當中，後來基本都不用了。現代一般普濟消毒飲，就沒有人參，而是有薄荷了。

主證分析

大頭瘟	特徵	頭面紅腫 焮痛	風熱疫毒 壅於上焦 發於頭面
	伴見證	惡寒發熱 目不能開 咽喉不利 舌燥口渴

病機有內外兩種因素，內在有蘊熱體質因素，外來的傳染因素，現在認為病毒感染，有種風熱疫毒，傳染性很強，也很快，風熱疫毒感受，外邪偏於風熱，它 傳染性強，叫做疫毒(現代稱病毒感染)。流行性腮腺炎這類。中醫把它稱為大頭瘟。它由於外來病發於上，壅於上焦，發於頭面。那就是說在頭面風熱疫毒，搏結 氣血，腐敗血肉。初期可以紅腫熱痛，非常燙，所以說它紅腫焮痛。初起階段，由於有外邪因素，有一定的寒熱，這個熱毒形成紅腫熱痛，腫勢很厲害。所以目不能 開，咽喉不利。那疼痛非常劇烈的，小孩子發生這個，疼痛非常劇烈，碰不得，一碰要哭要鬧。這些年來，這類病開始少了，但是有些地方還在發生。一發生具有明 顯的流行性。

由於病牘感染，中醫治療的確有它的長處，療效是確實的。由於風熱疫毒引起，所以它典型的舌脈是有熱像，明顯的熱像。這種治療，它有兩類不同情況，

1. 初起階段：以紅腫熱痛為主，局部發燙，有一定寒熱，腫脹還比較硬。這個階段既要疏散、解毒，疏散風熱疫毒，外來之邪要散了，同時清解熱毒，造成搏結氣血的根本原因，這個為主。
2. 後期，逐漸化膿，以後可以破潰，還結合外科治療。

這類用中藥及時治療，大多數可以不使它留下一些後果。這個病的發生過程，完整的來看，七到十天就結束了。但是如果破潰以後，往往留個疤。現代這個比較少了，過去五六十年代，經常看到一些顏面這些地方，也一個疤，都是兒童時代得流行性腮腺炎的。

病機

外來溫熱疫毒侵犯，本身一般有蘊熱基礎。造成熱毒搏結氣血，成為大頭瘟。

功用

疏風散邪，清熱解毒，外散內清

方解

	藥味	作用
君	黃芩、黃連	清熱解毒
臣	牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶	向外疏散風邪，解毒
佐	板藍根、馬勃、玄參、桔梗	清利咽喉，增強解毒
	陳皮	理氣化濕
佐使	升麻、柴胡	升陽散火，引藥上行
	甘草	保護脾胃，調和藥性

歷來對君臣佐使分析還有不同，比較公認，常規分析黃芩、黃連清熱解毒，由芩、連聯合，偏重於上部，治療形成大頭瘟的根本原因，熱毒。

臣藥裡面，牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶，向外有散風，疏散風邪的作用，同時還能夠解毒。增加君藥的解毒作用。同時使風熱疫毒之邪外散。

佐藥，板藍根、馬勃、玄參、桔梗，這一組有清利咽喉作用，有增強解毒作用，同時擅長於散結。針對紅腫熱痛，腫勢也比較堅硬的這種腫脹，甚至 於嚴重的，目不能開，口不能張，咽喉不利，針對這些，既增強解毒作用，又能散結消腫。這種紅腫熱痛，溫病病邪搏結氣血，也會影響到津液的壅滯，到後來化為 膿血的話，也是一種津血的一種腐敗結合造成的。所以用一點陳皮，可以化濕理氣。津液通暢了，有助於消腫。

佐藥升麻、柴胡，同時兼使藥意義，從佐藥意義上來講，它有升陽散火的作用，這種疫毒搏結氣血，是熱毒鬱在局部，所以升散，升陽散火，用升麻、柴胡這個特點。這方裡升麻、柴胡是小劑量。作為使藥，它可以引藥上行，上達頭面。因為它病變主要發生在上部。

甘草作為佐藥，能保護脾胃，因為整個方劑比較苦寒。從李東垣的原書普濟消毒飲來看，他用人參也有一種和甘草扶助正氣，防止苦寒過份傷胃。甘草作為使藥，調和藥性，緩和藥性。

這方裡的君臣佐使分析，歷來爭論的是兩個，一個問題，黃連黃芩做君藥，還是升麻、柴胡做君藥？很多人認為應該升麻、柴胡，勝陽散火，是治療 火毒的，也是一類大法。《內經》上就強調“火鬱發之”，加上升麻、柴胡升散，對於外來的疫毒之邪有透散作用，所以強調這個。還有一類的觀點，就是黃芩黃連 為君，因為是熱毒搏結氣血，用黃芩黃連解毒為主，這個比較適合。形成君藥分析上的一個疑點。

實際上，早期，開始局部有寒熱表證的時候，因為它感染當中來說，這病發展很快，一得了，兩三天可能腫脹非常厲害，發熱高了。初起階段，升柴 量可以適量加大，在方中增加透散力量。芩連適當減少，這是初起階段。為什麼？過苦寒也容易引邪入裡。但是真正熱勢高了，局部發燙很厲害，寒熱現象少了，那 是熱毒重了，這時候升柴用量適量減少，要恢復它很小劑量了。黃芩黃連那肯定是主要的了，所以根據它病變階段來靈活運用。後來《溫病條辨》可加減普濟消毒 飲。它側重在清熱解毒，這方面特長為主的。標準的，傳統的這個普濟消毒飲，我們應該靈活運用。

