濕熱病特點
溫病學 第 8 講 筆記
劉景源教授
2 有明顯的季節性、地域性，大多具有傳染性和流行性
溫病的第二個特點是，有明顯的季節性、地域性，其中大多數具有傳染性和流行性。由於自然界一年四季的氣候不同，所以存在的致病因素就不一樣。比如 說，春季溫暖多風，自然界就存在風熱邪氣；夏季炎熱，就存在暑熱邪氣；長夏季節炎熱潮濕，就存在濕熱邪氣；秋季溫暖乾燥，就存在燥熱邪氣；冬季氣候反常， 應寒反暖，也可以有風熱邪氣。季節不同，病因不同，出現的病種也就不一樣，臨床表現也不同，雖然都是溫病，治療方法也就有所差異。
中國的疆域非常遼闊，東、西、南、北、中的地域差別相當大，氣候特點不同，導致的病變也不一樣。(葉香岩外感溫熱篇》中說:”且吾吳濕邪害 人最廣。”就是說，江蘇蘇州地區由於水域廣闊而濕氣特別重，所以濕熱病多。在西北地區，由於降雨量少，氣候乾旱，病種肯定與沿海地區不一樣。可見，地區不 同，氣候不同，自然條件不同，病種也就不同。也就是說，溫病與地域關係非常密切，不同地區有不同的病種。
溫病還存在大多具有傳染性和流行性的特點。就是說，雖然不是所有的溫病都傳染，但是畢竟大多數具有傳染性。《素問遺篇·刺法論》中指出: “五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”“染易”就是傳染的意思。比如一塊白布放到染缸裡，裡面是藍色的染料，拿出來的布就變成藍色的了。一個健康 的人，接觸病人，就被染上而變成病人了。”易”是交換、傳遞的意思。就是說，健康人接觸了病人，就傳遞給健康人了，互相傳遞，互相污染。怎麼知道是互相傳 染呢？無論是大人、小孩，只要是接觸了這種疫氣，就互相傳染，症狀都一樣，治法也相同。這句話裡不僅提出疫病可以傳染，而且指出疫病不是一種，而是”五 疫”。五，是泛指，表示疫病的種類有很多。《傷寒論·傷寒例》中說：”是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”這裡的”時行”，也稱為”天 行”，就是指”流行”的意思。什麼是流行呢？簡單地說，由於傳染而導致溫病在人群中廣泛傳播，就稱為流行，如果波及的範圍相當大，就稱為大流行。比如吳又 可《溫疫論》中所講的，發生在公元1641年的那場溫疫，涉及到浙江、江蘇、山東、河北四個省，這麼大範圍的傳染，就叫做大流行。溫病裡有好多病種是可以 導致流行，甚至大流行的，最常見、最典型的就是流行性感冒，如果流感造成大的流行，中醫學就稱為”溫疫”。我個人的看法，吳又可《溫疫淪》中寫的那次溫 疫，就是一次流行性感冒的大流行。就溫病來說，其中有很多病種可以導致傳染，甚至於造成大流行，但是並不等於溫病都是傳染病，所以應該說溫病”大多”具有 傳染性、流行性，而不是所有的溫病都具有這一特點。其中也有不傳染的病種，如中暑就不傳染。
3 病理演變有一定的規律性
溫病的第三個特點是，病理演變有一走的規律可循。以前人們沒有掌握這個規律，所以就不能掌握溫病的辨證論治，自從溫病學說形成之後，掌握了溫病的發展變化規律，所以就形成了辨證論治體系。這個演變規律可以概括為五個方面:
- 由表入裡
- 由淺入深
- 由輕轉重
- 由實致虛
- 由功能失常到實質損傷。
由表入裡與由淺入深這兩句話意思一樣嗎?不一樣。因為溫病是外感病，一般來說，凡是新感溫病都有一個由表入裡的過程，先是表熱證，然後才出現裡熱 證。由淺入深當然包括由表入裡，但是裡熱證本身也有淺深的區別，比如說由氣分入營分、由營分入血分，或者由氣分直接入血分，都是裡熱證，但是也有淺、深的 區別，是一步一步深入地發展，所以由表入裡、由淺入深的含義不一樣。由表入裡、由淺入深，是病位的深入發展，從病情上來說，就是由輕轉重。由實致虛，是指 開始是實證，然後轉化成虛證。實證的概念是邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭非常激烈，出現一派亢奮有餘的表現。