衛氣營血辨證表（續）、淺深和傳變
溫病學 第 15 講 筆記 3-1.衛氣營血辨證表（續）、淺深和傳變
劉景源教授
2.3 營分證候
營分證，是熱邪深入血脈病變的初期階段。其病機是熱灼營陰，心神被擾。臨床表現是：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或竟不渴，舌紅絳，苔少或無苔，脈細數。辨證要點是身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳。
營分證是熱邪深入血脈的初期階段，熱邪深入血脈，必然要消耗血中津液，其病機就概括為熱灼營陰。
身熱夜甚，是指24小時持續發熱，但夜間體溫比白天更高。比如白天是39oC，夜間就升到40oC，比白天高了loC。 這是為什麼？可以說，24小時持續身熱是因為營分熱邪盛，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高。而夜甚，則是因為營陰損傷。人體的衛氣晝行於表，夜行於裡。 因為白天人要活動，要消耗陽氣，消耗能量，所以衛氣行於表，供給人的需要。夜間靜止了，不需要這麼多陽氣，所以衛氣大部分進入體內潛藏起來。這是人類歷代 遺傳的生理狀態，健康人就是在這種運動狀態下保持動態平衡而維持體溫的恆定。而營分證是熱邪深入於裡，營熱盛而陰傷，體內的陰陽動態平衡狀態己經被破壞， 夜間衛氣入裡，已傷之陰不能制約，陰陽更失於平衡，陽氣相對更盛，所以夜間體溫更高。就是說，夜間體溫更高，是由於陽入於陰，陰不能制陽而造成的。到次日 清晨陽氣出於體表，體溫就降下來了，但也不是降到正常。簡而言之，身熱是由於正邪相爭，夜甚是陽入於陰的結果。
心主血脈，血脈中有熱，心當然就有熱。心主神志，血液是神志活動的物質基礎。血脈、血液、心都是熱的，神志就必然被熱邪擾動。比如說，把魚 放在魚缸裡，水溫正常，魚就很自由地在水裡游，如果給水加溫，隨著水溫的升高，水液因蒸發而減少，魚就在水裡亂蹦。營分證的神志失常與魚在熱水中的道理一 樣，血是熱的，而且津液被耗，心神就不能內藏了，因而就導致心神外越而出現心煩躁擾，甚至時有譫語，其病機就概括為熱擾心神。
營分證的辨證要點還有舌質紅繹。葉天士說:“絳，深紅色也。”氣分證見紅舌，是因為熱邪鼓動血液，使血液運行加快而致血脈擴張，舌面充血。 營分證見舌絳，是因為熱邪消耗血中津液，血中的水分減少了，但血液中的紅色成分並沒有消耗，血液因水液減少而濃縮黏稠，顏色就轉深，所以出現紅絳舌，這是 血液因濃縮黏稠而瘀滯的徵象。在臨床中只要見到身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳這幾個主症，就可以確定熱邪已入營分，這是辨證的關鍵。
分證見口反不甚渴或竟不渴，是因為熱邪在血脈中蒸騰血中津液，把血中津液上蒸到口腔，以致口腔反而有滑潤不渴的感覺。這種口不渴與氣分證的 口大渴相比較，口不渴者病情更重。氣分證的口大渴是熱邪損傷胃中的津液，渴而喜飲是引水自救，這就如同到市場去購物，市場上雖然沒有貨物了，但倉庫裡有儲 存，可以從倉庫裡調來補充。營分證的口不渴是熱邪蒸騰了血中津液上潮於口腔，也就如同把倉庫裡的庫存都調動出來了，看似貨物充足，實際上庫存枯竭了，所以 病情更重，再進一步發展津液就枯竭了，最後就發展到亡陰脫液。按西醫學的說法，氣分證的口渴屬於高滲性脫水，營分證的口不渴屬於低滲性脫水。
2.4 血分證候
血分證，是熱邪深人血脈病變的深重階段。其病機是熱入血脈，耗血動血。臨床表現是：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發班，舌質絳紫，脈數。辨證要點是出血見症與舌質絳紫。
血分證的病機是耗血與動血。耗血，是指熱邪消耗血中津液，使血中的津液減少而血液凝聚，出現熱凝而瘋，是由血熱而導致凝血。動血，是指熱邪 灼傷血絡，迫血妄行，導致血脈破裂而出血。這種病人往往是耗血與動血同時發生，瘀血與出血同時存在。血分證的熱勢很高，但由於熱邪耗血而使血中津液大傷， 無源作汗，所以一般是沒有汗而乾燙灼手。
衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，都是出血見症。血從鼻孔而出是衄血；血從嘴中而出是吐血；大便中有血或無便而肛門出血是便血；尿 中有血是尿血；婦女不是月經期而陰道出血是非時經血；發斑是皮下出血，也就是肌肉部位出血瘀於皮下，西醫學稱為紫癜，中醫學又稱為肌衄。血分證所出現的各 部位出血見症，是因血熱動血而致。但各部位所出之血多呈紫色或紫黑色，與舌質絳紫的病機相同，都是熱邪耗血導致血中津液不足而使血液凝聚的標志。由於血分 證的血熱陰傷程度更甚於營分證，所以血分證的神志改變也比營分證更重，表現為躁擾不安，甚則昏狂譫妄。
3 衛氣營血證候的病位與傳變
衛、氣、營、血四個階段在病變的發展過程中並不是孤立存在的，而是相互聯繫的。一般來說，邪氣侵犯人體，先侵犯體表，導致衛分證。衛分證不解，則深 入氣分。氣分證不解，則深入營分。營分證不解，則進一步發展為血分證。就是說，由體表的衛外功能失常，進一步導致臟腑功能失常，臟腑功能失常到一走的程度 就消耗血中津液而深入營分，營分證再發展就要耗血、動血，深入血分。可以說，溫病的一般發展規律是按衛十氣+營叫血傳變而逐步深入發展。
衛->氣->營->血的傳變模式也不是絕對的，在發展過程中也會出現各種變化。如有的病人衛分證末解，氣分證已起，按八 綱辨證來講是表裡同病，按衛氣營血辨證來講就稱為衛氣同病。比如一個人進門的時候，一隻腳已經進人到門檻裡而另一隻腳還在門檻外面，這就如同衛氣同病。其 臨床表現多為發熱，微惡風寒，但熱勢高，口渴，心煩，舌紅苔薄黃，脈數。有的病人衛分證末解，又直接傳入營分而見衛營同病，也有的病人初起就是營分兼表而 呈衛營同病，伏氣溫病就有這個特點，表現為身熱夜甚，微惡風寒，心煩不寐，口反不甚渴，舌紅繹，脈細數。還有氣分證未罷，營分證已起，在見氣分高熱的同 時，出現了身熱夜甚，舌絳等營分證的表現，這種證候稱為氣營兩燔。燔，是指火旺貌，是火燒得很旺的意思。氣營兩燔，就是氣分高熱與營熱陰傷並見。也有的病 人在氣分高熱的同時突然就出現鼻皿、吐血或發斑，這是氣分高熱竄人血分所致，稱為氣血兩燔。在溫病中有沒有氣營血三播的證候呢？這種情況是可以發生的，但 是由於血分熱盛就包括了營分熱盛，氣血兩燔就包括了氣營兩燔，所以就沒有必要再提出營字了，實際上氣血兩燔就是氣營血三燔。
總而言之，在臨床上溫病發展過程中的傳變是錯綜複雜的，各種情況都可能出現，除了按衛->氣->營->血的順序傳變外， 還可能出現衛氣同病、衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔等多種形式。但是不管怎樣變化，涉及到哪個階段必然有哪個階段特點，比如氣營兩燔必有氣分熱盛與營熱陰 傷的特點。所以只要掌握了衛、氣、營、血各階段的辨證要點，就能對證候做出準確的判斷，從而確定治療方法。
溫病按衛->氣->營->血的趨勢發展，是逐步深入，病情加重。如果反過來，由血分出營分，由營分出氣分，由氣分出衛 分，是病情越來越輕，逐漸痊癒的良好趨勢。葉天士提出的”入營猶可透熱轉氣”，就是指通過用藥物治療，使營分的熱邪向氣分透出，再透表而解，這就是用治療 手段來促進病情向好的方向轉化。
衛氣營血辨證在臨床應用中，對溫熱病與濕熱病這兩類溫病中的哪一類更有指導意義呢？應該說對溫熱病更具指導意義。因為溫熱邪氣侵襲人體後的 發生發展規律往往是由表入裡、由淺入深、由輕轉重、因損傷氣陰而由實致虛、由功能失常到實質損傷，這種發展過程，完全符合衛氣營血的傳變規律。而濕熱病的 病因是濕與熱兩種邪氣，濕邪具有瀰漫的特點，熱邪又蒸動濕邪，熱蒸濕動，往往瀰漫表裡，病變初起邪氣雖然在表，但同時也向裡瀰漫，困阻脾胃。所以病變初起 雖然可見發熱，惡寒的衛分症狀，但同時又有胸悶，脘痞，腹脹，不思飲食等氣分證的表現，一般初起就呈衛氣同病的態勢，衛分與氣分的界限不清。再者，濕熱病 是以濕邪為主，濕熱裹結，熱蘊濕中而熱勢不揚，濕不去則熱不傷陰，一般不入營分、血分。由於濕熱病初起衛分與氣分的界限不清，不傷陰又不入營分、血分，由 此看來，衛氣營血辨證難以概括濕熱病的發展變化規律，所以吳鞠通又大力倡導三焦辨證。
