方劑學 68 講 治燥劑

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

麥門冬湯

上次討論到治燥劑裡，治療內燥的方，麥門冬湯，麥門冬湯的臨床運用，後面我們要接著上次講的，辨證要點，隨證加減的基礎上，討論一下，這方裡面人參在臨床使用的時候，現在很多人喜歡把它換成西洋參，因為西洋參偏重於氣陰雙補，偏一點微寒，所以對這個證候更為適合。

使用注意

肺痿有虛寒、虛熱不同的證型，對虛寒肺痿，本質上陽氣不足，導致津液不化，不佈，張仲景用甘草乾薑湯這類治療，不能用麥門冬湯。所以遇到虛寒肺痿是不適宜的。

養陰清肺湯 三類方

分類按照方劑常用情況來區分的，養陰清肺湯過去是二類方，我們現在做個重點提示，以便臨床運用時也可選用。在我們教材285頁，養陰清肺湯。這方過去是治療白喉的一個主方，也是它的特長。白喉是烈性的甲級傳染病，現在在中國大陸基本已經控制了。

白喉的症狀，也就是養陰清肺湯的主治，喉間起白如腐，咽喉腫痛，鼻乾唇燥，咳或不咳，呼吸有聲，似喘非喘，脈細數或數而無力。

病因病機

白喉的形成，病因和它的內外因素有關。素體陰虛，也就是這類患者本身內燥，有陰虛陰液不足的基礎，又感受外來的 燥氣疫毒，燥氣疫毒就是外來的傳染因素。再內外合邪造成了疫毒阻滯在咽喉，喉間起白如腐。既有燥熱疫毒，又有陰虛的基礎，咽喉腫痛。從症狀反映出肺系的燥 熱。燥熱疫毒表現。

功用

養陰清肺，利咽解毒。

也就是說，養陰清肺治其本，它可以利咽散結化痰，同時解毒。能夠消除疫厲之氣。

方解

八味藥。體現了邪正兼顧。

生地	增液湯，滋陰清熱
玄參
麥冬
丹皮	清熱涼血散瘀
芍藥	益陰養血，緩急止痛
貝母	清化熱痰，散結
薄荷	散邪
甘草	緩急止痛，調和藥性

養陰清肺湯的組成為主體的，有一個相當於後世把它叫增液湯。我們前面講的基礎方，增液湯。生地、玄參、麥冬。在這個方裡，增液湯起到滋陰清熱的作 用，而其中的玄參還能散結解毒。方裡的丹皮、芍藥、貝母、薄荷，也是起到協助的輔助作用。丹皮能清熱涼血散瘀，有助於散結。芍藥益陰養血，增加增液湯滋養 陰液的作用。同時芍藥、甘草也能緩急止痛。貝母長於化痰，清化熱痰，貝母也能散結，有助於消腫，消除咽喉腫痛。薄荷能散邪。在這裡針對對燥熱疫毒之氣，增 加玄參的解毒作用。凡是外來的疫毒有這種薄荷的發散，有助於祛邪。甘草調和藥性，和芍藥相配，也能酸甘化陰，又能緩急止痛。這是它一個方劑配伍的一個大致 情況。

配伍特點

邪正兼顧

現在白喉這個病很少見了。但這個方，由於它功能清肺養陰，利咽解毒，所以在臨床上作為異病同治，針對病機，我們常用於像急性扁桃體炎，急性扁桃體炎 屬於這種熱毒較重的，又有陰血虧虛這個基礎，陰虛熱毒型。用養陰清肺湯為基礎可以治療，急性咽喉炎，在報導裡也可以用養陰清肺湯。急性咽喉炎屬於陰虛而有 熱毒的。鼻咽癌這類疾病，它是陰虛熱毒型還是比較多。特別是一些放療、化療以後，人體往往氣陰不足，特別是陰傷，放療、化療以後也感有邪毒的特點，所以用 這個養陰清熱解毒。養陰清熱解毒對放化療後的輔助治療和支持療法，有一定的意義。這是養陰清肺湯。我們作為三類方中有一部分方要作重點提示。

