方劑學 70 講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

茵陳蒿湯

運用

辨證要點

一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數或滑數有力。

隨證加減

• 濕重於熱者，加茯苓、澤瀉；
• 熱重於濕者，加黃柏、龍膽草；
• 肋痛明顯者，加柴胡、川楝子。

茵陳蒿湯證屬於濕熱黃疸，所以前面我們談到濕熱，往往要考慮他的濕熱偏重，是濕重於熱？還是熱重於濕？茵陳蒿湯是個基礎方，它的主治證候是典型的濕 熱並重。如果遇到濕熱有偏重的，比如濕重於熱，要加強利濕，增加利濕的力量。加茯苓、澤瀉、豬苓，這一類淡滲利濕之品。如果屬於熱重於濕，熱像較重，可以 加黃柏、龍膽草；如果由於濕熱阻滯肝經，肋痛明顯，加柴胡、川楝子。

茵陳蒿湯是個基礎方，也可以結合其他的治療黃疸的方劑聯合使用。

茵陳蒿湯，茵陳四逆湯，梔子柏皮湯比較

常用於黃疸的附方，我們比較一下。

	茵陳蒿湯《傷寒論》	茵陳四逆湯	梔子柏皮湯《傷寒論》
藥味組成	梔子、茵陳、大黃	茵陳、附子、乾薑、甘草	梔子、黃柏、甘草
功效	清熱、利濕、退黃		梔子、黃柏聯用，清熱力量增強， 由於沒有用茵陳，所以利濕力量相對減弱
適用病證	濕熱黃疸	黃疸病中屬陰黃證	陽黃證的熱重於濕證(基礎方)
主要表現	一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數或滑數有力。	黃色晦暗(如煙燻)，有一組陽氣不足的寒像 如手足四肢不溫，皮膚冷、背惡寒 身體沉重，神倦食少 偏於寒濕，所以口不渴，或者由於津液不能佈散，雖口渴但喜熱飲(不喜冷飲) 可以伴隨大便稀溏 一般舌淡苔白，脈沉細 (伴隨一組陽虛水濕不化的表現)	發熱、黃疸、發黃 心煩襖憹、口渴明顯、苔黃

要比較它們的病機差別，才能正確運用。

八正散 《太平惠民和劑局方》一類方

主證分析

濕熱淋證。

這祛濕劑我們前面講到，它的重點方、一類方比較集中。茵陳蒿湯、八正散都是一類方。八正散是治療濕熱淋證的一張常用方。

濕熱下注膀胱	濕熱壅滯，水道不利：尿頻、尿急、澀痛、淋漓不暢、癃閉
	濕熱蘊結：清濁不分、尿色渾赤
	濕熱阻滯氣機：少腹急痛
	邪熱傷津：口燥咽乾
	舌脈：苔黃膩、脈滑數

從濕熱病這個淋證，它總的一個病機是濕熱下注，濕熱下注影響到膀胱氣化，所以有的又叫濕熱下注膀胱。濕熱壅滯在膀胱，造成膀胱氣化不利，水道不利。 它的基本表現尿頻、尿急、小便澀痛、淋漓不暢、甚至於癃閉。這是八正散主治證候。它的主症。是由於濕熱下注，阻滯在膀胱，導致水道不利，所以造成尿頻、尿 急、尿痛、淋漓不暢，甚至於癃閉。這個濕熱蘊積在下焦，阻滯氣機，下焦本身有個分清濁的作用，比如小腸要泌別清濁，清濁不分可以造成小便混濁，當然濕熱阻 滯下焦，下焦少腹氣機阻滯可以急滿，加上小便不通、不暢，少腹可以急滿，濕熱，本身熱邪要傷津，熱證伴隨一定的口燥咽乾，舌脈呢，舌像往往舌苔黃膩，體現 濕熱的特點。脈滑數，說明這個偏於實證，是濕熱的淋證。這是八正散主治濕熱淋證的一些病機分析。證候分析，臨床表現。

