溫病學體系
溫病學 第 3 講 筆記
劉景源教授
歸納前面所講的內容，吳又可的貢獻在於他寫出了溫病學發展史上第一部、在世界傳染病史上也佔有重要地位的溫病學專著。在書中，他突破了《傷寒論》的 框框，提出了溫疫的治法不同於傷寒，對邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、具體的治法、傳染性等都有非常明確的闡述。他對”溫”、” 瘟”、”熱”、”疫”這四個字的考證，對後世也很有啟發。吳鞠通對《溫疫論》給予了很高的的評價，他在《溫病條辨·自序》中說:”得明季吳又可《溫疫 論》，觀其議論宏闊，實有發前人所未發。”指出了吳又可的學術觀點是前人所沒有提到的，具有獨創性，這個評價是很高的。但是他又說:”細查其法，未免支離 駁雜。:就是說。這部書設有形成一個完整的體系，這句話說得也很中肯，《溫疫論》確實是不成體系，因為它只講了一個病，不可能成體系。他又進一步進行分 析，認為這部書”大抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學術未精也。”就是說，吳又可有很大的成就，但也有他的不足，他的用心是很好的，但是學術不精。這個評 價，今天看來有點苛刻，因為在吳又可那個時代，溫病學的學術水平不能和吳鞠通那個時代相比，到了吳鞠通那個時代，經過葉天士、薛雪等很多醫學家的努力，溫 病學又提高到一個新的水平，比吳又可那個時代要高得多。應該說並不是吳又可本人的”學術末精”，而是受當時學術水平所限。吳又可那個時代對溫病的研究還處 於較低的水平，所以他在書中論述的範圍僅限於一個具體病種，可以說是專病專書，當然就不可能使溫病學形成完整的理論體系。但是在當時的條件下他能寫出這樣 一部書，己經是難能可貴的了。今天分析這部書，應當歷史地、客觀地評價它，既應該看到它的不足，也應該承認它在溫病學發展史上的貢獻。
3.《證治心傳》—一部幾乎被湮沒的溫病學重要文獻
《證治心傳》這部書在中國醫學史上沒有記載，在溫病學發展史上也沒有人提到過。但是應該承認它是溫病學發展史上一部很特殊的著作。這部書的作者袁 班，字體庵。明末江蘇秦郵人，就是江蘇省高郵縣人。此人在歷史上沒有記載，所以生卒年代無可考證。袁班是明末兵部尚書史可法的幕賓，他不是從業的醫生，但 懂醫學，也給人看病，他這部書是以臨證和讀書筆記的形式寫成的。史可法在公元1643年為他這部書寫過一篇序，可見他這部書是完成於公元1643年以前。 在序中史可法評論這部書說：“闡古今所必由之理，實天下所未見之書”。這個評價不算過份。因為在袁班之前，確實沒有人講過他書中所說的話。在他之後，葉天 士說過，但是比他晚了將近一百年。所以說確實是“天下說未見的書”。
吳又可的《溫疫論》成書於公元1642年，他與袁班是同時代的人，也都是江蘇人。成書的時間基本相同，但是書中的內容完全不同。《證治心 傳》這部書共一萬三千多字，其中涉及到溫病的部分有兩篇。一篇是“治病必審四時用藥說”，一篇是“溫熱溫疫辨”。在文中，在文中，他提出一年四季氣候不 同，用藥也不一樣。其中講到了治療春季的風溫、春溫，夏季的暑熱、長夏的濕溫，秋季的秋燥，冬季的冬溫等各種溫病所用的藥物。在秋燥中雖然沒有提出涼燥、 溫燥的名詞，但是他己經提出了秋燥有兼涼與兼溫的不同，用藥也不一樣。袁班的用藥思路和葉天士《臨證指南醫案》的用藥思路基本上是一致的，都是用輕涼的藥 物。在”溫熱溫疫辨”中，他對溫病與傷寒的區別、溫病與溫疫的區別以及一年四季中不同季節發生的各種溫病的治法、具體用藥，都有非常明確、詳細地論述。