這是治燥劑。後面還有一個百合固金湯。

百合固金湯 一類方 《周慎齋遺書》

百合固金湯是一類方，

主證分析

肺腎陰虛，虛火上炎證。很有名的一張重點方劑。

肺和腎在生理方面有個金水相生的關係。有就是說腎臟的陰液要靠肺，肺為水之上源。肺的宣降佈散津液的功能正常，能夠源源不斷地供給給腎臟， 而腎臟內含元陰元陽，腎陰對五臟之陰來說，五臟之陰非此不能化，非此不能滋。非腎陰不能滋，腎陰又要作為肺陰的一個基礎，一個接濟的來源。這兩臟在陰虛方 面，在陰液的補充方面往往相互影響，因此如果肺陰不足，不能夠滋養腎陰，也會導致腎陰虧損，如果腎陰不足，不能上養接濟肺陰，也會導致肺陰不足。不管是哪 種情況，最終都會導致肺腎同病，肺腎陰虛的證候。這是它的生理基礎。我們把這個相互關係叫作金水相生。相互影響最終都會導致兩臟同病。

肺腎陰虛	虛火上炎：肺火宜降、咳、喘
	灼傷陰絡：咽喉燥痛，午後潮熱，痰中帶血，舌紅少苔、脈細數。

對百合固金湯，這個主治，它的證候是肺腎陰虛，陰虛，陰不制陽導致虛熱，虛熱以上炎的形式出現就叫虛火。虛火上炎造成肺失宣降，則表傷了。肺失宣降 以後就會產生咳喘，肺氣上逆的咳喘。虛火上炎是要傷經絡、灼津液，灼傷肺中絡脈，就會導致咽喉的燥痛。虛火上炎，虛熱反映出比如潮熱，盜汗，一組基本的虛 熱表現，虛火的灼傷肺絡可以咳嗽，痰中帶血，至於舌紅少苔、脈細數，這是虛熱的一般舌脈表現。所以從百合固金湯的病機，是肺腎陰虛，虛火灼津傷絡，有就是 說傷津液，灼傷血絡。這是它的最基本的病機。

功用

滋養肺腎，止咳化痰。

根據金水相生的理論，滋養肺腎，同時止咳化痰。

方解

君	百合	入心肺經，清心潤肺
	生地	清熱涼血養陰
	熟地	滋補腎陰
臣	麥冬	補肺胃之陰
	玄參	滋陰，又能清熱瀉火散結
佐1	當歸	益陰養血
	白芍	益陰養血
佐2	貝母	清肺潤肺，化痰散結
	桔梗	宣肺止咳化痰
佐使	甘草	調和藥性，和桔梗相配，清利咽喉

君藥用百合、生地、熟地聯合作君。百合入心肺經。這三味藥組合，體現了肺腎同治，滋養肺腎的基本結構。

臣藥是麥冬、玄參，麥冬擅長於補養肺胃之陰，玄參能滋陰，又能清熱瀉火散結，這是在滋養肺腎基礎上，針對虛火上炎，可以降虛火，增加養陰力量。

佐藥當歸、芍藥，增加益陰養血；貝母是清肺潤肺，化痰散結常用藥，桔梗能夠宣肺止咳，也能化痰。

佐使藥甘草用來調和藥性，和桔梗相配，還能清利咽喉。

整個百合固金湯它是標本兼顧的，也就是說既考慮到滋養肺腎治其本，又考慮到虛火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼傷肺絡。所以用它要降虛火。滋陰基礎上降虛火，化痰散結。

