溫病學 第 11 講 筆記

劉景源教授

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2 暑熱邪氣

首先說暑，它是夏季的主氣，而且有個界限。《內經》講是以夏至為界限。《素問·熱論》說：”凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病 暑。”就是說，從夏至到處暑這個階段，感受自然界的暑熱邪氣而導致的病變，就稱為暑病。由於暑為熱之極，而且暑邪又容易夾濕，所以暑邪導致的疾病種類較 多，暑溫是暑病中的一種，除了暑溫之外，還有冒暑、暑咳、中暑、暑穢等病種，這些都是暑病，但是不能都稱為暑溫，它們是各自獨立的病種，其中最重要的病種 是暑溫。

暑熱邪氣的致病特點有三個方面。

2.1 直入於裡

暑邪為患，可以不經過表證階段而直接入裡，出現氣分證。這有兩方面的原因，一是與人體的機能狀態有關。盛夏氣溫很高，天氣炎熱·人的腠理疏鬆開泄， 門戶大開，邪氣就容易直接入裡。另一個原因是與邪氣的性質有關。暑為熱之極，邪氣的致病力很強，所以很容易越過表層而直接入裡。這兩種原因就導致暑病可以 不經過表證階段，發病就出現裡熱證。葉天土所說的”夏暑發自陽明”，講的就是暑病的這個特點。暑病是否一定從陽明氣分開始呢？那倒不一定，陽明氣分只是其 中的一種類型。此外，暑熱邪氣也可以不經過衛分階段直接入肺臟而導致肺熱，也是氣分證，但不是陽明病。暑熱邪氣還可以直接深入厥陰，包括手厥陰心包經與足 厥陰肝經。比如中暑，突然昏倒，不省人事，就是手厥陰心包經的病變；再比如暑風，出現抽搐症狀，就是足厥陰肝經的病變。也就是說，暑熱邪氣直接入裡，可以 直接出現陽明溫病，也可以出現太陰溫病，也可以出現厥陰溫病。這是因為夏季人體腠理空疏，而暑熱邪氣的致病力又非常強，所以它可以深入到各個臟腑，而出現 各種裡熱證，葉天士所說的”夏暑發自陽明”只是舉例而言。

2.2 易耗氣傷津

由於暑為陽邪，熱勢極盛，所以它侵犯人體後非常容易消耗陽氣，損傷津液。人們在夏天往往容易出汗，倦怠乏力，精神不振，這就是因為天氣炎熱，人體通 過汗出來調節體溫，從而使津液隨汗而外滲，陽氣也隨汗而外泄，以致津液陽氣兩傷，所以健康人也產生疲勞、缺水的感覺。感受暑熱邪氣而發生的暑病，陽氣與津 液不足的表現就更為突出，甚至可以出現虛脫亡陽的危重證。

2.3 易夾濕邪

暑邪為病容易夾濕。這是因為，夏季不僅炎熱高溫，而且降雨量也多，天暑下逼，地濕上蒸，暑熱蒸發了地面的水氣，而使暑濕瀰漫在空氣中，人生活在這種 炎熱潮濕的環境下，就容易感受暑濕邪氣而發病。在暑與濕兩種邪氣中是以暑熱為主，而夾有濕邪，稱為熱重於濕。暑熱夾濕與濕熱邪氣不同，濕熱邪氣是以濕為 主，呈濕重於熱或濕熱並重。

應該明確的是，暑邪容易夾濕，但是不等於暑必夾濕，所以玉孟英特別對這個”必”字予以批判。如果夏季降雨多，暑就容易夾濕；如果夏季乾旱無雨，暑就不可能夾濕。所以說夾濕不是必然的，容易夾濕不等於一定夾濕。

3 濕熱邪氣

濕是長夏的主氣。濕熱邪氣為患多發於長夏季節，其它季節也可以有，只要是潮濕而氣溫又高，自然界就存在濕熱邪氣，但是相比較而言，還是以長夏居多。 所謂長夏，就是把夏天延長到初秋，所以它是指夏末秋初，或稱為夏秋之交的季節。這個季節夏暑雖然己經將要過去了，但是自然界的氣溫仍然較高，同時降雨量 多，相對濕度大，所以自然界濕熱瀰漫，人在這種氣候中最容易接觸到濕熱邪氣而發病。濕熱邪氣所導致的病變，最典型的就是濕溫病。