書 中特別引人注意的是，他提出:”若時值初春，嚴寒將退，風木司權，其氣善升而近燥，多犯上焦……取清輕之味清肅肺衛。若失治久延，漸人榮分，有逆傳、順傳 之候……又有熱極旁流，名為順傳胃腑。”就是說，治療春天發生的風溫，要”取清輕之味”。”清”，是用涼藥清熱，”輕”，是指藥物的質地輕揚，他特別提出 薄荷、桑葉、菊花、連翹、牛蒡等藥物，取其質地輕揚宣透。能夠清解表熱，以”清肅肺衛”。這裡提出了”肺衛”這個名詞，指出要清解肺衛的風熱。如果治療不 及時，則”失治久延，漸入榮分”， 榮字與營字通，這裡的”榮分”，就是指營分。他又指出，溫病的傳變有順傳與逆傳的不同證候。而且還指出”又有熱極旁流，名為順傳胃腑”。這裡明確提出了” 順傳胃腑”這個名詞。在《葉香岩外感溫熱篇》第一條中就提出了”溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。但葉天士這篇文章自始至終只提了一個”逆傳”，並沒有提 到”順傳”這兩個字。後世王孟英等人經過分析，認為有逆必有順，逆傳是傳人心包，順傳就應該是向下傳到胃，這是後人分析出來的結論。不是葉天士文中提出來 的。大家公認葉天士是溫病學派的創始人，衛氣營血辨證的理論也是葉氏首創，而袁班的書比葉天士的文章早了近一百年，書中已經提出了”肺衛”、”榮分”、” 逆傳”、”順傳”這些名詞，說得都很明確。那麼，他和葉天士之間究竟有沒有關係？葉天士是不是看過他這部書，或者是得過他後人的傳授，都很難說，袁班這部 《證治心傳》是公元1643年完成的，而《葉香岩外感溫熱篇》是他晚年給學生口述的，葉天士歿於公元1746年，由此可以推斷，葉氏這篇文章大概是口述於 公元1740年前後。所以說袁班之論比葉天士之論早近一百年，而他們的內容卻驚人的相似，這在溫病學發展史上確實是個不解之謎。這部書在當時為什麼沒有得 到推廣、流傳呢?史可法給他寫序是在公元1643年，史可法認為這部書非常好，非常實用，因為當時正處於明、清交戰之際，在戰亂期見沒有條件出版，史可法 表示”俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習醫者。”就是說，史可法準備在戰亂穩定之後把這部書刻板印刷發行。可惜，明崇禎甲申年（公元1644年），明朝滅 亡了，史可法殉國了，這部書也就沒有刻成，因而就默默無聞了。到公元1858年，這部書稿傳到他的玄孫手裡。他的玄孫有一位在一起修邑志的同事，名叫趙觀 瀾，從他的玄孫手裡看到這部書，已經是”蠹蝕過半”的殘本了。趙觀瀾就根據殘本重新抄了一遍，但是也沒能出版。直到公元1923年，浙江的裘慶元，字吉 生，在杭州成立了”三三醫杜”，於公元1924年刻版印書，稱為《三三醫書》，裡面收集了99部書，其中就有這部《證治心傳》，刊在《三三醫書．第二集． 第二十五種》，這部書從此才得以傳世。書中關於溫病的發生發展、溫病與傷寒的區別、溫病與溫疫的區別、四時溫病的治療用藥，都講得非常清晰、透徹。
趙觀瀾抄這部書的時候加了按語，他說這部書和吳又可的《溫疫論》是同時代，但是比《溫疫論》的水平要高得多。他還說，後人只知道”溫邪上 受”這個詞是葉天士提出釆的，而不知這種觀點在葉天士之前早就有人提出來了。如果袁班與吳又可他們兩位能有機會在一起研究討論的話，溫病學的形成肯定要比 葉天士提前很多年，趙觀瀾的這種說法確實很有道理。
4.《尚論篇》、《醫門法律》對溫病的闡發