二 三焦辨證
三焦辨證雖然由吳鞠通所倡導，但是應當說他在很大程度上是受到了喻嘉言、葉天士等前輩學者的影響。喻嘉言提出:”上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中 焦如漚，疏而逐之，兼以解毒;下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”喻氏在這裡講的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的藥物向外透邪;中焦疏而逐之，是 指疏通氣機，宣氣化濕;下焦決而逐之，是指決通水道，使濕邪下驅。葉天士提出:”再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之 半，此則分消上下之勢。”葉天士在這裡強調了治療濕邪流連三焦用分消走泄法。喻嘉言與葉天士關於三焦治法的論述，無疑對吳鞠通的學術思想產生了重大影響。 因為濕邪有從上流下的特點，所以對濕熱病按上、中、下三焦辨證，比衛氣營血辨證更為實用。當然，吳鞠通的三焦辨證不是單為濕熱病而立，對溫熱病也適用，但 是它對濕熱病的指導意義更大。
1 三焦的生理概念
《黃帝內經》與《難經》中關於三焦的論述，綜合起來有四種說法。
- 三焦是陽氣運行的通道
陽氣運行的通道，簡稱就是氣道。“焦”字從火。漢字中的“灬”，有多種用法，一是從水，如點字，就是水點的意思。一 是從爪，如熊字，就是指動物有四個爪的意思。再有就是從火，如焦字，就是物遇火則焦的意思。因為三焦是通行陽氣的，陽氣是人身的少火，所以用“焦”字命 名。《難經·六十六難》說:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五臟六腑。”“原氣”，指的是真氣，也就是一身之氣。“別使”是指被原氣所使，也 就是三焦能夠通行原氣。原氣為什麼被稱為“三氣”呢？因為原氣分佈到上、中、下三焦，就被稱為上焦的宗氣、中焦的中氣、下焦的元氣，“主通行三氣”，就是 指通行上、中、下三焦之氣。“經歷於五臟六腑”，實際上就是使一身之氣在五臟、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位運行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以說 三焦是人體陽氣運行的通道。 - 三焦是水液運行的通道
水液運行的通道，簡稱就是水道。《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”“瀆”，是水溝。“決”，是疏通。“決瀆”，就是疏 通水溝的意思。“水道出焉”，就是指水道出於三焦。也就是說，三焦是人體水液運行的通道。《難經》說三焦是氣道，《黃帝內經》說三焦是水道，它到底是氣道 還是水道？這兩種說法矛盾不矛盾呢?並不矛盾。因為水液的運行要靠陽氣推動，陽氣含載在水中而推動水液運行，所以氣與水是在同一條通道中運行的。比如水管 裡運送的是熱水，這條管道是熱的通道還是水的通道？因為熱與水是不能分離的，所以說它是熱與水的共同通道。相同的道理，陽氣是在水中推動水液運行，二者是 不能分離的，所以說三焦是氣道也必然是水道。 - 三焦是對人體三大部位的概括
