衛氣營血的證候與病機
溫病學 第 14 講 筆記
劉景源教授
葉天土為什麼用衛氣營血辨證作為溫病的辨證綱領呢？其中的氣病又是指什麼病理變化呢？氣所涉及的範圍很廣，它包括所有臟腑經絡的功能。那就是說，凡 外感熱邪導致人體臟腑經絡功能失調的病變，統稱都是”氣分證”，都屬氣病。氣分證可以涉及到一個臟腑，可以涉及到兩個臟腑，也可以涉及到多個臟腑。如果用 臟腑辨證，只能一個臟腑一個臟腑地辨，而熱邪侵襲人體涉及的範圍很廣，它有時可以同時涉及幾個臟腑，臟腑辨證就不適用了，而用氣病就能夠概括，因為幾個臟 腑功能失調，統稱都是氣病。溫病初起，邪氣在表，並未入裡，還沒有影響到臟腑功能，只是導致人體的衛外功能失常，就稱之為衛分證。其實衛分證也屬氣病的範 疇，但它比氣分證要輕淺，病在表，不在臟腑，所以把氣病分為衛分證與氣分證兩個階段，因此就有了”衛為氣之表”的說法。
1.2 血
血是在血脈中不斷流動的紅色液體，它是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。血由水穀精微所化生，它在人體的運行形式就是週而復始 地不斷循環。所謂血病，實質上就是熱邪影響到血液的組成成分與運行所發生的病變。在溫病中，血的病變有兩種表現形式，一種是耗血，一種是動血。耗血，是指 熱邪消耗血液而導致血液黏稠，進而凝聚成瘀；動血，是指熱邪鼓動血液，使血溢出脈外。所以臨床中血的病變，主要是血瘀與出血兩種類型。在血病的初起病情較 輕，沒有嚴重到耗血、動血的程度，只是血中的水液，被熱邪所消耗，而見血中津液不足的表現，就稱為營分證。營分證與血分證的病變部位都在血脈中，二者沒有 本質的區別，但程度的輕重卻有不同。為了把血病中的輕證與重證區別開，所以就把血病分為營分證與血分證兩個階段，因此有了”營為血之表”的說法。這裡所說 的”表”，不是指表證，是指營分證是血分證的輕淺階段。
為了使氣血辨證更便於指導臨床實踐，葉天士在氣病與血病兩大階段的每個階段前面，又增加了一個輕淺階段，氣前加衛，血前加營，於是就形成了衛氣營血辨證。
2 衛氣營血的證候與病機
葉天士說:”大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。”在這句話中氣與營之間沒有連接詞，只有語氣的停頓。衛與氣同列，營與血同列，就是申明衛與氣 是一個階段，營與血是一個階段，而這四個階段其實是兩個大階段。衛與氣都是功能失常的病變，統稱都是氣病，但衛與氣又有所區別。氣分證是指臟腑功能失常。 衛分證是指人體體表的保衛功能失常。總而言之，無論是臟腑功能失常還是衛外功能失常，都屬功能失常的範疇，所以分而言之有衛、氣之別，統而言之都屬氣病。 溫病涉及到營與血，都是實質性的損傷，也就是對人體內有形的液態營養物質的損傷。這種損傷的程度又有輕、重的不同，血的損傷稱為血分證，或是血瘀，或是出 血，都是血液嚴重受損的病變。但在它的前期，沒有達到那麼嚴重的程度，損傷的僅是血中津液，就稱為營分證，營與血都行於脈中，營是血的組成成分，所以分而 言之有營、血之別，統而言之都屬血病。
由上面所講的內容可以看出，衛氣營血辨證學術思想的核心是氣血辨證，也就是功能失常與實質損傷這兩大病變類型。可以說，由衛分到氣分這個階 段的發展變化雖然是由表入裡、由淺入深、由輕轉重，但都屬於功能失常的病變，二者並沒有本質的變化，所以屬於漸變、量變的過程。由營分到血分這個階段的發 展變化，是由損傷血中津液，進一步發展到損傷血液的過程，雖然程 度加重了，但其本質還都是血液成分的變化，所以也屬於漸變、量變的過程。 而由氣到營這個階段，是由功能失常到實質損傷的變化，就不是量變而是突 變、質變了。葉天土在氣與營之間不用連接詞，是為了加重語氣，強調氣病與 血病是兩個本質不同的階段。為了更清楚地表明溫病的發展變化過程，又在 氣前加衛，在血前加營，構成了四個階段，這樣就把溫熱邪氣侵犯人體由表人 裡、由淺人深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷這五個方面的變化 標示得清清楚楚。
