方劑學-腎氣丸
方劑學 48講
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
腎氣丸 (續)
上次討論到腎氣丸的主治證候分析，病機分析，以及配伍意義，方解。在運用中辨證要點反應出一定腎虛，和水液代謝的紊亂。
運用
辨證要點
腰痛腳弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脈來尺脈沉弱。
一定腎虛和水液代謝的紊亂，水濕壅滯主要這幾個方面反應。腰痛腳弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脈沉弱。這裡，臨床上我個人體會，舌 質很重要，反應出水濕壅滯，舌體淡胖嫩，這個是使用的一個基本依據。至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒體現陽氣一定的不足，這個也常有的。
因為這個方使用適合於服用時間較久，我指的是腎氣丸的原方。因為它用桂附量較小，也適合久服。化生陽氣，以息相吹，微微生火。體現《內經》 的少火生氣，而這類的陽虛水濕壅滯，往往病程較長，不可能速效。所以這樣一個配伍，適合於服用時間較長，可以減少它的溫燥。後來這個多用丸劑，丸劑的生產 當中，過去全國統計過，那是八十年代以前，十五家大的藥廠生產，包括像同仁堂這些。這裡邊有的是用腎氣丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照腎氣丸原方來 配。也有很多桂枝改肉桂，用量增大。當時統一是這樣的。單叫腎氣丸，你必須要看它的組成。用的是桂枝還是肉桂。當時這十五家藥廠生產出來的，應該說名實相 符上比較混亂。到現在你要看腎氣丸，還是要注意這個。它用的是桂枝還是肉桂。它不寫用量。凡是寫桂枝附子的，往往它的陰陽兩組藥的比例，不是說像現在這 樣，像腎氣丸本方裡這樣懸殊。所以像那類，你要按腎氣丸主治來使用，來吃，容易很快產生咽乾口燥，容易化熱。所以過去在華人地區，都很喜歡吃腎氣丸，腎氣 丸很好銷。但有些也說，首先東南亞華人地區反映說現在腎氣丸，怎麼會這麼助熱呢？它就光看腎氣丸三個字，當時有個約定俗成，你按金匱腎氣丸這個配，它用的 桂枝，而且用量小，原方這種配法，名稱一定要叫金匱腎氣丸。如果不是按這個配，用肉桂，或這用量為了增加溫陽力量，甚至於壯 陽，那桂枝附子增加，就不能夠叫做金匱腎氣丸。有的就叫腎氣丸。用這個來區別再看它組成。後來像濟生腎氣丸，那很少有廠家就寫濟生腎氣丸，加牛膝、車前子 治療水腫的。溫陽利水力量增大的。那濟生腎氣丸，實際上桂附量還是增大了。又加了牛膝、車前，它有的時候只寫一個腎氣丸，不寫成濟生腎氣丸。而且有的桂 枝、肉桂同用的。這個腎氣丸，也有寫桂附八味丸，也有寫腎氣丸。所以這個就造成一些混亂。應該分清的用肉桂的這是桂附八味，桂附八味它用量上已經和腎氣丸 不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。幾乎和這一組陰藥的用量差不多了。所以它走向溫腎又壯陽；脾腎同治，針對火不生土長期泄瀉，或者溫腎壯陽治療陽痿，這 一類它不是水液代謝，不是溫陽化氣為主的。所以在運用當中這是應該要注意的。
隨證加減
- 腰酸冷痛，遇勞加劇，臥則減輕，腳底心痛：＋補骨脂、杜仲、牛膝、狗脊