濕熱淋證，中醫歷來把淋證分為五類，有五淋之說。淋證共同特點是涉及到濕濁下注以後，水道不利，小便的病變。五淋有氣淋、血淋、砂淋、膏 淋、勞淋。五淋。氣、血、砂、膏、勞。其中氣淋、血淋、砂淋、膏淋都和熱邪特別是濕熱，濕熱下注，熱邪阻滯有關。阻滯氣機以疼痛為特點。那是氣淋。血淋是 由於熱邪灼傷血絡，造成淋證又兼有小便尿血。砂淋是有砂石；膏淋小便混濁不清，嚴重的有小便尿如膏糊，濃濁。所以濕熱引起的氣、血、砂、膏四類淋證，都和 濕熱有關，都屬於熱淋範圍。而勞淋是往往正氣不足偏虛，不屬於熱淋範圍。偏虛，虛證。

八正散是廣泛用於熱淋，一張代表方。經過加減化裁，就熱淋各類淋證，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治療。八正散針對濕熱淋證，要首先清熱，熱邪影響到水道，濕熱互結，所以清熱瀉火，利水通淋，是八正散體現的功用和治法。

功用

清熱瀉火，利水通淋。

方解

君	滑石	清利濕熱，滑利竅道
	木通	清熱利水
臣	萹蓄	清熱利水，利膀胱之濕，清心和小腸之熱
	瞿麥
	車前子
佐	梔子	清熱利水
	大黃	清熱通腑
佐使	(生)甘草	清熱瀉火，又保護脾胃
	燈心	藥引，也增加清熱利水清心

八正散的用藥，滑石木通為君藥，木通清熱利水，滑石是清利濕熱常用的一個藥，還能滑利竅道，使水道、氣機通暢。特別是在對於砂淋這一類更為適合。滑石木通作君藥，以清熱利水通淋為主。

萹蓄、瞿麥、車前子作為臣藥。和滑石木通相配，這個方集中了大量的清熱利水藥，而且它兼顧了，從用藥來看，它既針對了腎和膀胱，膀胱水道被濕熱阻滯，水道不通，利膀胱之濕。又能清心和小腸之熱，像木通車前，這些清利心和小腸之熱，這有利於泌別清濁。

這個方的佐藥，用梔子和大黃，梔子可以清熱利水，大黃可以清熱通腑，這也就是說，這個結構是祛除下焦濕熱當中，類似於茵陳蒿湯裡梔子大黃的運用。使濕熱從大小便排出。這樣配合前面的清熱利水通淋藥。使全方有較強的從下焦排出濕熱的作用。

這方中甘草一般用生甘草，生甘草既能清熱瀉火，清熱解毒，又能保護脾胃。防止這麼多寒涼利水瀉下，這些藥物傷脾胃。燈心作為藥引，也增加清熱利水清心這個作用。這是八正散的方義分析。

要注意，八正散不是八味藥，其中八味藥之外，用法裡面有燈心作為藥引。也是方中運用的一味藥。

運用

辨證要點

尿頻尿急，溺時澀痛，舌苔黃膩，脈滑數。

八正散是治療濕熱淋證的一個常用方。所以它是以小便的尿頻尿急尿痛，作為它辨證要點。尿頻尿急尿痛，又伴隨有濕熱的其他見證。特別在舌象、脈象方面，舌苔的黃膩，脈的滑數，結合小便的尿頻、尿急、尿痛，是它使用的基本根據。

隨證加減

針對淋證產生的具體情況，完整的八正散，它是治療熱淋的一種通用方。

• 血淋(尿頻、尿急、尿痛，尿中帶血)，加生地、小薊、白茅根。(增加清熱涼血止血藥)
• 石淋(細小為砂淋)，加金錢草、海金砂，石韋。(增加排石的力量)
• 膏淋(清濁不分，小便混濁)，加萆薢、菖蒲。(泌別清濁，交通心腎，因為心和小腸相表裡，增加小腸泌別清濁，而且萆薢也是治療小便混濁，治膏淋的一個常用藥)

上面討論的是八正散，也使一類方劑。八正散是治療濕熱淋證的一張通用方劑。

三仁湯 一類 《溫病條辨》

主證分析

濕重於熱證。

三仁湯是個名方，一類方。溫病學派吳鞠通的《溫病條辨》。這個三仁湯是濕熱病。《溫熱經緯》曾經提到，濕熱的形成，有外感、內傷兩類。《溫熱經緯》這段話講它的成因。

太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。(《溫熱經緯》)