從近年來的使用，結合外用藥效果更好。七十年代用普濟消毒飲，我們覺得療效是不錯，因為普濟消毒飲可以用來外用，藥渣渣也可以敷，當年也是 根據內服、外用結合，因為在基層(縣和縣以下)流行起來，民眾這種預防意識較少，所以那些年代流行起來很快。八十年代，一次在成都省會城裡，那次流行也挺 厲害，我們成都中醫學院，短期內三四十個小孩都發生。一開始我的老大讀小學五六年級，他回來得了，得病不上學了，學校還是知道一些隔離，那就開始用普濟消 毒飲。當時附近一位老太太套告訴我，後來我經常用她的方法，她說你吃藥的同時，用一點外用藥。這個外用藥，我後來是用三四十個小孩都很好，所以我很堅信這 個方法。用蚯蚓，加很少一點白糖，加青黛，把它搗爛，外敷，輕輕敷上去，一般我們是晚上睡覺前，小孩子很痛，痛得叫，輕輕敷上，用毛巾把它托著裹上，避免 用久。青黛容易把被子弄髒。第二天早上起來，輕輕的洗，稍微重一點他就痛，洗掉。睡前又再敷。它這個很明顯，敷一次以後，那消腫很快，一般同時吃藥與外 敷，療效很快。第三天以後就不大哭了，不會叫了。紅腫明顯的消退。整個一個全部恢復療程一週左右。

因為老大剛好了，緊接著老二有來了，老二當時小學一年級，鬧得更兇，也用這個辦法，後來附近小還都用這個辦法結合，比過去單用這個藥，單用 普濟消毒飲，療效要快。普濟消毒飲就是我們中醫治療大頭瘟的一個常用方。而流行性腮腺炎屬於病毒感染，現代醫學來說，很針對性的一種用法也不多。它要經過 它一個注意衛生，經過本身一個病程過程，中醫中藥有它這個優勢。

配伍特點

清疏並用，升降同施

清疏並用是指的疏散透邪，清熱解毒相結合。升降同施是指的黃芩黃連清熱解毒，而且可以苦寒降火。整個方來說，疏散外邪，清熱苦降，降火相結 合的。同時，升、柴又有升陽散火的作用。芩、連的苦降，升、柴的升散，兩個相結合，體現了升降同施。針對局部的火熱、熱毒，中醫很多鬱熱來說，很多都是升 降兼顧的。

辨證要點

頭面紅腫焮痛(形容它很燙)，惡寒發熱(初期)，舌紅，苔白兼黃(裡熱)，脈浮數。

隨證加減

• 腮腺炎併發睪丸炎：加川楝子、龍膽草 (行氣止痛，以及對下焦清熱利濕)
• 腫痛明顯：加青黛(清熱解毒)、丹皮(活血)、赤芍(活血)，並用青黛外敷(增加活血)
• 兼便秘：加大黃

仙方活命飲

仙方活命飲是外科第一方，歷來把它認為是治療陽證瘡瘍腫毒的首選方。所謂首選方，實際上還是陽治開始第一方的話，它是指的初起，初起的內服方劑。而 陽證的癰瘍腫毒初起，往往有內在的蘊熱，外來的外邪引起感染，有兩方面的機制。所以初步發生的時候，除了局部紅腫熱痛，也可以有身熱凛寒，一陣子發生發冷 發熱的這個特點。但是主要的是熱邪搏結氣血，形成紅腫熱痛。

瘡癰 腫毒 初起	局部紅腫熱痛	熱毒，搏結氣血 ↑ 化熱聚而成毒 外邪 (邪正相爭)
	身熱凛寒
	舌苔白或黃，脈數有力

當然初起是紅腫熱痛，後來可以化腐成膿，所以一般都是熱毒聚結在局部以後，《內經》說，“營氣不從，逆於肉理”，是形成癰瘍的一個原因。所以初期，既要發散，能夠透邪外達，同時清熱解毒，是陽證癰瘍腫毒主要治法。

紅腫熱痛形成以後，要採取活血消散止痛，如果膿已經形成了，盡可能快的破潰，潰堅透膿；當然膿出來了，那後期要生肌收口。仙方活命飲用在初 期為主。經過變化也可以用在中期成膿，也可以，因為它裡邊有透膿通絡，透膿潰堅的，像穿山甲，皂刺這一類。癰瘍腫毒初期的首選方。也是歷來一個名方。

作用

清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛。

初起階段，要有一定的散邪。有的又把它的這疏散表邪，也歸結在裡面。方中白芷防風這類，它不僅僅在於對消腫有作用，也有散邪的作用。

方義分析

清熱解毒 消腫 活血止痛	君	銀花	清熱解毒
	臣	白芷，防風	增加銀花透邪透散的作用，防風除濕
		歸尾，赤芍，乳香，沒藥	活血通絡消腫止痛
	佐	貝母，天花粉	貝母化痰，天花粉散瘀
		穿山甲，皂刺	潰堅排膿
		陳皮	舒展氣機，化濕
	佐使	生甘草	清熱解毒，保護脾胃