正氣與邪氣相爭的結果，一種可能是正氣把邪氣驅 逐出去，那就康復、痊癒了；另一種可能就是邪氣沒有被驅逐出去，而是正氣衰敗了，是因為邪氣實而導致了正氣虛，由實證轉向了虛證，這就是由實致虛。由功能 失常到實質的損傷，是指由於正邪相爭，首先導致功能失常，再進一步發展，就導致實質的損傷。例如病人邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭，出現高熱，心煩，口 渴，大汗出，脈洪大，這是實證，是功能亢奮。為什麼說功能失常呢？是因為正氣與邪氣鬥爭，表現為亢奮有餘，這不是健康人所應該有的表現，儘管它是實證，但 功能是失常的。進一步發展，由於大汗而導致津液大傷，甚至損傷了肝血、腎精，甚至亡陰，這就是實質損傷，實際上就是體內津、液、血、精這些有形物質的損 傷。
由實致虛與由功能失常到實的質損傷二者之間是什麼關係？應該說由實致虛包括了由功能失常到實質的損傷，但二者並不等同。比如說，由於正邪激 爭，而出現高熱，口渴，大汗出，脈洪大的裡實熱證，由於大汗出以致津液與陽氣大傷，導致體溫突然下降，四肢厥冷，出現了虛脫、亡陽，這是虛證，能不能稱為 實質的損傷？我認為不能。因為虛脫亡陽是陽氣大傷，陽氣雖然是物質，但它與津、液、血、精不同。虛脫亡陽的表現是功能衰竭，仍然屬於功能失常。由裡實熱證 轉為虛脫亡陽證是由功能亢奮轉為功能衰竭的過程，屬於由實致虛，但它仍然是功能失常的病變，不能說是由功能失常到實質的損傷。
總而言之，溫病的病理演變有它自身的規律性，大多數是由表入裡，再深入發展則由淺入深，由輕到重，由實致虛，最後由功能失常發展到實質的損 傷，甚至亡陰，結局與傷寒大不相同。傷寒是由太陽表寒證發展為陽明裡實熱證，最後的結局大多數是三陰虛寒證。正因為溫病與傷寒的病理演變規律不同，所以治 法也就大不相同。
4 臨床表現有其特殊性
溫病的第四個特點是，臨床表現有其特殊性。這個特殊性是既不同於內傷雜病，又不同於傷寒。由於溫病分為溫熱病與濕熱病兩大類別，所以溫病臨床表現的特殊性要按溫熱病與濕熱病兩種類型分別論述。
溫熱病的臨床表現是：起病急、傳變快、變化多、熱象重、易傷陰液。溫熱病之所以起病急，要從邪氣的性質來分析。溫熱病的起病急是與傷寒相對 而言的，傷寒是外感寒邪，寒主收引，感受寒邪後皮膚、肌肉、筋脈收縮牽引，也就是使體表的皮膚、肌肉處於封閉狀態，導致腠理閉塞，皮膚、肌肉收縮對人體有 保衛功能，它可以把寒邪拒於體表不讓寒邪入裡。但是在寒邪被拒於體表的同時，人體內的陽氣也不能正常宣發到體表，所以傷寒初起惡寒重。邪氣什麼時候才能入 裡呢？化熱之後才能入裡。寒邪化熱需要有個過程，所以寒邪由表入裡緩慢。溫熱病則不然，感受溫熱邪氣後，腠理處於開泄狀態，溫熱邪氣很快就入裡，所以溫熱 病起病急，初起就以發熱為主，向裡傳變也很快，正如《葉香岩外感溫熱篇》第 2 條所說:”蓋傷寒之邪流戀在表，然後化熱入裡，溫邪則熱變最速。”因為溫熱邪氣為陽邪，蒸騰開泄，可以波及多個臟腑，所以在傳變的過程中變化也多。比如 說，影響到心包，可以出現昏迷；影響到血脈，可以動血，導致各個部位的出血；影響到肝，可以出現動風等等。因為邪氣本身是熱邪，所以熱象非常重，臨床可見 體溫高，面紅，小便黃，大便乾，舌紅苔黃，脈數等表現。由於熱重，必然要消耗津液，先是消耗肺津，然後就消耗胃津，最後就消耗肝血、腎精甚至導致亡陰。因 為溫病發展的結局是傷陰越來越重，最後可以出現亡陰，所以說溫熱病易傷陰液。