這段話簡單的講了濕熱形成的兩個途徑，一個太陰內傷，也就是說脾胃內傷，不能正常運化濕邪，濕飲就可以停聚，這是產生內濕的一個基礎。客邪再至，那 由於氣候因素，或者居住環境等因素，造成外來的濕邪侵犯人體，客邪再至，這樣內在的濕邪和外來的濕熱之邪相結合，內外相引，故病濕熱。所以它提出了濕熱產 生有內外兩類因素。這前面我們也提到過。濕熱侵犯人體，特別是跟外濕有關，又引動內濕，內外結合的。這裡我們要區分它的濕熱的輕重。

三仁湯證，從原方在原書裡提出來，它所主治證候有兩個特點：

1. 濕溫病初起。比如提出它濕溫初起或暑溫挾濕。暑溫，暑天，暑熱，暑天本身多雨。我們說暑多挾濕，甚至於暑必挾濕。所以在暑溫或濕溫初起，或暑溫挾 濕證這類證，都跟外來的氣候，外邪特點有關。跟外邪引起的濕熱有關。所以外來之邪侵犯人體，人體的肺衛、體表首當其衝。這第一點要注意的。它多侵犯體表， 侵犯上焦為主。所以有的時候三仁湯證把它叫“上焦濕熱”。
2. 它濕熱的比例，是濕重於熱。所以說濕重於熱證。濕熱陰陽兩種病邪，它以陰邪濕邪為主的。這個往往在濕熱病的初起時候。外來濕邪侵犯到人體的體表上焦。

這是三仁湯證，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段。有這樣兩個特點。一個多出現表衛症狀。所以有時稱它上焦濕熱，有表衛症狀。一個它是濕重於熱。是它病邪側重上一個特點。

濕重於熱證	濕遏衛陽─頭痛惡寒，身重疼痛，肢體倦怠
	濕阻氣機─胸悶不飢
	濕熱交蒸─午後身熱，面色淡黃
	舌脈：苔白不渴，脈弦細而濡

從臨床表現來看，三仁湯證是一個濕遏衛陽，有就是說，從侵犯體表，侵犯上焦，它可以有一組類似於表證，特別有點類似於表寒證，但不是外感風寒。頭痛 惡寒，身重疼痛，肢體酸痛，有一種表證挾濕，實際上外來傷濕的初期表現。侵犯到人體體表，侵犯到經絡骨節，造成濕邪鬱遏體表，頭痛惡寒。往往結合頭重，身 體沉重。疼痛可以酸痛，肢體倦怠，因為濕邪困滯陽氣。有一組這個表現。這個表現要和外感風寒區分。等下我們還要來比較的。

第二個，濕邪侵犯人體可以阻滯氣機，造成胸悶，濕喜歸脾，可以影響到脾胃運化。所以產生胸悶不飢，胸悶不想吃東西。濕熱之邪，雖然濕重於 熱，畢竟有熱，濕熱交蒸，在一天之中，濕熱比重也會變化。隨著氣候，隨著外界環境。到午後的時候，整個自然界陽熱偏盛，那內外影響，午後濕熱之邪，熱的程 度會提高，所以午後就會產生發熱，午後身熱就明顯。面色淡黃，這裡講的主要是濕熱當中，偏重於濕重的一個特點。

舌像脈像，苔白是偏重於濕，熱不重，不渴說明傷津不明顯，因為它畢竟偏重於是陰邪為主。脈弦細而濡是濕邪阻滯氣機，濡脈主濕，濕邪阻滯氣機可以出現脈弦細的特點。

從三仁湯證原書提出來主治，是反映出病位偏於表，偏於濕熱，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段，影響到體表期，同時有一定的濕熱阻滯氣機表現。對於這類證候，我們有的時候要和相關一些症狀相區別。臨床辨證要和一些證候區別。

	風寒	濕重於熱證
主要矛盾	寒邪	濕邪
發病季節	冬天為多	多溫的季節
症狀	惡寒發熱頭痛，肢體疼痛	頭痛惡寒，惡寒程度不重 有沉重、頭脹特點 同時伴有濕邪阻滯氣機以後的胸悶不飢這類外濕引動內濕阻滯氣機的表現
發熱特點		濕熱交蒸，午後身熱
舌脈		苔白不渴，脈弦細而濡