配伍特點

1. 滋腎保肺，金水並調，潤肺止咳為主。(所以稱為治燥劑)
2. 滋養(肺腎)之中，兼以涼血止血，宣肺化痰，標本兼顧，但以治本為主。

運用

辨證要點

咳嗽氣喘、咽喉燥痛，舌紅少苔，脈細數。(肺腎陰虛，虛火上炎，病位重點在肺，舌紅少苔，脈細數示陰虛的基本舌脈)

隨證加減

痰多色黃，加膽星、黃芩、瓜蔞皮；(熱痰，常有，包括咳血都可以痰中帶血，增加清化痰熱，方中雖有貝母，清熱化痰力量並不強，它是以滋陰為主的)
咳喘甚，加杏仁、五味子、款冬花；(杏仁降肺氣，五味子歛肺氣，冬花是比較平和的止咳化痰的藥。)
咳血多，去桔梗，加白及、白茅根、仙鶴草、(藕節，阿膠)；(桔梗開宣對出血不利，加涼血止血的藥物)

臨床使用百合固金湯的情況下，也可以跟其他基礎方配合使用。我在臨床遇到像這類，肺結核陰虛虛火上炎這個類型，咳血量多，色紅。這個可以和 朱丹溪的咳血方，前面理血劑止血這一節裡邊討論過。和咳血方同用，用個方的同時，病人可以含化咳血方，(咳血方是個丸劑，它是口裡含化的方法)。也可以把 這個藥結合配伍在百合固金湯裡邊。這兩個結合使用效果更好一些。

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第十五章 祛濕劑

祛濕劑在我們教材裡，是很大的一個章節。因為濕病在人體是很重要的一類疾病。我們說水濕為病，地球上百分之七十是水，人體呢，一個成年人，也基本百 分之七十是水，這是自然界中的特點。而疾病呢，很大一部分，都跟津液的一個化生、運行、代謝，這個有關。所以水濕病變，在很多疾病當中，都可以為主發生， 或者兼挾發生。

作為水濕的病變，我們分類來講，一般都用痰、飲、水、濕四類來歸納它，最基礎的是濕。濕一般分類，都有濕熱、寒濕，這類性質的不同。治法上 要考慮到上中下三焦，要三焦分消。濕聚可以成痰成飲，飲邪泛濫可以成水，水氣病。飲呢，一般的分類，各類的古代醫學著作不完全一樣，但很多遵循張仲景分為 四類。也就是說，把它分為懸飲、溢飲、支飲、痰飲這四類。飲邪是指濕聚成飲停留在某一個局部，有些方呢，比如前面講的十棗湯治療懸飲，小青龍湯是表裡同 治。對內來說，它也可以治療寒飲內停。所以前面涉及到一些。這一章痰飲水濕，水飲方面的病，治療的方劑相對多一點。

除了濕和飲之外，痰一般分為五類。寒痰、熱痰、燥痰、濕痰、風痰。後面有祛痰劑。專門討論這五類痰。分為五節，那是在後面講。所以這個祛濕劑，主要討論的濕邪為病，以及一部分治療痰飲的方。以及治療水腫病、水氣病的方。

水一般分為陰水、陽水兩類。我們祛濕劑裡治水，都是往往以治陰水為主。特別在溫化寒濕這一節裡邊。

前面我們談到了這個水濕為病，大體的一些種類，和我們相關章節安排的情況。

定義

凡以祛濕藥為組成，具有化濕利水、通淋泄濁等作用，治療水濕病證的方劑，統稱為祛濕劑。

這是一個籠統的一個提法。因為治療水濕的病變，一般來說都考慮三焦分消，多給水濕以出路。治法方面，上焦宜開宣，開宣肺氣，氣行則濕行，氣 行則濕化。中焦一般用苦燥或芳化，苦燥就是指的苦溫燥濕，或苦寒也有燥濕作用。苦溫針對偏於寒濕，苦寒針對濕熱，清熱燥濕，中焦苦燥，芳香可以化濕。也有 用像白蔻、藿香、菖蒲，帶有芳香特點的，芳香化濕。下焦一般排出水濕，有淡滲利濕，利水的作用。因此上焦開宣、中焦芳化以及燥濕，下焦淡滲，就構成了三焦 分消治療水濕的，從大的角度的基本治法，我們對祛濕方法先要有大體的一個概念。