濕熱病的臨床表現是：身熱不揚，多見矛盾症狀。脾胃運化功能障礙，水液代謝失常，病程長，纏綿難愈。濕熱病為什麼會出現身熱不揚，多見矛盾 症狀的特點呢？因為濕熱病是濕與熱兩種邪氣同時侵襲人體而導致的溫病，濕與熱兩種邪氣是以濕熱裹結的形式存在，也就是說，濕與熱包裹在一起。熱為無形之 氣，濕乃有形之邪，有形之濕包裹了無形之熱，從而形成了裹結狀態，也稱為”熱蘊濕中”，所以濕熱病初起往往是濕邪的表現突出，而熱象不明顯。濕熱病就如同 一塊粘糕一樣，粘糕出鍋以後，一會兒表面上的熱氣就發散了，用手摸，它的表面是涼的，但是你把手指插進去裡面是熱的，甚至能把手指燙出泡來。再比如說，雲 南的過橋米線，上面是一層雞油，表面並不冒熱氣，但是它裡面的湯很熱，很長時間部不涼，這是因為表面的雞油有保溫作用，熱都在油裡面捂著呢。濕熱病就有這 麼一個特點，表面看熱並不明顯，但是裡面熱，這就是熱蘊濕中的表現，從其熱型來說，就稱為身熱不揚。身熱不揚，是指體溫雖高，但外在的熱象並不明顯，切診 病人的皮膚，初捫之並不灼手，甚至反而是涼的，特別是膝以下的小腿部，可以出現脛冷。然而久捫之則熱，用手多捫一會兒，逐漸地就感覺裡面的熱開始蒸出來 了，手下就感覺有熱了。這是因為熱邪蘊藏在濕裡，表面上看不出來，捫的時間長了，熱氣就逐漸蒸出來了，由於手捫在皮膚上，熱發散不出去，所以手下就感覺熱 了。從熱型來說，這種表現就稱為身熱不揚。但是身熱不揚並不僅局限於體溫方面，這個概念比較廣泛，除了體溫之外，還有其他各方面的表現。比如說，發熱的病 人隨著體溫的升高，脈搏的跳動當然也要加快，應該為數脈，但是濕熱病的病人脈不僅不數，反而遲緩。這是因為熱蘊濕中，熱被濕裹住了，發揚不出來，不僅不能 鼓動血液運行使之加快，反而由於濕邪阻滯氣機，而致血液運行遲緩，這也是熱不能發揚的表現。再比如，體溫雖高，大便雖然數日不下，但不僅不乾燥，反而稀 溏。這種大便數日不下，不是因為熱傷津液，而是濕邪下注大腸，阻滯氣機，導致腑氣不通的結果，因其濕邪重，所以大便稀溏。
再從面色上看，這種病人面色不紅，反而淡黃。這是因為，熱蘊濕中不能發揚，濕邪困阻氣機，以致血液運行受阻，面部供血不足，所以面色因缺血 而淡黃。另外，體溫高的病人應該見口渴，而這種病人卻口不渴。這是因為，熱蘊濕中津液末傷，而體內又有多餘的水濕，所以不需要飲水。以上這些症狀，都屬於 身熱不揚的表現。病人體溫高而其它方面都沒有熱的表現，表面上看起來似乎很矛盾，所以說濕熱病多見矛盾症狀。但是實際上並不矛盾，因為濕為陰邪，熱為陽 邪，兩種性質不同的邪氣本身就是一對矛盾，這兩種邪氣同時侵襲人體，當然會各有各的反映，所以從表面上看，它們反映出來的症狀是矛盾的。但是它們反映出來 的卻是濕與熱兩種邪氣的本質以及熱蘊濕中兩種邪氣共存的病理狀態，所以說實際上並不矛盾。
濕熱病的第二個臨床特點是脾胃運化功能的障礙。從生理功能來說，脾主運化水濕，但是它又惡濕。就是說，體內的水濕要靠脾來運化，但是它運化 水濕是有一定限度的，是人體正常代謝的水液，如果超過了正常的量，它就不能運化了。就像清潔工清運垃圾一樣，他每天可以清運兩噸垃圾，如果某天突然增加到 二十噸，他不僅不能運走，反而把他給埋到垃圾堆裡了。脾主運化水濕運行的是人體正常的水液，如果外來的濕邪太多，加重了脾的負擔，它運化不出去了，反過來 水濕就困脾，這就是”脾主濕而惡濕”的道理。脾被濕困就不能升清，胃也就不能降濁，所以脾濕下注大腸就大便溏泄，胃氣上逆就噁心嘔吐，這都是濕熱病中脾胃 運化功能障礙的常見表現。
濕熱病的第三個臨床特點是水液代謝失常。脾主運化水濕的功能障礙，水濕不能正常運化，水液代謝當然就失常，小便不利、大便溏泄這些濕熱病的常見症狀都是水液代謝失常的表現。
濕熱病的第四個臨床特點是病程長，纏綿難愈。這個特點是由濕邪的特性決定的。濕邪粘滯而有形，難以速除，它既不同於外感寒邪一汗可散，也不 同於外感熱邪清透可解，而是像粘糕一樣粘滯在體內，法除濕邪就需要一點一點慢慢刮除，因為濕邪怯除得很慢，也就決定了它病程長，纏綿難愈。
從上面所講的內容可以看出，溫熱病有溫熱病的特點，濕熱病有濕熱病的特點，但是它們都反映出了溫病臨床表現的特殊性，都不同於傷寒，這也就決走了溫病的辨證論治與傷寒不同。