比如說和風寒區別。風寒之邪可以惡寒發熱頭痛，肢體疼痛，有這些表現。前面我們多次講過外感風寒，或外感風寒挾濕這些證候，他這個病邪主要是濕邪， 而不是寒邪。從季節來說，風寒都是冬天為多，寒冷天氣為多，濕邪往往是濕溫初起，暑溫挾濕都是多溫的季節，所以發病季節不同。而這種頭痛惡寒，惡寒程度不 重，頭痛也不像風寒那麼劇烈，而且有沉重、頭脹這種特點。以頭脹、脹痛，頭痛以頭脹特點突出。從發熱特點，有濕熱交蒸，午後身熱的特點，再加上看舌脈表 現，這是一個和風寒區別的。

第二個，由於濕邪阻滯氣機，往往胃脘部位，比如胸悶，胃脘有時候是濕邪阻滯氣機嚴重，也可以出現脹滿。你要和實邪阻滯相區別。它這個程度上，在三仁湯證這個階段脹滿不會很嚴重。因為不是屬於這種濕熱阻滯很重，或者是和有形積滯相合了。不是這種階段。

第三個在區別當中，還要注意和陰虛發熱相區別。它午後身熱是由於午後整個自然界天地間陽熱偏盛，所以濕熱雖然是濕重於熱，到午後內外相引， 引起熱偏高一陣。它不是屬於陰虛發熱，陰虛發熱的往往夜間發熱，而且伴隨有盜汗這些陰虛的其他見症，舌脈這些都不符合。所以臨床辨證你要仔細，要和外感風 寒，要和胃腸道又實熱積滯，要和陰虛發熱相區別。要掌握以濕重濕邪阻滯氣機，而且病勢較輕淺。在濕溫病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現。

功用

宣暢氣機，清利濕熱。

這個功用反映了濕邪初起，濕重於熱，以阻滯氣機為主要特點，我們要宣通三焦氣機，前面說到治濕熱也是要三焦分消，三焦兼顧。中醫的三焦屬於水道，水道氣機通暢，有助於津液佈散，有助於水濕的排除。清利濕熱這個治法，是給內外之濕，特別外濕引動內濕，給一條出路。

方解

君	杏仁	宣降上焦的氣機，氣行則濕化
	白蔻仁	芳香化濕，又能行氣，能暢通中焦氣機(芳化濕邪)
	苡仁	淡滲利水，滲濕，使濕濁從小便排出
臣	滑石	清熱利水(強)，滑利竅道
	通草	清熱利水，也能清心(這裡主要是增強清熱利濕)
	竹葉	清熱利水，引熱下行
佐	半夏	燥濕化痰，和胃降逆，又增加全方之溫性(燥濕，又是治療中焦濕邪)
	厚朴	苦溫燥濕，又能行氣，有助於解除濕邪阻滯氣機的表現

三仁湯以三個仁為君藥。從君藥的三個仁來看，比較典型體現了治濕的三焦分消方法。臣藥滑石通草竹葉，這三味藥共性都有清熱利水作用。三藥聯用，加上 前面苡仁，這個方我們在臨床使用當中體會，祛除水濕的力量很強。用藥還是比較平和。佐藥半夏和厚朴，半夏和厚朴在方中是偏溫的，所以全方寒溫偏頗不大，半 夏和厚朴加白蔻仁是偏溫的，滑石通草竹葉是偏涼的，苡仁杏仁基本是平性的。所以整個方經過加減變化，靈活運用，可以使藥性向溫轉化，或向涼轉化，可以靈活 運用。

全方分三組藥，以三焦分消，宣上、暢中、滲下。宣上，開宣肺氣；暢中，暢通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴；滲下，苡仁、滑石、通草、竹葉，這些都也淡滲利濕作用。所以體現了三焦分消。清熱利濕力量較大，使濕熱從小便排出。