對於濕邪為病，在辨證當中，要首先分清外濕、內濕。因為濕的產生它內外有兩種因素，一類比如說人久處濕地，環境潮濕，或者涉水淋雨，過河涉水，淋雨 感受外濕，這類都是屬於濕從外來的範圍；內濕呢，由於濕邪是要靠脾胃的運化，不是說人體吃下去的水，那就是有用的津液，是要靠脾胃的運化，才能轉化為津液 輸佈全身。如果脾胃運化水液功能障礙，脾失健運，那水液就會轉化，就會形成水濕，所以水濕的形成有外濕，內濕兩種；治濕的方法，內外濕是不同的。外濕，外 邪藥散，內濕要消。也就是說既要通過芳化苦燥，淡滲祛除水濕，更重要的要恢復脾胃的運化功能。所以治濕的方法，還要結合具體的部位，具體的臟腑，以及根據 它兼挾的因素來具體決定。濕邪我們在學《中醫基礎理論》時，談到濕邪最容易阻滯人體氣機，所以在配伍用藥時，多配理氣之品。理氣之品使氣行，氣機通暢，氣 行則濕化，有助於祛濕，使用祛濕劑的時候，要考慮祛濕劑，有很多是由芳化苦燥之品組成，容易耗傷陰津，故素體陰虛津虧，陰虛體質，或病後體虛虛人，孕婦這 些，使用祛濕劑都應慎用。或者兩相兼顧，比如陰虛挾濕，這個類型還是比較多的。所以兩方面，既要照顧到陰液，又要考慮到消除水濕病邪。這兩者兼顧。所以整 個濕病治法應該說是比較複雜的。所以這一章祛濕劑，也是全書當中，分量較多，重點方比較集中的章節。

第一節 燥濕和胃

適用病證

濕濁內阻，脾胃不和證。

配伍藥物

苦燥、芳化之品配行氣，健脾以及解表藥。

這節安排在第一節是考慮脾胃和水濕的關係。濕氣歸脾，同時脾要運化水濕，燥濕和胃劑這一節的方劑主要適應病證是濕濁內阻，脾胃不和證。有就 是以內濕為主。濕濁阻滯在中焦，造成脾胃不和，影響升降失常，所以配伍的藥物以苦燥芳化之品為主。前面講到了結合行氣健脾，而且由於濕雖然來源於內外兩 類，外濕、內濕，往往內外之濕相互影響，有內濕的病人，脾胃運化功能障礙，產生內濕，內濕往往可以招致外濕，這類病人外面氣溫稍有變化，往往內外合邪，可 以出現周身酸楚疼痛，這些外濕的表現，外濕侵犯人體，也可以影響到內在的運化水濕功能，也可以引起內濕。比如說感受外濕之後，頭昏、頭痛、頭重、肢體酸 楚，這種情況往往脾胃運化功能受影響，可以產生不想吃東西、納呆、苔膩、脹悶、內外相互影響。所以我們配伍行氣來幫助化濕。健脾來運濕的同時，要考慮如果 兼有表濕，還要及時配合解表藥。

平胃散 一類方 《太平惠民和劑局方》

代表方，平胃散又是一個基礎方。出處一般歷代說它是《太平惠民和劑局方》的方。但近年來大家比較確定，它在《太平惠民和劑局方》之前，在《簡要濟眾 方》裡，就有平胃散這個組成。但由於《和劑局方》的影響較大，很多教材，很多資料就沒有改過來。因為《和劑局方》是宋代相當於政府頒布的一個成藥典。當然 這個方宋代就有了。