濕熱邪氣的致病特點有三個方面。

3.1 病位以脾胃為中心

所謂病位以脾胃為中心，就是指濕熱邪氣最容易困阻脾胃。吳鞠通說的”脾胃為夫妻”，就是指這兩個臟腑一陰一陽互為表裡，它們相互配合，共同完成水穀 的消化吸收與運化。胃主受納，是指接受並容納食物，通過消磨的功能把食物磨碎，成為食糜而向下輸送到小腸，所以稱為主降濁。脾主運化，是指營養物質和水液 要通過脾向上輸布到心肺，所以稱為主升清。脾與胃在五行屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾為濕土，胃為燥土。脾主濕而又惡濕，胃主燥而又惡燥。所謂脾主濕，是 指體內的水濕要由脾來運化。《素問·經脈別論》所說的”飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散經，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱”，就是對水液代謝過程的 高度概括。由此可見，脾是水液運化、代謝的中間環節，而且是很重要的環節，水濕沒有它就不能運化，不能上輸到肺，也就不能下輸膀胱。但是脾運化水濕是有一 定限度的，它的能力是只能運化人體代謝過程中正常的水濕，如果水濕超量了，它就不能負擔了，反過來水濕就要困牌。”惡濕”，就是指水濕過重，使脾被濕困 了。外感的濕熱邪氣進入人體，就加重了脾的負擔，而導致脾不能運化，濕邪就反而困脾，所以濕溫病從開始到終了，始終存在濕邪困脾的症狀。胃為陽土，因為外 感的是濕與熱兩種邪氣，濕邪困脾，熱邪就犯胃。所以濕熱病的特點是脾濕與胃熱並見。概括地說，濕熱病自始至終都離不開脾胃的症狀，它的表現形式是脾不升 清，胃不降濁。脾不能升清，水液不能上輸於肺，就下走大腸而出現大便溏；胃不能降濁，納入的水榖不能下行，逆而向上，就出現噁心、嘔吐，這是濕溫病中最多 見的臨床表現。

3.2 困遏清陽

阻滯氣機濕熱邪氣容易困遏清陽，阻滯氣機。清陽，就是指陽氣。因為人身的陽氣是清氣，所以稱為清陽。氣機，就是氣的升、降、出、入運動。所謂困遏清 陽，阻滯氣機，就是指由於濕邪停聚，使清陽之氣的升降出入運動發生了障礙，這是濕溫病最容易出現的表現。比如說，身熱不揚，病人的體溫很高，但初捫之皮膚 並不灼手，甚至手、足反而涼，這就是因為濕邪阻遏了氣機，使人體的陽氣不能運達到體表，特別是末端的手、足部位，所以像一塊熱黏糕一樣，裡面雖熱，但表面 是涼的。再比如，胸悶、脘痞、腹脹這些濕溫病中最容易出現的臨床表現，也是因為濕邪阻滯氣機，陽氣鬱而不通所致。上焦氣滯不通就胸悶。中焦脾胃的氣機不 通，升降失常，胃脘部就有痞塞不通的感覺。下焦氣滯不通，就感覺腹部脹滿。總而言之，從胸到腹都有氣機阻滯不通的表現。濕溫病雖然多見大便溏泄，但是排便 並不順利，而是溏滯不爽。不爽就是不通利，雖然大便溏，但是向外排出困難，黏黏糊糊排不淨也難擦淨。這是因為濕邪重濁黏膩，阻滯了腸道的氣機，使氣不能下 行，濕濁也不容易下行，所以就黏滯在大腸，而出現便溏不爽的表現。這類病人膀胱的氣機也不通暢，所以小便排出也不通利。

3.3 傳變較慢

濕邪的特點是重濁黏膩，它不同於外感寒邪所致的太陽傷寒證的一汗而散，也不同於外感風熱邪氣所致的表熱證，清透可解。因為濕是有形的、黏膩的邪氣， 它侵犯人體後，黏膩阻滯氣機，氣機不通，濕邪就沒有出路，濕越沒有出路，氣機就越不通，所以它傳變較慢，病程長，纏綿遷延，很不容易痊癒。臨床治療濕熱 病，不能急於求功，欲速則不達。因為邪氣的性質決定了它傳變慢，病程長，所以治療過程也長。不僅醫生在治療時要有耐心，而且也要告訴病人不要著急，這種病 的特點就是纏綿難愈。在臨床治療濕熱病的過程中有這種情況：本來你的方藥是正確的，但是沒有告訴病人要有耐心，往往吃了五劑藥沒見效，病人就另換別的醫生 治療了。這位醫生用藥和你一樣，三劑藥就見效了，病人就認為這位醫生高明，實際上是兩位醫生共同治療的結果，這種事例在臨床中並不少見。

4 燥熱邪氣

燥是秋季的主氣。燥邪致病多發生於秋季，稱為”秋燥”。由於秋季的溫差較大，所以秋燥病又有”溫燥”與”涼燥”之別。初秋季節，”秋陽以曝”，艷陽 高照，天氣晴朗，氣溫很高，雨水又少，相對濕度小，在這種情況下自然界就存在著燥熱邪氣，它所導致的病變就稱為溫燥，屬溫病的範疇。過了中秋就進入深秋， 自然界是”碧雲天，黃花地，西風緊，北雁南飛”的清涼肅殺景象，由於氣溫下降，氣候轉涼，而且雨水又少，所以清涼乾燥，這種氣候條件下所導致的病變就稱為 涼燥，它不屬於溫病的範疇。

