溫病發病-發病因素、感邪途徑、發病類型
溫病學 第 12 講 筆記
劉景源教授
二 發病
發病，是指疾病發生的機制與規律。溫病發病學的內容有發病因素、感邪途徑、發病類型三個方面。
1 發病因素
發病因素·是指影響疾病發生與否的各種條件。沒有病因就不可能發病，所以病因是發病的最主要因素。但是有了病因是不是一定發病？也未必。為什麼呢？因為還有其它條件的影響，這些條件都屬於發病因素，歸納起來有三個方面。
- 體質因素
溫病的發病與否和人體的體質關係非常密切。《黃帝內 經》說”正氣存內，邪不可干”，”邪之所湊，其氣必虛”。就是說，如果人體的正 氣強盛，邪氣就不容易干擾。如果體質虛弱，正氣不足，抗邪能力不強，就容易 遭受外邪侵襲而發病。這就提示人們，在日常生活中，一方面要注意飲食結構 的合理搭配，一方面要適當進行體育鍛煉以增強體質，體質強盛了，就不容易 發病。 - 環境因素
人生活在自然界中，自然環境隨時都在變化，它對人體的 影響非常大，不僅是溫病的發病，還包括其它病種的發病，都與環境因素密切 相關。近年來腫瘤的發病率上升，是什麼原因呢？空氣的污染、食物的污染， 都對發病有很大影響。空氣污染對人體呼吸道的影響可以使抵抗力下降，就 容易導致溫病的發生。所以說生活在什麼樣的環境裡，對發病的影響是相當 大的。特別是在久旱、久澇、暴寒、暴熱等氣候反常的情況下，自然環境的變化 太大，超越了人體的抵禦能力，體質再強的人，也可以發生疾病。可以說，體質 因素是內在的，是內因，環境因素是外因，內因對發病起著決定作用，但是也不 能排除外因的巨大干擾。這就提示人們，不僅要注意增強體質，也要增強環境 保護意識，保護好我們的生存環境，減少污染，d能降低發病率。同時，還應當 增強對疾病的防範意識，預防疾病的發生，這也就是古人所說的”避其毒氣”、 “治未病”、”末病先防”的預防思想。 - 社會因素
古人說的”太瓦之後必有大疫。，”大災之後必有大疫”， 這是對社會因素與溫病特別是溫疫的發生之間的關係的高度概括。1976年7 月28日，河北省唐山市發生了舉世震驚的裡氏7·8級強烈地震。頃刻之間房 倒屋塌，20多萬鮮活的生命在睡夢中亡故。當時的天氣酷熱陰雨，震亡者的 遺體因不能及時清運掩埋而腐爛，水源污染，食物匝乏。在這樣惡劣的環境 下，在人們的預料中，溫疫的發生與蔓延是難以避免的。當時，災區得到了政 府的關懷與全國人民約有力支援，救災物資源源不斷地運入災區，政府採取了 有效的消毒、防疫措施。到年底統計的結果是，唐山市的傳染病發病不僅沒有 上升，反而低於往年。這種人間奇跡，就是社會因素與溫病發病與否之間的關 系最有說服力的例證。近年來，隨著科學技術的發展，治療水平的提高以及人 們生活水平的提高，某些傳染病得到了有效的控制，發病率大幅下降，這無疑 是人類的福音。但是自然災害隨時都有可能發生，溫疫也隨時都有可能捲土 重來而危害人類，所以人們應該保持高度警惕，防範意識不可稍有鬆懈。
2 感邪途徑
感邪途徑，就是指外感的邪氣是從什麼途徑侵犯人體的。溫病的感邪途 徑有兩個方面。
2.1 邪氣從皮毛而入