主證分析

濕滯脾胃證

• 脾失健運：不思飲食，口淡無味
• 升降失常：吐、利、噯氣、吞酸。
• 濕阻氣機：脘腹脹滿。
• 濕困清陽：怠惰嗜臥，肢體沉重。
• 舌脈：苔白膩而厚，脈緩。

濕滯脾胃的脾胃，和水濕的關係，是非常密切的。這裡我們先要從生理上了解一下。脾和水濕的關係。我們看這個方的名稱，為什麼叫平胃散？對這個起名來 說，歷來有各種看法，提法也很多，平胃說明胃不平，怎麼不平呢？這裡要注意，這裡所說的胃，第一個理解的難點，這裡所說的胃，我認為它是以胃概脾，也就是 包括了脾胃，特別還指的是脾。因為中醫歷來運用名詞，有一詞多義，也廣義、狹義的不同，比如“胃”，有時候用這胃，說胃失和降，胃主受納，就是指的我們吃 東西以後，腐熟水穀，受納腐熟水穀這個具體的胃，那是最狹義的一個胃。如說胃痛，比如臨床症狀，那就是具體這個胃。但有些情況下，中醫又用“胃”來概括脾 胃，比如說病人消化很正常，說你胃氣不錯，這時候的胃氣不光光是指裝東西這個胃，包括了脾，包括整個消化功能的概括。這也常有。這個時候，比如有以胃可以 概脾，以脾也可以概胃。我們經常講中醫五臟系統肝心脾肺腎，這個時候的脾，包括運化的脾，和受納的胃。甚至於包括消化道。都概括在脾這個大系統裡面。胃也 是這樣，比較廣義的，它是概括了消化系統，而這個最廣義的，有的時候胃，還可以把它來反應人體的生機活力，比如說看脈，脈來從容和緩，我們說這是有胃氣， 這時候胃氣不是指的你的消化系統，也不是指的你的這個位置，而是指的整個有生機活力。又胃氣則生，無胃氣則死。面色明潤含蓄，有胃氣。如果真臟色出來了， 就是沒有胃氣。這時候的胃，是一種極廣義的，一種概括人體生機活力的一種概念。

這裡平胃散的胃，實際上是整個消化系統的意思。消化系統脾胃要恢復平衡。平胃，說明不平，怎麼不平呢？古人舉例子，把脾胃比喻為土，土生萬 物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑賤，就是脾。現在平胃散是說它脾不平，不平是高了低了。實際上是脾低了，那相對胃高了。水往低處流，意思水濕， 脾運化功能差了，水濕就容易困脾。所以平胃散的名稱，實際上是用來提高脾的運化能力，來消除水濕，因為消除水濕有助於提高脾的運化能力。提高脾的運化能力 又有助於消除水濕，這相互影響的。脾主運濕，濕氣歸脾，濕邪又能困脾，所以在平胃散裡，以這個基礎方，體現出除濕而運脾的相互結合。

濕滯脾胃證主要是脾失健運，或者濕困這個脾，脾健運作用減弱，或者脾失健運以後產生濕邪，從脾失健運就可以不想吃東西，不思飲食，口淡無 味。脾失健運，水濕阻滯在脾胃以後，首先引起中焦氣機升降的失常，胃氣不降，就嘔吐，胃氣上逆，脾不升清呢，就會泄瀉，噯氣、吞酸，這都是胃氣上逆的表 現，濕邪阻滯氣機，又可以導致脘腹脹滿。但是水濕容易傷陽氣，濕邪阻滯清陽，可以反映出人沒有精神，怠惰嗜臥，肢體有沉重感。這都是在《中醫基礎理論》和 《診斷學》裡學到的濕邪為病的一些主要症狀。舌像脈像：舌苔白膩而厚，脈緩。白膩反映出有寒濕的特點，有脾不運化，產生濕的特點。脈緩是反應脾的運化乏 力。這是平胃散的助主治證候分析。根據主治證候來確定治法，關於治法和方義分析，我們下堂課討論。