衛氣營血辨證中的衛、氣、營、血四個字分別代表著四類不同的證候，所以 下邊都加”證”字，分別稱為衛分證、氣分證、營分證、血分證。為什麼用”分” 字呢？它是多音字，讀作fen4，又讀作fen1。在這裡讀作fen4，但是含義同fen1， 就是分界的意思，引申為界限，再引申為階段。就是說，衛分證、氣分證、營分 證、血分證四者的發展階段不同，證候類型不同，治法也不一樣。它們四者之 間是有分界的，分為四個不同的階段，簡稱為”四分”。概括地說，衛分證是溫 熱邪氣侵襲體表，導致衛外功能失常的病變，它是溫病的初起階段。氣分證是 邪氣入裡，導致臟腑功能失常的病變，一般來說是溫病的高熱階段，或稱為極 期階段。營分證是熱邪深入血脈，熱邪盛而致血中津液損傷，因邪實而導致正 虛的虛實夾雜階段。血分證是熱邪深入血脈，耗血、動血，導致血液瘀滯或出 血的危重階段。衛、氣、營、血四個階段雖然各自表現為不同的證候類型，而且 在發展過程中還可能發生各種變化，但是萬變不離其宗，只要掌握了每一個階 段的特徵、主症，就可以明確地做出辨別。衛氣營血辨證的問世，為溫病的辨 證與論治奠定了深厚的理論基礎並提供了臨床範例，對臨床實踐有重大的指 導意義，所以後世稱葉天土為開創溫病學派的一派宗師，原因就在於此。
下面就分別講述衛氣營血四類證候：
2.1 衛分證候
衛分證，是溫熱邪氣侵襲體表，導致人體衛外功能失常的 病變階段。其病機是溫熱襲表，衛外失司，肺失宣降。臨床表現是:發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳@□微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。辨證要點是發熱，微惡風寒。
所謂辨證要點，就是抓主症。主症，又稱為必有症，它是對證候作出判定 的最主要依據，其它症狀則稱為兼症，也稱為或有症。衛分證的主症是發熱與 微惡風寒同時存在，簡稱為寒熱並見。如果只發熱而不惡風寒，那就不是表 證。新感溫病初起先見表證，就是指發熱與微惡風寒同時出現，這就是常說的 “有一分寒熱，則有一分表證”。從病機來分析，衛分證是外感溫熱邪氣而發， 邪氣在表，正氣就要驅逐邪氣，於是就因正邪相爭而導致功能亢奮，具體表現 就是體溫升高，臨床中稱為發熱。這種熱勢一般不高，多呈中等度以下的熱， 在38oC左右，同時伴隨著輕微的惡風寒。產生微惡風寒的原因，是因為溫熱邪氣開泄揍理，邪氣要從皮毛向裡進，陽氣要從體內向外敷布，邪氣阻滯了衛· 陽之氣敷布的道路所致。皮毛就像房間的門一樣，外面有人要進來，裡面有人 要出去，門雖然敞開著，但是裡出與外進互相頂撞，就造成了進出不通暢的局 面。同樣道理，溫病的衛分證是溫熱襲表，邪氣要向裡進，陽氣要向外宣，邪氣 與體內的陽氣在體表互相頂撞，體表的氣機當然不通暢，所以溫病初起雖然不 是”表閉”，但卻有”表郁”。由於邪氣鬱阻了體表的氣機，導致衛陽之氣的宣 發障礙而衛外功能失常，所以就出現惡風寒的症狀，但它畢竟是表郁而不是表 閉，皮毛並沒有完全閉塞，所以它惡寒輕微。衛分證的主症是發熱與微惡風寒 並存，這是邪氣襲表的重要標誌，是辨證的關鍵。如果把微惡風寒這個症狀去 掉，即使其它症狀都存在，也不能診斷為衛分證。
2.2 氣分證候
氣分證，是邪氣在裡，導致臟腑功能失常的病變階段。其病機是正邪激爭，熱熾津傷，臟腑功能失常。氣分證的範疇相當廣泛，其病變可以涉及肺、胃、腸、 脾、肝、膽、胸膈等諸多部位，所以證候類型較多。氣分證的共同特點是：壯熱，不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有力。辨證要點是壯熱惡 熱，渴喜冷飲，舌苔黃。 ”
