溫病學 第 2 講 筆記

劉景源教授

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【總論篇】緒論——溫病學的形成與發展：隋唐至宋金元時期

因為《內經》《難經》《傷寒》《金匱》這四本書，大家都知道是中醫的四部經典著作。特別是《傷寒論》，它是咱們現在能夠見到的，第一部講辨證論治的 臨床的重要經典。所以後世把《傷寒論》稱為“方書之祖”，張仲景稱為“醫中之聖”。因為《傷寒論》裡面提到了溫病，所以後世醫家一般都認為傷寒法就包括了 治溫病。《傷寒論》裡邊的所有治法，也包括了溫病在內。這個也是事實。你比如說，《傷寒論》裡的清法、下法，清法的代表方劑，白虎湯，麻杏石甘湯，下法的 大承氣、小承氣、調胃承氣，三承氣湯；也確確實實被後世溫病學派所採用，廣泛地應用，這是事實。但是《傷寒論》對外感病初起，它用辛溫解表，而溫病初起是 表熱證，不能用辛溫解表。所以傷寒法不能完全包括。雖然它裡面一些法，一些方，對後世溫病學派很有啟發，而且直到今天也被採用，但是並不能說《傷寒論》就 包括了溫病。因為《傷寒論》地位非常高，它是經典著作。所以一直到公元1200年左右，這一千多年的時間，人們研究溫病始終是在《傷寒論》那方面，不僅認 為溫病是伏寒化溫，是寒邪造成的，春、夏發病。而且認為《傷寒論》的一些治法，包括了溫病的治法。所以說《傷寒論》它也限制了溫病學的發展。應該說溫病學 說的形成，是在《傷寒論》的基礎上，繼承了《傷寒論》的學術思想，又前進了一大步。有所發展。但是反過來說，《傷寒論》也限制了溫病學的發展。所以一直到 宋以前，溫病學說一直是徘徊不前，沒有進展。這個也不能歸咎於《傷寒論》，因為《傷寒論》現在我們並沒有見到它的全貌。人家也許那六卷是溫病，但是畢竟是 沒有，所以有人的研究方法有問題。他思想上就認為傷寒包括溫病了，所以就在傷寒那個圈裡研究。跳不出那個框框。《傷寒論》所劃的這個框框，有一千多年，誰 也跳不出去。陷入了迷魂陣，所以溫病學說的發展非常的緩慢。

3.《諸病源候論》、《備急千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要》對溫病的認識

在《傷寒論》之後，有幾部重要著作，隋唐時期有這麼幾部重要著作，一個是《諸病源候論》，這是隋代巢元方主持編寫的。這個成書大概是公元610年左 右，在這本書裡面，它把溫病分成三十四候，大家看這個病名，《諸病源候論》，源是病因，候是證候，這本書對各種病的病因和證候，進行了分析。其中對溫病， 它列出三十四候，對它的病因和證候進行了分析。就三十四候。而且沒有一個完整的體系。當然說比《內經》、《傷寒》條目清楚些。但是並沒有形成辨證論治的體 系。

唐代，這個大家都知道，《備急千金要方》和《千金翼方》是孫思邈的著作。孫思邈，後世把他叫做“孫真人”，活了101歲。他這部書《備急千 金要方》大約是公元652年寫成的，《千金翼方》要晚一些。是在他的晚年，是681年。在這兩部書裡面，他有關於溫病的記載，在《傷寒論》的基礎上，又有 所發展，特別是他提出這兩個方劑，葳蕤湯，後世用加減葳蕤湯。葳蕤湯的原方出自《千金方》，還有犀角地黃湯。這兩個方劑，葳蕤湯，經過加減，犀角地黃湯的原方，治療溫病常用。（加減葳蕤湯）滋陰解表，（犀角地黃湯）清熱涼血。後世常用。對後世有很大的啟示。但是他這方劑不多，幾十個，現在也不都用。這兩個是最有名的。

《外臺秘要》，作者王燾。他這部書，大概成書於公元752年。都在唐朝。比孫思邈《千金要方》要晚一百年。他裡邊也有二十幾個方劑。治療溫病的，還有預防的，防治溫病的方劑。

總歸在這幾部著作裡面，是在《內經》和《傷寒》的基礎上，提出了一些治療溫病的有效方劑。但是從理論上，從辨證論治的體系上，並沒有大的發 展。還是繼承了《內經》和《傷寒》，所以我們說在這個時代，從戰國開始，到隋唐時期，溫病學說在這些經典著作裡邊，還有後世的這些重要著作裡邊，有記載， 但是並沒有形成一個學派，也沒有形成溫病學這麼一個完整的學說。所以我們在歷史上分期，把這個階段叫做萌芽時期。給後世提供了研究的題目。可以說提出了研 究的課題。它本身並沒有完成溫病學說。