- 遺尿、尿頻：＋桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子
- 遺精、滑精：＋芡實、金櫻子、沙苑子
- 小便不利：＋利尿藥(濟生腎氣丸）
- 面色黧黑：＋五味子、鹿茸(十補丸） ＋調肝藥：柴胡、白芍
如果腎陽不足較重，也就畏寒突出，應該增加溫腎陽，溫腎補精，像補骨脂、杜仲、牛膝、狗脊（枸杞？）。經常用來針對由於腎精不足，腎陽不足造成的陽 氣不足，腰酸冷痛，遇勞加重，臥則減輕，腳心痛，這類認為是精不足。而且它這種不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加溫陽力量。由於它能夠調節水液代謝的 障礙，所以用於尿頻、遺尿這方面。可以結合桑螵蛸、益智仁，就包括像縮泉丸，或桑螵蛸散。
如果陽虛造成一種精關不固，腎氣不能固攝，也可以增加收澀，芡實、金櫻子、沙苑子，都有澀精作用。
小便不利突出，那原方腎氣丸裡邊的利水力量小一些，濟生腎氣丸的利水力量大一些。
面色黧黑是陽虛水濕、水氣上泛，後來十補丸，根據金匱腎氣丸，加鹿茸、五味子的十補丸，也是臨床常用的。為什麼加柴胡、芍藥呢？這是我們一 個課題，我們臨床發現，用十補丸基礎上，補腎調肝結合，當時搞了一個藥叫保元神，從十補丸思路來的。當時認為光治腎，要結合調肝，光是面色發黑，面色黧 黑，黑斑，加上有腎虛的特點，一般多中年婦女，當時發現，使用也是中年婦女。用十補丸試一試，後來臨床有些效，那結合了柴胡、芍藥這類調肝的以後，能夠使 得你溫陽補精的方法，通過調肝疏肝藥力能夠佈散。是考慮到腎精肝血濡養頭面，是靠肝的升發。肝的升發，能夠是腎精肝血濡養頭面，所以十補丸基礎上配調肝的 藥。 用這個方的確效果不錯，先吃湯藥，後來作丸藥，以後又做成口服液。一般來說，它這個黑斑，最多的臉上，開始是小塊，後來是整個臉非常黑。
第一次就從這樣一個病例，以後就多了。有一個彈鋼琴的，成都歌舞團員，黑到不能上街，而且我也的確沒有看過那麼黑的。當時我的老大要學鋼 琴，有人介紹她能夠教鋼琴，但是她不在學校教，在她家裡教。所以陪小孩到那裡去，因為人家介紹，也是可以給她看一下病。就因為臉越來越黑，不能參加表演。 開始據她說是一些黑斑，以後就是整個臉色黑。仔細看原來黑的地方更黑點而已，所以整個用藥用了一年多的時間，當時沒有生產保元神這些，吃了湯藥，以後來就 配丸藥，隔一段時間吃一點湯藥。明顯的顏色變淡。但這個病人雖然給我們很大的啟發，但是由於太黑了，不可能恢復到她過去那樣。能夠戴個帽子上街。當時五十 歲上下，後來由於她這個有改善，所以有一個，也是自己開一個公司，一個經理的太太，那不是滿臉，而是產生了兩塊黑斑，慢慢在蔓延，所以也用這個方法。她斷 斷續續的吃，明顯可以縮小，但是最後額頭這裡那塊黑斑縮小到最後剩一點，怎麼也消不下去，但是認為效果很明顯。嘴唇旁邊的那塊基本上消掉了。所以過去說十 補丸治面色黧黑，腎水上泛頭面，這個臨床看是有根據的。
後來結合中醫生理教研室的一位教授，做實驗，後來作為研究生課題，從實驗指標各方面看，抗氧化這個作用是很好的。對皮膚SOD（活性的）影響，比較確實的。所以當時也一直在這個方面在使用。也配了口服液，作為醫院制劑一類的運用。這是結合它比較有名的附方，十補丸。
運用
| 腎氣丸證 | 陽虛加重：畏寒肢冷 | 腎陽不足 ↓ 命門火衰 |
| 生殖功能下降：陽痿、遺精、不孕 | ||
| 火不生土：完穀不化 |