所謂邪從皮毛而入，就是指邪氣從體表的皮毛進 入人體。按照中醫的傳統理論，從《傷寒論》開始，都認為外感病的邪氣是從 皮毛而入。外感病初起，邪氣先侵犯體表，出現表證。因為皮毛在人體最表 層，直接與外界相接觸，所以表就是指皮毛。《傷寒論》認為，足太陽膀胱經主一身之表。其理論依據是足太陽膀胱經起於目內毗，從頭走足，縱貫全身，經 脈的循行路線非常長。膀胱與腎相表裡，膀胱本身雖不產生陽氣，但是腎陽是 亡的基礎。腎陽就是命門火，膀胱如同一個鍋爐，命門火供給了膀胱陽氣，通 過足太陽膀胱經這條縱長的管道，把陽氣輸送到全身。而且足太陽膀胱經在 廳部與督脈並行，督脈總督人體一身之陽，更助長了足太陽膀胱經的陽氣，使 它形成浩蕩的陽氣而布散週身，如同一堵籬笆牆一樣衛護著人體，所以說足太 叫僻恍經是人身的藩籬而主一身之表。正因如此，邪氣侵犯人體之表當然也 就首先影響足太陽膀胱經而使之發生病變了。所以張仲景把傷寒表證稱為大 川嘛，包括太陽傷寒、太陽中風、太陽溫病。凡是表證，都冠以”太陽”二字。 總之，《傷寒論》認為足太陽膀胱經主一身之表，其理論依據就是衛氣出於下 樵，是腎通過足太陽膀胱經向全身輸送衛陽之氣，以保衛人體，抗禦外邪。
按照溫病學派的理論，認為是肺合皮毛，主一身之表。這種說法以葉天士為代表，他說：”肺主氣，其合皮毛，故云在表。”這就是說，肺主一身之氣，主宜 使、肅降，通過肺的宣發肅降功能，把陽氣和津液敷布到全身，當然也包括敷布 圳體表。因為是肺把衛氣宣發到體表來抵禦外邪，產生抗邪能力，所以說手太 陽肺主一身之表。因為肺主一身之表，如果外邪侵襲體表，當然是肺系的瘋 塵·所以葉天士說：”溫邪上受，首先犯肺。”這種說法的理論依據就是衛氣出 1讓焦，即衛氣由上焦手太陰肺的宣降功能而布散全身。
從傷寒病來看，病因是寒邪，寒為陰邪，其性下行，先犯足經，所以傷寒學 派認為是足太陽膀胱經主一身之表。從溫病來看，病因是溫邪，溫為陽邪，其 性上升，先犯手經，所以溫病學派認為手太陰肺經主一身之表。從理論上講， 衛氣到底是出於上焦還是出於下焦？中醫學認為，人體是有機的統一整體，是 五臟六腑與經絡系統共同配合、協調來完成人體的生理活動的。可以說·衛氣 最根源於下焦，敷佈於上焦，但是沒有中焦脾胃的滋生，衛氣能夠源源不斷嗎？ 先天的陽氣也要靠後天不斷地補充，所以應該說，衛氣根源於下焦，滋生於中 焦，宣發於上焦。傷寒與溫病兩個學派之所以對表證有在足太陽膀胱經與在 手太陰肺經的不同說法，是因為兩個學派從邪氣的性質不同，它們對人體損傷的選擇性不同，而分別從寒、溫來立論。因為立論的角度不同，所以說法各異。
實際上人體是有機的統一整體，這兩種說法都是對的，不過是立論的角度不同而已。因為《傷寒論》首先強調了邪氣侵犯人體是從皮毛而入，這個傳 統的學說就延續下來了，所以溫病學派也認為邪氣從皮毛而入。在邪氣從皮毛而入這一入侵途徑上，兩個學派的觀點是一致的。為什麼強調邪氣是從皮毛而入呢？因 為外感病初起首先出現皮毛的反應。人體皮毛的反應是非常敏捷的，一受寒，皮膚就收縮，甚至冷得發抖，這就是寒主收引的表現；一受熱，皮膚就疏鬆，或見汗 出，這就是熱主疏泄的表現。古人觀察到受邪之後，皮膚的變化非常敏感、突出，所以就從皮毛立論，你能說沒有道理嗎？所以這種理論一直沿用至今。