用三焦來劃分人體，是把人體概括地劃分為上焦、中焦、下焦三大部位。上焦，指膈以上的胸腔，內有心、心包與肺。中焦，是指膈以下臍以上，內有 胃、脾、肝、膽等臟器。下焦，是指臍以下的下腹部，內有小腸、大腸、膀胱、腎等臟器。從解剖部位來看，肝、膽與脾胃同居中焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把 肝劃入下焦，稱為下焦肝與腎。這是因為肝血與腎精乙癸同源，溫熱傷陰，消耗肝血就必然損傷腎精，損傷腎精就必然消耗肝血，肝與腎的病變密切相關，如果把肝 劃入中焦，把腎劃入下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以吳鞠通從辨證的角度把肝與腎的病變一起劃入了下焦溫病的範疇。這種說法並不違背中醫學理論，因為 中醫學臟象學說的重點不在於解剖部位，而是更重視生理功能。吳鞠通從三焦辨證的需要出發，把肝與腎一同歸屬於下焦，從生理功能與病理變化上強調了肝與腎二 者的密切聯繫，更有利於指導臨床實踐。從解剖部位來看，大腸應該在下焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把大腸的病變放在了“中焦篇”。這是因為胃與腸的關係密 切，胃熱進一步發展就導致腸燥。如果把胃熱的病變放在中焦，把腸燥的病變 放在下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以他把大腸劃人中焦，使手、足陽明的病變都在“中焦篇”中講述，這也是從生理功能與病理變化上強調了胃與大腸之間 的密切聯繫，而不拘泥於解剖概念。按照這種說法，三焦的概念實際上是把人體臟腑劃分為三個部位。這個概念與前兩個概念矛盾不矛盾呢？並不矛盾。三焦既是氣 道又是水道，陽氣推動著水液在三焦通道中運行，從而經歷上、中、下三焦的各個臟腑，供給各臟腑陽氣與水液，用陽氣溫照臟腑，用水濡潤臟腑。同時，這些臟腑 在代謝過程中所產生的濁氣廢物也通過三焦通道排出體外。可以說，這三種說法是從不同的角度闡述三焦的概念，把三者綜合起來看，不僅不矛盾，而且更全面。 - 三焦是傳化之腑中的一腑
《素問·五臟別論》說:”夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……名曰傳化之腑。””傳化之腑”，是指參與飲食物的消化、吸收、傳導變化的五 個腑。在六腑中，膽與五個傳化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官，飲食物從口腔進人，通過胃、小腸、大腸、三焦、膀胱進行消化、吸收、排泄。膽汁進人小 腸參與消化，但膽不直接與水穀接觸，所以它雖然屬六腑之一，但又屬奇恆之腑，而不屬傳化之腑。胃、小腸、大腸、三焦、膀胱，這五個是傳化之腑。在六腑中， 除三焦之外，其他五腑都有形態，都有具體位置，而三焦究竟在什麼部位？《靈樞·本輸》說:”三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”” 孤”，是獨一無二的意思。稱三焦為“孤之府”，是指它是人體內最大的獨一無二的傳化之腑。關於三焦是”孤之府”的問題，張景岳在《類經·藏象類》中解釋 說，它是”臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也。””一腔”是指胸腔與腹腔。也就是說，三焦是胸腔、腹腔內最大的腑，像一個大包裹一樣，把其它十 一個臟腑都包羅在內了。因為三焦之大是其他臟腑無法與之相比的，所以稱為”孤之府”。張景岳的解釋很有道理，因為三焦是全身陽氣與水液運行的通道，它又能 經歷於五臟六腑，所以說它是最大的腑。《難經》中還提出了三焦”有名而無形”的觀點，所以後世就對三焦產生了爭論。爭論的焦點之一，是三焦到底有形無形。 有人認為，正如《難經》所說，三焦是”有名而無形”的，它只是一個功能單位的概括。也有人認為，其它臟腑都有形，三焦為什麼無形？既然有三焦之名，就應該 有其形。爭論的焦點之二，是三焦既然有形，它在人體的什麼部位？有人說它是胰臟，還有人說它是淋巴系統等等。應該說，中醫學所講的藏象，是重在功能單位， 而不是強調解剖部位。對三焦的概念應當從其功能上全面分析，至於三焦有形與無形，並不影響中醫學對三焦學說的理論闡述，也不影響三焦辨證對臨床辨證論治的 指導意義。