它以水液代謝的障礙作為主要的，但後世做為這個方的演化方，包括我們剛才講的桂附八味，十補頑，濟生腎氣丸證等，這些結合起來，除了水液代謝障礙， 陽虛加重，畏寒肢冷，這個方調整用量也能用。陽痿、遺精、不孕方面，這個報導也不少，仔細看它很多實際用藥的用量，都經過調整。完穀不化，火不生土，這個 方也能用。這個大多數用肉桂。這是後世運用的一個發展。原書腎氣丸主要用於腎陽不足，腎氣不足，氣化乏力，這是水液代謝障礙。從《金匱》所用的出現五處來 說，都圍繞這個，後世用法上擴大了。同時用的藥也變化了，量也變化了。這個擴大治療範圍。
使用注意
如果陰虛，虛熱，腎陰不足虛火上炎，當然不能用。因為裡面有桂附。
腎陽不足，小便正常，這是指的原方，如果一般的腎陽不足，小便正常說明水液代謝正常，這是一種純虛無邪，有水濕壅滯既使腎陽不足，造成氣化 乏力，水濕壅滯，那水濕壅滯還是因虛致鬱呀，還是個屬於相對來說一種實邪。如果純虛無邪，這個方不適合使用。那用右歸丸或者右歸飲這類，採取直補的方法。 即使是純虛無邪，腎陽虛是屬於較輕的。用左歸飲這類都可以。後面要說到右歸飲。
右歸飲 三類 《景岳全書》
右歸飲，因為張景岳認為右為腎陽，左為腎陰，那就用來峻補。
組成
腎氣丸去三瀉，加菟絲子、杜仲、鹿膠、當歸、枸杞，桂枝改為肉桂。
功用
溫補腎陽，填精補髓
溫補腎陽，側重填精補髓，所以補力較大。
主治
腎陽不足，命門火衰證，年老或久病氣衰神疲，畏寒肢冷，腰脊軟弱，陽痿遺精，或陽衰無子，或飲食減少，大便不實，或小便自遺，舌淡苔白，脈沉而遲。
主治強調腎陽不足，命門火衰，它圍繞這個命門火衰，說明命門可以看作腎陽，叫命門火衰，腎陽虛的程度重。所以它反映出來就是全身陽氣不足，加上生殖 系統功能減弱。以及火不生土，脾腎陽虛，在泄瀉方面，，年老久病氣衰神疲，年事已高，陽氣就可以虛衰，畏寒肢冷，腰膝酸軟，這是腎陽虛到一定程度的一種共 性。陽痿遺精，陽衰無子，涉及到就是腎陽虛或精寒不育，或陽痿症。大便不實，嚴重的可以完穀不化，那脾腎陽虛，火不生土；小便自遺涉及到固攝作用，溫攝就 是腎司二便，所以這一組症狀，你看很少強調水液壅滯，所以主治範圍，和腎氣丸原方的主治範圍相差很大。它強調命門火衰，腎氣丸實際上是體現腎陽不足，水液 不化，這是它們的區別。
另一方面，用藥去掉了三瀉，用肉桂，桂枝改為肉桂。而且增加了一些血肉有情之品，鹿膠之類的，和溫補腎精攝精的菟絲子，以及杜仲、當歸、枸杞，這養相配補益力量很強。有的說它峻補，峻補無瀉，所有這個方運用的時候，基本上是純虛無邪。不宜久服
使用注意
脾胃虛弱的或者挾濕，有水濕壅滯都不適合。
所以右歸丸往往是作為腎氣丸的附方，或者在後面的二類、三類方劑。我們教材主要作為三類。實際上它們功效差別很大。在臨床上作用的區分，一個是腎陽虛的程度，一個是涉及到的強調水不化氣，還是強調火不生土。這方面一個是命門火衰，一個陽不化氣。這個側重比較清楚的。
配伍特點
- 陰中求陽
- 純補無瀉。(針對純虛無邪）
第六節 陰陽雙補
適用病證：陰陽兩虛證。
陰陽雙補也要看它一個，在這裡提出一個相對，我們前面說到不管是腎氣丸、右歸丸，實際上都是涉及到陰陽雙方，它主要指的就是說從病機來說， 陰陽兩者的虧虛基本上相當，很難區分屬於誰為主。盡管有時候臨床上，還是側重在哪個方面，比如說地黃引子，地黃引子整體比較來講，反映出來症狀和用藥，陰 陽兩虛還是側重於陽不足。陽虛更多一些。腎陽不足，虛陽上浮，但是就是陰陽雙方虧損來說，都是比較嚴重的，這叫陰陽雙補。前面雖然像腎氣丸，陰陽都用，但 是在主治裡面，腎陽、腎氣不足，陽不化氣，這個比較突出。而涉及使用的治法，和用藥方面技巧，為了適合它不至於化燥，為了適合它久服，所以在用量和選藥上 有些技巧特殊。所以在陰陽雙補這個方面，應該說這類它是兩方面，基本上陰陽兩方虧虛都較嚴重。所以用藥是雙管齊下。這裡根據臨床使用情況，舉具有一定代表 性的選用地黃飲子。