2.2 邪氣從口鼻而入
鼻是呼吸道的第一關，口是消化道的第一關。所謂邪氣從口、鼻而入，就是從呼吸道與消化道感染。除了鼻可以進行呼吸，口也可以進行呼吸，從口腔進來的 氣，也可以從氣管進入到肺。可以說，從廣義上講，口、鼻都屬於呼吸系統。就是說，人體接觸到自然界的感染源，可以通過口、鼻進入到肺系，引起肺系的一系列 病變。初起是肺衛表證，然後由表入裡，由肺衛進入肺臟氣分。口、鼻都在人體的體表，所以邪氣從口、鼻而入初起都可以發生衛分證。從口而入的第二層含義是消 化道感染，口氣通於胃，從口吃進的食物通過食道進入到胃，如果飲食不潔，致病因素就可以通過口腔進入到胃腸道，也可以導致溫病的發生，如痢疾、泄瀉等都是 邪氣由口而入引起發病。
3 發病類型
所謂發病類型，就是指病變初起有沒有表證，根據病變初起有沒有表證來對它的發病類型進行分類。有的溫病發病初起是先從表證開始；有的溫病發病初起沒有表證，而是直接就見裡證。按這兩種類型分類，可以分為新感溫病與伏氣溫病兩類。
新感溫病的特點是感而即發，就是感受邪氣的當時就發病。怎麼知道是感而即發呢？最主要的依據是發熱的同時伴有微惡風寒。發熱與惡寒同時出 現，是皮毛衛外失司的表現，肯定是邪氣在表。有一分寒熱，則有一分表證，根據這個特點，就可以認定邪氣是從外入侵而來的，所以稱為新感溫病，風溫、冬溫、 濕溫、秋燥等都屬於新感溫病。
伏氣溫病的特點是伏而後發，就是感受邪氣的當時沒有表現，而是經過很長時間才發病。怎麼知道是伏而後發呢？因為發病初起就以裡熱為主，見高 熱，心煩，口渴，尿黃，舌紅苔黃，脈數等裡熱盛的表現。古人認為，如果邪氣是從表而來，肯定有明顯的表證過程，既然它沒有表證的過程，就說明是邪氣從裡向 外發。既然邪氣是從裡向外發，當然是裡有邪氣。體內的邪氣從何而來呢？是在發病之前己經進入體內，而且伏藏在體內，在一定的條件下就藉機而發，所以稱之為 伏氣溫病，又稱伏邪溫病。關於邪氣所伏的部位，由於歷代醫家所觀察的病種不同，或對同一種病觀察的角度不同，所以就出現了幾種不同 的說法。比如%傷寒論》認為伏邪是藏於肌膚%溫疫論》認為是邪伏膜原； 《通俗傷寒論》認為是捨於營分《溫熱逢源》認為是優於少陰。這些說法都可 以作為研究伏氣溫病的參考。
屬於伏氣溫病的病種，最典型的有兩個，一個是春溫病，一個是伏暑病。 春溫病，是冬傷於寒，至春發病，它初起可以發於氣分，也可以發於營分，總之 邢是以裡熱為主。伏暑病，是夏季傷於暑熱或暑濕，至秋、冬發病。暑濕病初 起一般都是發於氣分，出現以氣分暑濕為主的表現。暑熱病初起既可以發於 氣分，也可以發於營分，出現以氣分暑熱為主或營熱陰傷為主的表現。伏氣溫 病的發病，可以是沒有任何誘因，伏邪就自內外發，這種類型稱為伏邪自發；也 可以是由外感邪氣誘發體內的伏邪而發病，這種類型稱為新感誘發。比如說， 春溫是冬季感受寒邪，鬱而化熱，熱邪優於體內，到春天腠理開泄，伏邪自內外 發而發病，這就是伏邪自發。還有一種情況，是春季又外感新的邪氣，或感受 風寒，或感受風熱，都可以誘發體內的伏邪而發病，這就是新感誘發。