配伍特點

宣上、暢中、滲下，三焦分消。這是理解這個方配伍的一個重點。

臨床運用

辨證要點

頭痛惡寒，身重疼痛，午後身熱，苔白不渴。

有一定的表證，有頭痛，特別是頭悶痛、脹痛，挾濕的。有一定的微微惡寒，惡寒程度不重，身體沉重疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛，午後身熱，反映出濕熱交結，濕重於熱，午後濕邪逐漸增重，午後發熱明顯。苔白不渴反映濕重於熱，所以苔白，口渴不明顯。

隨證加減

表衛症狀明顯者，加藿香、香薷；兼寒熱往來者，加青蒿、草果。

表濕侵犯症狀明顯的，方中雖然杏仁有一定散邪作用，但是力量不夠，加藿香、香薷；這一類能夠散表祛邪的藥物。如果表濕之邪進入半表半裡，造成寒熱有往來，那可以加青蒿這些透半表之邪的藥。青蒿、草果，治少陽的這些，又能祛濕的藥物。

使用注意

舌黃膩，(轉向)熱重於濕者，不宜使用。(此方治療濕重於熱，熱重於濕則非本方所宜)

濕熱初起之“三戒”

《溫病條辨》談到三仁湯，它特別強調這種濕溫病，濕溫，濕熱初起的三戒，有就是濕溫初起的時候，我們前面說過，臨床辨證容易和其他一些證混淆，它這 三戒說三仁湯證之類，濕溫初起，不可汗，不能把它錯誤的認為是風寒證，它不是風寒，是傷濕。如果汗之，錯誤的用辛溫發汗，使得濕邪上蒙，反而使病情惡化。 可以造成神昏耳聾，嚴重的甚至目暝不欲言。這都反映在濕邪上蒙。錯誤的用辛溫發汗。

如果你認為它，比如胸悶，或有一定脹滿，認為是熱實互結，用苦寒攻下的話，那傷及脾胃陽氣，反而造成洞泄，洞泄不止。

這方它午後身熱，如果你誤解為它是陰虛，反而用養陰滋潤柔潤的藥的話，潤之則錮結不解，有就是說，本身濕熱，濕重於熱，反用甘寒養陰滋陰這 些藥，反而使得濕邪，濕熱交結不解。病情更加纏綿難癒。這是吳鞠通在《溫病條辨》裡提到濕熱初起的“三戒”。三個一定要注意的。三仁湯證，我們在辨證當中 要仔細鑑別的，不能誤用這些治法。

• 不可汗之，汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言。
• 不可下之，下之則洞泄。
• 不可柔潤，潤之則錮結不解。

附方：藿朴夏苓湯

組成

藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚朴。

實際上是在三仁湯基礎上，加減組成。杏仁、苡仁、白蔻仁這三仁仍然有的。方裡比如說半夏、通草、厚朴這六味藥三仁湯仍然有，它竹葉、滑石沒 有用，但是加了赤茯苓、豬苓、澤瀉，增加了利水力量。同時它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表裡同治，這一看這個方就是說表邪比較明顯。再加淡豆 豉，又有一定的透表作用。

功用

解表化濕。藿朴夏苓湯它有解表化濕，解表比較突出。

主治

濕溫初起，身熱惡寒(表證明顯，表濕，傷濕)，肢體倦怠，胸悶口膩，舌苔薄白，脈濡緩。濕溫初起，也就是說這個外來傷濕，內在有濕邪阻滯氣機，突出 表裡同病的，這方在三仁湯基礎上加強解表的作用。藿朴夏苓湯。那是在夏天暑濕季節，這種外感常用。這個附方，我們作一些提示，以便使用。

三仁湯，前面我們講的是按照這個濕溫病，《溫病條辨》就是濕溫病用法裡講。實際上三仁湯，現在臨床很多內傷雜病經常使用。經常使用主樣是三 仁湯藥性很平和，通過三焦分消，既能暢通氣機，又能夠祛除濕邪，同時像半夏、厚朴這些還能夠和中，調和中焦脾胃氣機，恢復升降，所以這個方的配伍裡面比較 平和，除濕力又較大，所以在臨床我們也用於多種內科雜病。這方面臨床報導很多，我們臨床運用也有這個體會，在這個方面準備討論一點病案。這節課我們討論到 這裡。病案下一節再接著討論。