燥熱邪氣的致病特點有兩個方面。

4.1 病位以肺為主

燥熱邪氣容易犯肺，病位以肺為主。從五行屬性的 角度來講，燥屬金，肺也屬金，同氣相求，所以燥邪易犯肺。從人體的結構來 講，肺在上焦，其氣通於鼻，外合皮毛，自然界的燥邪侵犯人體，無論是從鼻入 還是從皮毛而入，都是先犯肺系，這一點與風熱邪氣沒有區別。但是燥邪有易傷津液的特點，所以燥熱邪氣侵犯人體除了出現發熱，微惡風寒的表現之外， “特別容易出現鼻乾、乾咳這類燥傷肺津的表現。

4.2 易傷津液

《素問·陰陽應像大論》說：”燥勝則干。”可見燥熱邪氣 最容易損傷人體的津液而出現各種乾燥的現象，如口乾、鼻干、口唇乾裂、咽喉 干、舌干少津、皮膚乾燥等。這些表現統稱為燥象。燥熱傷津主要是損傷肺 津，進一步發展可以損傷胃與大腸的津液，一般不會損傷肝腎之陰，所以燥熱 為病一般較為輕淺。

5 伏寒化溫

寒邪不是溫病的直接致病因素，它直接導致的病變是傷寒，但是伏寒化溫 可以導致溫病的發生。所謂伏寒化溫，是指冬季感受了寒邪，當時不發病，寒 邪伏藏在體內，郁而化熱。所謂郁而化熱，是指寒邪郁遏了陽氣，陽氣與寒邪 互相鬥爭，由於人體陽氣的作用，把寒邪轉化為溫熱邪氣，這種熱邪伏藏在體 內，就稱為”伏邪”。到春季氣溫升高，陽氣升發，腠理開泄，體內的伏熱就自 內向外發而導致了溫病的發生。這就是《素問·生氣通天論》所說的”冬傷於 寒，春必病溫”的理論，是中醫學的傳統理論。”伏寒化溫”是溫病的致病因 素，但不能說是寒邪直接導致了溫病，也不能稱為”寒熱邪氣”，因為寒與熱是 不可能結合的。準確的說法是伏在體內的寒邪轉化為溫熱邪氣，至春季白內 外發而發為溫病。

6 癧；氣

癧；氣又稱為“疫氣”，吳又可還稱之為“戾氣”“異氣”，它是一種特殊的致病因素，它導致的病變稱為溫疫。

癧；氣的致病特點有五個方面。

6.1 致病力強

之所以稱為癧；氣，是因為它不同於六淫邪氣，它的致病力非常強，強橫暴慶，無論男女老少，觸之者即病。

6.2 具有強烈的傳染性，易造成大流行

病氣導致的疾病具有強烈的傳染性，甚至可以造成大範圍的流行。

6.3 多從口、鼻而入

癧；氣致病，既可以從空氣傳播，也可因與病人接觸而傳染，但無論是以哪種方式傳染，邪氣多是由口、鼻而入。也就是說，是從呼吸道或消化道侵入人體。

6.4 癧；氣致病有多種病種

癧；氣，是具有強烈傳染性這一共同特點的多種致病因素的統稱。不同的厲氣侵入人體後損傷的臟腑經絡不同，臨床表現不同，病種也不相同，比如鼠疫、霍亂等。

6.5 對受體有選擇性

有的瘍氣只在人類間傳染，不傳染動物。有的只傳染動物，不傳染人類。有的是人畜共患，人與動物都可以互相傳染。還有的只在牛群裡傳染，牛與羊在一處，羊卻不傳染。這就是對受體的選擇性。

在溫病的病因中，之所以把瘍氣單獨作為一種病因提出來，是因為它有以上五個與六淫邪氣致病不同的特點。具體到病變的性質，還是離不開溫熱與 濕熱兩大類。有的癧；氣致病就是溫熱病的表現，有的就是濕熱病的表現。所以在講課中沒有把溫疫單獨列為一類，而是把它分別放在溫熱病或濕熱病中去講。也就 是說，講義中的各有關病種中都包括了溫疫在內。

7 溫毒

溫毒是”溫熱毒邪”的簡稱。這種邪氣的致病特點有兩個方面：(1)多數具有傳染性，（2）有局部紅腫熱痛，甚至潰爛的表現。從其性質來說，它屬溫熱，有局部紅腫甚至潰爛，所以就稱為溫毒。