怎麼知 道是新感誘發了伏邪呢？因為它是以裡熱為主，但又有短暫的微惡風寒的過 程。以裡熱為主，是體內有伏邪的表現，微惡風寒，是外感邪氣的徵象，二者結 合分析，就可以知道是新感誘發了伏邪。如果初起以發熱，微惡風寒為主症而 無裡熱的表現，就是新感溫病；如果初起僅見裡熱熾盛而沒有微惡風寒的症 狀，那就是伏邪自發。這是新感誘發的伏氣溫病與新感溫病、伏邪自發的伏氣 溫病之間的臨床鑒別要點。春溫病有的發於氣分，有的發於營分，這二者都可 以是伏而自發，也都可以由新感風熱或風寒所誘發。伏暑病與春溫病雖然都 屬伏氣溫病，但是伏暑病不可能出現伏邪自發，而是必須由新感誘發。為什麼 呢？因為伏暑發於秋、冬，這兩個季節氣溫低，腠理是收斂、閉塞的，伏邪郁在 體內不可能發泄出來，必須有新感去引誘伏邪，才會發病。新感的邪氣或是風 寒，或是風熱，都可以誘發伏邪。所以在臨床上伏暑初起是以裡熱或裡濕熱為 主，而必兼有短暫的微惡風寒的表證過程。
古代對伏氣溫病的論述應該說是非常詳細的，而且在新感溫病的學說出現之前，對溫病的認識一直是以伏氣立論。至於邪氣究竟是何時侵入人體的？ 究竟伏在什麼部位？為什麼會伏藏那麼長的時間而不發病等問題，近年來爭議頗多。對於伏氣學說，有人持肯定態度，也有人持否定態度。關於這個問題，應當以歷 史唯物主義的態度去對待，以能指導臨床實踐為原則，不必陷入無謂的爭議空談之中。
還應當說明的是，溫病學的病因與發病學說的形成，是通過長期臨床實踐 的觀察、結合季節氣候的特點而總結出來的理論，它形成之後，有效地指導了 溫病的辨證論治。西醫學認為感染性疾病與傳染病的發病是病原微生物所 致，因為病原微生物的種類不一，如細菌、病毒、原蟲、螺旋體等，所以病變的種 類繁多。因此西醫學在治療上是針對不同的病原微生物而選用不同的藥物。 中醫學與西醫學兩個醫學體系對病因的認識不同，是因為觀察方法不同而形 成的。中醫學是從宏觀上把人與自然進行整體綜合分析，”審證求因”而形成 的病因學說。西醫學是通過微觀觀察，在顯微鏡下找出了病原微生物而形成 的病因學說。因此，兩個醫學體系對病因的認識有所不同，治療方法也各異， 但在臨床實踐中都有各自的療效，而且各有所長。從提高療效的角度來看，中 西醫結合，取長補短，往往療效吏好。應當強調的是，在使用中藥治療的過程 中應當遵循中醫理論的辨證論治原則，而不能機械地認為哪些藥可以抗菌、抑 菌、殺菌，哪些藥可以抗病毒，這樣的做法因為脫離了中醫理論的指導反而不 能取得好的療效。
中醫學與西醫學對病因的認識雖有不同，但二者對發病與季節氣候的關 系的認識應該說是一致的。比如說，流行性腦脊髓膜炎多發於冬、春季節；流 行性乙型腦炎多發於夏季。為什麼不同季節有不同的病種呢？中醫學認為是 不同季節的主氣不同，因而致病的邪氣不同；西醫學認為是不同季節有利於不 同病原微生物的滋生。另外，有些病種是通過傳媒傳播的，如流行性乙型腦炎 是以蚊蟲為傳媒，夏季蚊蟲多，所以夏季發病率高。總之，中醫學與西醫學對 發病與季節氣候的關係都給予了高度重視，說明二者都在臨床實踐中進行了 長期、細緻的觀察與總結，這對預防疾病的發生有看重大指導意義。