繼明末吳又可的《溫疫論》之後，清代初期與溫病學有關的著作有:《尚論張仲景《傷寒論》重編三百九十七法》，簡稱《尚論篇》，成書於公元1648 年;《醫門法律》成書於公元1658年。這兩部書的作者喻昌，字嘉言，江西南昌新建人，因新建古稱西昌，所以喻嘉言晚年又自號西昌老人，生卒年代為公元 1585～1664年，是明朝萬曆至清朝康熙年間。他這兩部著作雖然不是溫病學專著。但是這裡面都涉及到了溫病的問題。在《尚論篇．卷首．詳論溫疫以破大 惑》中，他提出了溫疫病的邪氣入侵途徑及所犯部位，他說:”然從鼻、從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上、下……此三焦定位之邪也。”明確地指出了邪氣 從口、鼻先進入中焦，然後再瀰漫到上焦、下焦。他這種邪犯三焦的現法，對吳鞠通《溫病條辨》中以三焦辨證作為溫病的辨證綱領一個說不無啟示。關於溫疫和傷 寒的區別，他指出:”傷寒邪中外廓，故一表即散;疫邪行在中道，故表之不散。傷寒邪入胃府，則腹滿便堅，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之復合。”關 於溫疫的治法，他特別提出:”未病前，先飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而 逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”他所說的”上焦如霧，升而逐之”，是指用輕揚的藥物升浮透邪;”中焦如漚，疏而逐之”，是指用行氣的藥 物，疏通氣機，氣行則邪卻;”下焦如瀆，決而逐之”，是指用開決水道的藥物，通利小便，使邪從下祛。同時，三焦都要加解毒之藥”兼以解毒”。他這種治溫疫 用芳香、逐穢、解毒藥物的學術思想對後世啟發很大。吳鞠通總結葉天士《臨證指南醫案》的經驗，制定了銀翹散一方，他在銀翹散的方論中就明確地說:“本方僅 遵《內經》。風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘之訓”，又宗喻嘉言芳香逐穢之說。”銀翹散裡用銀花、薄荷、芥穗等芳香藥，就是”宗喻嘉言芳香逐穢之說”的具體 體現。吳鞠通的《溫病條辨》以“三焦為綱，病名為目”，把溫病學形成了一個完整的辨證論治體系，應該說是受到了喻嘉言的很大啟發。
《醫門法律》裡有一篇”秋燥論”，是專論秋燥的。《黃帝內經》裡很少論及燥病《素問。至真要大論》病機十九條中也沒有燥的病機。劉完素擴展 了病機十九條，提出了”諸澀枯涸，乾勁皺揭，皆屬於燥”，提出了燥病的病機。 喻嘉言在這個基礎上寫了”秋燥論”，深入地討治秋燥。《醫門法律》中的清燥救肺湯，是治燥熟邪氣犯肺的代表方劑。”秋燥論”與清燥救肺湯，為後世對秋燥病 的認識與治療產生了較為深近的影晌。《尚論篇》、《醫門法律》雖然不是溫病學的專著，但書中的溫病內容比較深刻，它的成書年代與吳又可的《溫疫論》及袁班 的《證治心傳》基本上是同時代，這說明，在這個時期，醫界對溫病的認識已達到了相當深刻的程度，這個時期開始醞釀著溫病學發展史上的重大突破。
5.《廣瘟疫論》對《溫疫論》的發揮
《廣瘟疫論》作者戴天章，字麟郊，號北山，後世多稱他為戴北山或北山先生。江蘇上元（江寧縣）人，1644-1722.他非常推崇吳又可的《瘟疫 論》，但惋惜這部書但是未能得到推廣。於是他就對原書進行了刪削增改，把書名中的“溫”字改成“瘟”。於公元1675年著成了《廣瘟疫論》。這部書當時並 沒有刊行，由他的兒子戴雪村手抄後存在他家的”存存書屋”。大概是在公元1750年前後，戴北山的孫子戴祖啟看到一部坊刻本的書，與他租父的《廣瘟疫論》 內容一模一樣，只是把書名改成了《瘟疫明辨》，署名是歙縣的鄭奠一。