二、宋、金、元時期——成長階段

第二個階段，是宋、金、元時期，唐以後不就是宋嗎？從宋到金到元，在這個時期，人們開始對溫病有所研究。在經典著作的基礎上，開始有所發揮。這裡邊具代表性的：

1.《傷寒補亡論》對溫病病因與發病的新見解

宋代郭雍，字子和，號白雲先生。後世的傷寒學者，叫他郭白雲，他生於北宋南宋之間，他的著作叫《傷寒補亡論》。大概成書於公元1181年。這段話說得非常明白。他提出來，

冬傷於寒，至春發者，謂之溫病。冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。

“冬傷於寒，至春發者，謂之溫病。”，這就是《素問。生氣通天論》“冬傷於寒，春必病溫”那句話。他承認。他又提出來，冬不傷寒，冬天並沒 有感受寒邪，而是春天感受了“風寒溫氣”，但是他比較籠統，風寒溫氣，當然，春天，早春天氣比較寒冷。它也有寒。或者是暮春，感受了溫邪，總而言之，也有 春天自己感受風寒或者是溫氣而發病的。這根本和冬天無關。也叫做溫病。這段話很明確，他既承認伏寒可以化溫，同時特別明確地提出來，“春自感風寒溫氣”而 發病。和冬天的寒邪沒關。這個觀點，就是春天新感邪氣。實際上就為後世提出來，溫病分為伏氣溫病和新感溫病這麼兩大類，一直到今天，咱們還是這麼劃分。

從溫病分類學的角度來說，當然有各種分類方法，其中有一種就是伏氣和新感。他們倆的區別就在於伏氣溫病初起就以裡熱為主，它可以沒有表證。 一發病就是高熱。當然也可以有表證，那叫新感引動伏邪。這個咱們後面再講。新感溫病和它不一樣，初起必然有一個表證的過程。然後再由表入裡。就是以初起是 裡熱還是表證來區分。這麼兩大類。這兩類治法是不一樣的。病種也不一樣。所以直到今天還有這種分類方法。從誰開始？可以說是從郭白雲發端。這個學說了不起 啊！大家看看，從戰國一直到隋唐，都認為溫病是伏氣，和新感無關。到他這本書，1181年，戰國到什麼時候結束，秦始皇統一六國，戰國結束，一千三百多 年，最晚也有一千三百多年。這段時期，中醫對溫病的認識，始終是在福氣學說這個範圍內徘徊。而且沒有什麼大的進展。沒有新的東西。到他明確提出這句話，很 不簡單。為後世研究溫病，不僅是伏氣，而有新感，提供了很好的理論基礎。雖然話不多，這就這麼一句話，這句話的價值很高。

2.《素問玄機原病式》等書對溫病治療學的貢獻

在郭白雲之後，咱們大家都知道的，特別明確的，金代的劉完素，就是金元四大家，劉完素，李東垣，張子和，朱丹溪。在四大家裡邊，對溫病學貢獻最大 的，首先應該說是劉完素，他生活在北方。當時金和南宋，兩個政權是共存的。南方是宋，他是生活在金代。他是北宋末年到金，他的著作也都是在近代完成的。所 以咱們把他列為金元四大家。這在不同的書上有說法。有的人說他應該算是宋朝人。實際上他是生活在北方。他字“子真”，號“通玄先生”。因為他生活在河北的 河間府，就是現在的河間市。所以後世就直接把他叫做“河間”。

他的主要著作很多，具有代表性的，有這麼幾部：《素問玄機原病式》《素問病機氣宜保命集》 《宣明論方》。有這麼幾部書，這幾部書不是溫病的專著。但是這裡邊都談到了溫病的問題。《素問玄機原病式》對他來說是最具代表性的。他擴展了《素問。至真要大論》，病機十九條。大家都很清楚。病機十九條。是《內經》裡面講病機講得最明確的。他在這十九條基礎上，