地黃飲子 二類藥 《聖濟總錄》
這方在分類上歷來有點不同。過去放在治療中風。治風劑，治風，治內風。內風，應該涉及到一個肝陽上亢，肝陽化風。這方裡用藥沒有熄風藥，基本沒有熄 風藥，而是以補益為主的。補益和開竅結合。化痰開竅補益而且全方補益力量較大。所以近幾年來放在補益劑。前些年，七八十年代，都要放在治風劑裡邊，所以在 分類上也補同看法。
主證分析
下元虛衰，痰濁上泛之瘖痱證。
病機是陰陽兩虛。心竅，虛陽上浮，痰濁隨之上逆，心竅閉阻，舌為心之苗竅，所以造成舌強不能言。痰濁隨著虛陽上浮，閉阻心竅，這樣造成。主 要症狀，舌強不能言。足廢不能用，瘖痱證。這個造成由於陰陽不足，下元虛衰，這裡包括腎陽的溫養不夠，腎精的滋養不夠。所以可以腳廢不能用，帶有這種痿 弱，行步極度乏力，有這個特點。這是由於失於濡養和溫養。下元虛衰，陰陽都不足。從整體表現來看，地黃飲子證這類病人，還是畏寒為主的。可以怕冷，特別是 夏元虛衰，腰膝痿軟同時是冷感。舌強不能語，我們說的是痰濁上泛，上泛是由於陽不足以後虛陽上浮，所以既有舌強不能語，又兼有面紅。形成一種上面有熱像， 下面有寒像，下面寒像是陽虛失溫，腎陽虛到一定程度，虛陽上浮，面紅，痰濁隨著虛陽上浮，本身腎陽不足不能溫陽化氣，會產生痰濁，有這個體質特點。所以上 下同病反映出舌強不能語，足廢不能用。從這兩者的結合本質上是虛，本虛標實，標實是有痰濁閉阻。
現在來看，不同的教材，參考書，對於面赤的解釋有兩類。面赤有的看成虛火，有陰不足才能產生虛熱。也有的看作為虛陽上浮造成。為什麼呢？如 果虛陽上浮，嚴重程度要超過陰虛生內熱。所以現在報導一些病案，一些人們看法，這個可以用於中風，而且這種情況出現往往容易脫，容易產生內閉外脫。既有痰 濁閉阻，又有陽氣上浮以後就要脫，本身它面紅出汗，所以它既有一個陰陽兩虛，又有虛陽上浮。兼有痰濁這個特點。外觀表現上發作的時候，它可以有上熱，上面 面赤。甚至於由於煩躁虛陽上浮。下寒，腰腿既是痿廢，足廢不能用。而且可以有冷感，清冷。看起來比較複雜，實際上本質是陰陽兩虛，這是地黃飲子的病機分 析。下元虛衰，包括陰陽兩虛。痰濁上泛。
功用
滋腎陰，補腎陽，開竅化痰
方解
| 君 | 熟地 | 填精補髓，滋補腎陰 |
| 山茱萸 | ||
| 肉蓯蓉 | 補腎精，側重在溫腎陽 溫壯腎陽 |
|
| 巴戟天 | ||
| 臣 | 附子 | 溫陽 |
| 肉桂 | 溫陽 | |
| 石斛 | 養陰 | |
| 麥冬 | 養陰 | |
| 五味子 | 酸收，溫攝浮陽 | |
| 佐 | 菖蒲 | 祛痰開竅（化濕） |
| 遠志 | 祛痰開竅（祛痰） | |
| 茯苓 | 祛痰開竅（健脾，祛濕消痰） | |
| 佐使 | 生薑 | 調和脾胃，藥引子 |
| 大棗 | 調和脾胃，藥引子 |
它溫補下元，要從陰陽兩方面入手，君藥是陰陽雙補的兩組。是方中主要結構。
臣藥，附子肉桂在這同用，當然溫陽力量加強了。和五味子相配，五味子酸收，有一種溫攝浮陽作用。石斛、麥冬是養陰的，養肺胃之陰。所以和熟地、山茱萸這類，滋補肝腎之陰。下焦之陰的這個不同。也體現了一種既能有清虛熱，又能體現先天後天同補。