氣分證的病機是邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭。病人之所以出現壯 ” 熱，從邪氣的角度來講，當然是邪氣盛。但是在氣分階段正氣還沒有受到嚴重 的損傷，所以說正氣不衰。應當注意的是，邪氣盛而正氣不衰這句話，不能改 為邪盛正盛。這是因為，在氣分高熱正邪相爭的過程中，人體的津液和陽氣必 然會受到消耗，已經不像健康人那樣充盛了，但是損傷尚不嚴重，仍然有抗邪 能力，所以稱為正氣不衰，可以說正氣不衰是處於盛與衰的中間狀態。由於邪 氣盛而正氣不衰，正氣與邪氣就激烈相爭，從而導致人體的功能活動極度亢 奮，就出現壯熱。壯熱就是高熱，也稱為大熱，體溫一般在39oC以上，這個階段就不惡寒，反惡熱了。不惡寒是因為邪不在表，反惡熱是因為體內有高熱， 內環境溫度高，就需要外環境溫度低，才能使裡熱外散。如果外環境的溫度高 於體溫，裡熱不能外散，病人當然難以忍受，所以就惡熱。如果體溫是40oC， 外環境是20oC，就容易散熱，病人就感覺舒服。如果外環境是42oC，比體溫還 高，病人當然難以忍受，這就稱為惡熱，這種病人的表現是不喜穿衣，不喜蓋被，而喜冷飲，喜枕冰袋。
喜冷飲，是因為熱邪消耗了津液，津液不足就需要飲水來補充，這是”引水中救”，是人體自己救助自己的本能反應。不僅喜飲，而且喜冷飲，是因為體內有熱，飲冷水可以降溫。這與惡熱喜冷的道理相同，都是自救的需求。
舌苔黃，是因為熱邪熏蒸，像烤麵包一樣，麵包是白色的，烤了以後就變黃，再烤就糊了，變灰、變黑。溫熱病的舌苔變化一般來說是白->黃->灰->黑的發展變化過程。
至於氣分證是不是一定有大汗，應該說是不一定，這要視邪氣所在的部位而論。比如說，熱邪在手太陰肺與足陽明胃的氣分，就有蒸蒸汗出，如籠屜 蒸饅頭一樣，向外冒熱氣，出大汗，這種熱型稱為蒸騰之熱，是熱邪從裡向外蒸騰津液的表現。但是也有的病人裡熱很重，小便黃而少，口渴，舌紅苔黃，卻不見汗 出，這是熱郁在肝膽氣分，由於肝膽失於疏泄，氣機不暢，熱鬱於體內發散不出來，津液也就不能向外泄，所以就沒有汗，雖然高熱而無大汗，這種熱型稱為鬱閉之 熱。這裡之所以強調有汗與無汗的問題，就是要說明溫病的氣分證，不一定都有大汗，也就是說，大汗出不是氣分證的主症。
氣分證大多表現為裡實熱證。氣分有沒有虛證呢？可以肯定地回答說有。氣分證是熱邪在裡，導致臟腑功能失常的階段。功能失常，既可以表現為功 能亢奮，也可以表現為功能衰竭。功能亢奮，是邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭所致，它表現出的當然是裡實熱證。裡實熱證如果持續不解，在正邪激爭持續高熱的過 程中，既消耗津液，又消耗陽氣。如果津液陽氣大傷，正氣就開始衰敗了，抗邪能力也就下降，甚至無力抗邪了，這時還能呈現高熱嗎？體溫高達40oC，說明邪氣盛病情重，但是從另一個角度來看，體溫能夠高達40oC， 也說明病人正氣不衰，有抗邪能力。如果正氣衰敗，就不能與邪氣抗爭了，就不能維持高熱了。臨床上有的病人持續高熱大汗，驟然間體溫就急劇下降，甚至降到比 正常人體溫低，不僅體溫驟降，還伴見面色蒼白，大汗淋漓，脈微欲絕，這是因為高熱消耗正氣，導致津氣欲脫。再發展就出現冷汗淋漓，四肢厥冷而亡陽的危重 證。津氣欲脫與亡陽都是功能衰竭的表現，屬於氣分的虛證。由此可見，在溫病過程中，氣分證以實熱證為多見，是主流。但是氣分高熱持續不解，其發展趨勢有兩 種，一種是入營分，傷營陰，或竄入血分；一種是仍在氣分，由氣分的實證轉為氣分的虛證，也就是功能由亢奮而轉入功能衰竭。這兩 種發展趨勢，都屬於前面講過的由實致虛的範疇。