3.《醫經溯洄集》對傷寒與溫病之區別的論述

《醫經溯洄集》的作者王履，字安道，江蘇崑山人，生於元末明初。他在《醫經溯洄集》中明確指出“溫病不得混稱傷寒”。至於溫病為什麼不用你混稱為傷 寒？二者的區別在哪裡？他說“傷寒即發於天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑不足以散之。溫病，熱病後發於天令喧熱之時，火鬱自內而達於 外，鬱其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。這段話說得很明確，傷寒的發病季節是冬季感寒邪，發病特點是受邪的當時就發病，病變部位 “在表”，病機是“閉其腠理”。因為寒主收引，受寒邪之後，皮膚，毛孔，肌肉收縮，腠理閉塞，所以治療非用辛甘溫的麻黃、桂枝這類藥物組成方劑發散寒邪不 可。溫病、熱病不是外感寒邪當時就發病，而是“後發於天令喧熱之時”。從這幾句話可以看出，他認為溫病是伏邪發病。是冬天感受寒邪，當時不發病，寒邪潛伏 在體內，鬱而發熱，到春季氣候溫暖，陽氣升發，腠理開泄，體內的鬱熱從裡向外發，所以他說溫病的病因與發病是“火鬱自內而達於外”，明確指出不是外來的寒 邪由體表向裡去，而是體內蘊余的熱邪從裡向外發。

“鬱其腠理”這句話是說溫病和傷寒的病機不同，傷寒是“寒邪在表，閉其腠理”。溫病體表病沒有寒邪，腠理並不閉塞，所以非用辛涼、苦寒、酸 苦的藥物組成方劑治療不可。治療溫病不用“散之”，而是用“解之”。是指用辛涼、苦寒、酸苦來清理內熱，不能用辛溫發散。這段話雖然還沒有完全脫離伏氣溫 病的框框，但是他明確地指出了傷寒於溫病病因、病機、治法的不同。傷寒用辛溫發散，溫病用寒涼清解。

吳鞠通在《溫病條辨。自序》中說“至王安道，始能脫却傷寒，辨證溫病”。就是說，王安道是第一個理論上突破了《傷寒論》用辛溫解表髮治療溫 病的舊習，闡明了溫病的辨證於治法。這個評價是相當高的，但是吳鞠通也指出“惜其論之未詳，立法未備”。吳鞠通提得很中肯，王安道雖然從理論上對溫病與傷 寒的病因、病位、病機、治法的不同進行了闡述，擺脫了《傷寒論》的束縛，但是論述並不詳細。立法也不完備。王安道那個時代，溫病學發展水平還不高，還未形 成一個完整的理論體系。

除了郭白雲，劉河間，王安道之外，這一時期還有一些醫學家也對溫病學進行了研究，如宋代的龐安石提出，西北人用麻黃桂枝解表，但到了南方就應該加涼藥。

有上面所講的內容可以看出，宋、金、元時期，經過一些醫學家的努力研究，中醫對溫病的認識有所提高，有所進步，提出了溫病與傷寒不同，治法 也應該有所區別，但是還沒有形成完整體系。可以說溫病學在萌芽的基礎上有所成長，所以把這個時期成為溫病學形成與發展過程中的成長階段。

三、明、清時期——形成與發展階段

第三個階段是明清時期。溫病學的形成與發展時期是在明代和清代。特別是明代的後期之清代的初期。溫病學說開始形成，而且形成以後發展得很快，所以這個時期的溫病學著作較多。

1.《傷暑全書》論暑病

《傷暑全書》的作者張鶴騰，字風逵，安徽潁州人（現在的阜陽人）。1557-1635。他是進士出身，官至戶部陝西司郎中，所以後世多稱他為張司 農。《傷暑全書》共兩萬多字，對暑病的論述有獨到之處。特別是在治法方面他提出了“暑證不分表裡，一味清內，得寒涼而解，苦酸而收，不必用下”的觀點。這 句話被葉天士引用到《葉香岩三時伏氣外感篇》中幷加以發揮。葉氏說：“張風逵云：暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下，可稱要言不煩。”可見 他的學術觀點對後世頗有歧視。這部書成書比吳又可的《溫疫論》早，但流傳得稍晚，而且內容僅限於暑病，涉及範圍較窄。

2.第一部溫病學專著——《溫疫論》

《溫疫論》的作者吳有性，字又可，江蘇吳縣人 （1582 ～ 1652）。時在明末清初，大約在明朝的萬厲到清朝的順治年間。他一生中經歷過多次的瘟疫的流行。他在《溫疫論。序》中說“崇禎辛巳年”（公元1641 年）發生了一場大的溫疫，波及到山東、浙省、南北兩直，“南北兩直”是指南直隸屬省江蘇，北直隸屬省河北。由南往北，浙江、江蘇、山東、河北，這四個省發 生了一場很大的溫疫，死了很多人。當時醫生都是用《傷寒論》的方法治療，也有的按《傷寒論》“七日愈”、“十四日愈”的說法不去治療，等待患者自癒，實際 上是等死。因為當時人們不認識這種病，不知道應該怎麼治療，所以死人很多。吳又可通過自己的親身經歷，對溫疫的”所感之氣，所入之門，所受之處及其傳變之 體”，進行了深入的研究，結合自己的治療實踐，在公元1642年著成了《溫疫論》這部書。從病因上悅，他首先反對“非其時而有其氣”的說法，他提出“溫疫 之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，就是說．溫疫的病因不是風、不是寒、不是暑、不是濕，它與氣候的變化無關，不是氣候反常致 病，而是自然界另外有一種特殊的致病因素——“異氣”。他把這種異氣又稱為“癘氣”也稱“戾氣”。癘就是形容它致病力很強，傳染性很強烈。戾也是同樣的意 思。這個字上邊是個戶，下邊是犬。犬出戶下，很暴戾的意思。異氣、癘氣、戾氣含義相同。