菖蒲遠志茯苓是用來祛痰開竅。菖蒲遠志是開竅常用的。同時遠志能祛痰，菖蒲能夠化濕。所以既能祛痰又能開竅，茯苓針對水濕停聚產生痰是治本。可以健脾，祛濕消痰。
薑棗調和脾胃，作藥引子，調和氣血。
總體結構來看，溫補力量較大。當然用這類藥，還要看它陰陽虧損的側重情況。整體上溫陽為主。藥性偏溫，針對了虛陽上浮，痰濁上逆，閉阻心竅，成為治療中風的又一個類型。臨床常見的中風證，以後又有一個類型，陰陽兩虛，痰濁上泛，有虛陽上浮的特點。
方中的五味子，有些人的看法是，這個證很容易脫，陰陽兩虛到虛陽上浮要脫，出冷汗，面赤，面紅，而且描述舌強不能語，足廢不能行。這有中風以後兼脫這種特點。所以五味子、麥冬如果出汗，有氣短，可以結合人參。
這種證型實際上中風證當中也有，中風證不等於說就是像鎮肝熄風一類，挾痰的正好是像這種滋陰潛陽，單用滋陰潛陽不夠，加上這種虛為主，雖然虛實夾雜有痰濁上泛，是以腎虛為主。這類證型，以地黃飲子，這個病例報導，側重這方面比較多。
配伍特點
標本兼顧，上下并治。治本治下為主。
運用
辨證要點
瘖痱證，舌強不能語，足廢不用，足冷面赤，脈沉而弱。
足冷面赤反映出證候兩個方面，一個腎陽不足為主，面赤，虛陽上浮。
隨證加減
若痱而無瘖(光是腳廢不能用，不需要開竅），去菖蒲、遠志；
瘖痱以陰虛為主，痰火偏盛者(有虛熱），去桂、附；
痰濁上泛，以痰火為主的，去桂、附，酌加川貝、竹瀝、膽星、天竺黃；
兼有氣虛者，酌加黃耆、人參。
使用注意
本方偏於溫補，故對氣火上升（虛火），肝陽偏亢而陽熱之像明顯者，不宜使用。 （病機為陰陽兩虛，偏於陽不足）
補益劑就討論到這裡。
第八章 固澀劑
以固澀藥為主組成，具有效收斂固澀作用，治療氣、血、精、津華脫散失之證的方劑，統稱固澀劑。
它和補益劑不同，固澀劑在總論，就是它的一個概述裡，學習的時候要注意一個問題。固澀劑和補益劑有區別。固澀劑很多都和補益藥物相結合的，所以都是以虛證為主。都偏於虛證。
固澀劑和補益劑有什麼區別呢？
- 固澀劑是以固澀藥為主的。在方裡或者有些藥既能補益又能固澀，或者有些藥就是固澀為主。補益劑補益藥為主。
- 它治療的基礎物質的不足。補益劑治療的氣血陰陽的，以氣血陰陽為代表，基礎物質不足。固澀劑也涉及到氣血津(精，包括腎精，還有津 液），這些不足。不足在於什麼？補益劑往往是一種無形的消耗，在慢性疾病過程當中，一種無形的消耗為主的。而固澀劑是氣血津精滑脫散失的這類證候。這種滑 脫散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盜汗；或腸滑失禁泄瀉，久瀉久痢，像久咳肺虛肺氣耗傷，肺氣失斂，造成久咳、喘，這你看得到。還有包括遺 精、遺尿，或者月經過多帶下量多等等，都是一種氣血津精有形的滑脫散失。
分類
固表止汗、斂肺止咳、澀腸固脫（包括澀腸止瀉）、澀精止遺、固崩止帶。（一般是針對滑脫散失的基礎物質的不同種類來分。）
這方面選了一些代表方。各類都是一些會者常用方、代表方。當然不可能面面俱到。但是重點選了一些。
使用注意
一般在純虛無邪時使用。這個是相對的，就是正虛，滑脫失禁這個為主的。無邪首先基本沒有外邪。或者它以正虛滑脫失禁為主，正虛之後比如產生濕濁，這還是要結合既扶正又要解鬱，還要使它排出病理產物。但是這裡一般都是說純虛無邪。多指外邪為主。