為此，戴祖啟就在公元1778年把家藏的手抄本刊刻出版，以糾正訛傳。於是這部書就有 了兩個書名，而且正版的《廣瘟疫論》比《瘟疫明辨》的出版時間反而晚了將近30年。清末的陸九芝把《廣瘟疫論》加以刪訂，收入他所著的《世補齋醫半》中， 題名為《廣溫熱論》。關於把書名中“瘟疫”改為“溫熱”的理由，陸九芝認為，溫病可以統稱為溫熱，其中也包括了瘟疫，戴北山的這部書不是僅論瘟疫，其中也 涉及到不是瘟疫的其他溫病，範圍很廣，所以就改名為《廣溫熱論》。清末民初的名醫何廉臣又把《廣溫熱論》加以重訂，並補充了一部分內容，題書名為《重訂廣 溫熱論》。
戴北山對《溫疫論》的發揮，首先在於辨證方面，他說:”意在辨瘟疫之體異於傷寒，而尤慎辨於見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨 脈五條。”在治療方面，他總結出汗、下、清、和、補五法。這些內容都對《溫疫論》有所補充，使之更為系統化。但這部書也有它的局限性，惲鐵樵評論說:”此 書淺而狹隘，讀之既久，恆偏於用涼，轉以涼藥誤事。”
6.《溫熱暑疫全書》論溫、熱、暑、疫
《溫熱暑疫全書》成書於公元1679年。作者周揚俊，字禹載。江蘇吳縣人。生於清代順治、康熙年間。他這部書分為溫、熱、暑、疫四卷。劃分為溫病、 熱病、暑病、疫病四類分別論述其證治。並指出“黃芩湯，治溫本藥也。”也就是說，他以黃芩湯唯治療溫病的主方。這種治療思路對後世治療溫病熱鬱少陽的病變 有所啟發。因為這部書的成書年代較早，所以對溫病的論述不夠全面，也沒能明確地揭示溫病的發生發展規律。
7.《葉香岩外感溫熱篇》——溫病學體系形成的標誌
《葉香岩外感溫熱篇》的作者葉桂，字天士，號香岩。晚號上津老人，江蘇吳縣人。（1667~1746)。他十四歲喪父，隨其祖父的門人朱某學醫，非 常勤奮好學。十年間先後從17師，集思廣益，從而打下了深厚的中醫學理論和臨床功底。他成名很早，畢生忙於診務，沒有留下親筆所寫的著述，現在流傳下來的 《臨床指南醫案》等葉天士的著作，都是後人整理刊刻的。葉天士關於溫病的論述，主要見於《葉香岩外感溫熱篇》，簡稱為《葉論》。這篇文章不是葉天士親筆寫 的，據說是葉天士帶著學生遊太湖洞庭山時，他的學生顧景文隨行於舟中，葉天士口述，他記筆記。以筆記的方式流傳下來的。
“華本”來自於華岫雲。華氏在葉天士去世後收集了一些葉天士當年的醫案，他認為這些醫案的價值非常高，對後世很有指導意義，所以就對這些醫 案進行了整理、分門別類而成書，題名為《臨證指南醫案》，刊行於公元1766年。這部書刊行後，他又收集了一部分葉天士醫案，開始選編《續選臨證指南醫 案》一書，在他選編的內容裡就有這篇文章。在選編的過程中，他於中途就去世了，由岳廷章繼續選編完成，於公元1775年刊刻了種福堂《續選臨證指南醫 案》。把這篇文章放在了這部書的”卷一”，題名為《溫熱論》。公元1829年，又出版了衛生堂《續刻臨證指南醫案》，實際上是按種福堂的《續選臨證指南醫 案》再版的，但衛生堂本裡加上了華岫雲的眉注。比如，葉天士說”在衛汗之可也”，華峭雲加的眉注是”辛涼開肺，便是汗劑”。這說明，這篇文章是經過華岫雲 親手整理的，所以後世稱之為”華本”。種福堂”續選”本和衛生堂的”續刻”本中，在《臨證指南醫案》原書的基礎上後續的內容都是單獨的，分為四卷。公元 1844年出版經鋤堂《臨證指南醫案》時，把種福堂”續選“的四卷附到後面去了，前面是《臨證指南醫案》的原書十卷，後面四卷把種福堂本”續選”四卷改名 為《種福堂公選良方》四卷，其中”卷一”就是葉天土的這篇文章，經鋤堂本把它分為33條。