從病因上講，他提出了“戾氣學說”，而且指出戾氣侵犯人體的途徑不是《傷寒論》所說的由皮毛而入，而是以口、鼻進入人體。侵人人體以後的病 變部位，並不是一日太陽、二日陽明，他認為邪氣從口、鼻進入人體後，直走中道，一直到募原。”募原”也稱”膜原”，他說這個部位既不在表，又不在裡，而是 在胸腔的裡面，在胃的外面，成為半表半里。關於治療方法，他提出初起應該用疏利透達的藥物，疏通氣機，使潛伏在募原的邪氣潰散、外達，出表而解。他所創制 的方劑命名力”達原飲”，又林”達原散”，是通過清熟燥濕。疏通氣機，透達邪氣，使邪有出路。從學術觀點可以看出，他已經擺脫了《傷寒論》外感病初起用辛 溫解表法的框框，開拓了新的治療思路。吳又可還指出，如果邪氣向裡傳變，並不是如《傷寒論》所說的那樣按六鋒傳變，而是由病人的具體情況不同，分別有九種 傳變形式，應該分別針對其病情進行治療，可以用吐法、可以用清法、也可以用下法。總之，吳又可對肘溫疫的論述，從邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳 變的形式、治療的方法，到具體方劑，都與《傷寒論》不同。可以說，他在溫病的治好上闖出了一條新路。《溫疫論》這部書不僅是中國的第一部溫病學專著，也是 世界上第一部傳染病學專著。但是也應該承認它所述及的範圍有一定的局限性，書中只講了溫疫，溫疫當然包括在溫病的範圍之內。但是溫疫也有多種，他只講了其 中的一種。用今天的觀點來看，《溫疫論》中所說的溫疫，是一種嚴重的流行性感冒，吳又可對這種病總結出了一套行之有效的辨証與治療的方法。可惜只涉及到這 一種病，範圍很窄，所以這部書仍然沒能把溫病學說形成一個完整的辨証論治體系。

在《溫疫論．正名》裡，吳又可還對”溫”、”瘟”、”熱”、”疫”這幾個字進行了考證。他說:”《傷寒論》曰:。發熱而渴，不惡寒者為溫病 ‘，後人省’水’加’疒’為瘟，即溫也。”就是說，瘟字是由溫字去掉了”水”，加上一個”疒”而來，只是偏旁的變化，實際上兩個字完全相同，所以溫病與瘟 病沒有區別。關於”溫”與”熱”之間的關係，他指出：”夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。”就是說，溫與熱之間僅僅是程度的 差別，其本質沒有區別，溫就是熱，熱就是溫，所以熱病也就是溫病。關於溫疫，他說:”熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂 也。今省去”ㄔ”，加”疒”為疫。”也就是說，疫病就像”徭役”一樣，”人人均等”，這種病具有強烈的傳染性，無論男女老少，症狀相似，所以就把”役”字 去掉”ㄔ”，加”疒”，就成了”疫”字，”疫”與”役”實際上含義相同。古代沒有”瘟”字，也沒有”疫”字，是由溫與役兩個字的偏旁變化而來。按照他的這 個說法，”疫”與”溫”，也沒有區別，疫病就是溫病。既然溫病與溫病沒區別，為什麼他這部書不叫《溫病論》而叫《溫疫論》呢?他說：“然近世稱疫者眾，書 以溫疫名者，弗遺其言也。”就是說，因為近年來大多數人把溫病稱為溫疫，所以也就用了溫疫這個名稱。吳又可這種把溫病與溫疫劃等號的說法是不正確的，因為 溫病有很多種類，而溫疫只是溫病中傳染性很強的一個種類，溫病的範圍廣而溫疫的範圍窄，溫疫包括在溫病的範圍內。按現代的說法，溫病包括多種感染性疾病， 也包括多種傳染病，其中只有傳染性強烈的溫病才稱為溫疫。但並不是所有的溫病都具有傳染性，所以吳又可把溫疫與溫病等同看待是錯誤的。