溫病學 第 16 講 筆記

劉景源教授

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《黃帝內經》與《難經》關於三焦的四種說法，雖然論述的角度不同，但四者又密切相關。把這四種說法綜合起來看，三焦實際上是氣化的場所。飲食物的受 納、消化，精微物質的吸收、輸布，氣血、精、津、液這些精微物質在輸布過程中的相互轉化以及糟粕的排泄，這個複雜的過程就是氣化的過程，而氣化的全過程都 是在三焦這個場所進行的，所以這個過程就簡稱為三焦氣化，也稱為新陳代謝。新陳代謝是哲學名詞，所謂新陳代謝，就是陳謝新代。陳，是指舊事物。新，是指新 事物。舊事物不斷地凋謝、消亡，新事物不斷地上升而取代舊事物，這就是新陳代謝的過程。人類的新陳代謝表現為老一代的不斷消亡，新一代的不斷興起，”人事 有代謝，往來成古今”，古、今就是新陳代謝的過程。具體到每一個人，一生中也是在不斷地進行新陳代謝。吃進來的飲食物經過消化吸收變成了營養物質，營養物 質被人體消耗了，糟粕排泄出去了，又要進食新的飲食物，這就是在不斷地進行新陳代謝，人體的新陳代謝就是以三焦為場所進行的。人體的新陳代謝一旦發生障礙 就是病變，病變無論涉及哪個臟腑，都離不開三焦這個大場所。正因為三焦所包含的範圍非常廣，用三焦辨證可以概括各個臟腑的病變，所以吳鞠通在《溫病條辨》 中採用了以三焦為綱的辨證體系。可以說，三焦辨證高度地概括了外感溫邪所導致的各種新陳代謝失常的病變，而且能反映出”始上焦，終下焦”的傳變規律，因此 對溫病的臨床辨證具有非常重要的指導意義。

二 三焦辨證

2 三焦的證候與病機

從生理上講，三焦是新陳代謝的場所。從病理上講，三焦的病變就是新陳代謝失常的反映。而三焦辨證，就是把外感溫邪所致的溫病按病變部位劃分為三個階 段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，如果手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式，一種形式是在上焦逆傳於心包，心包的病變 實際上就是心的病變，這種傳變形式就是葉天士所說的”溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，也就是吳鞠通所說的”肺病逆傳，則為心包”。之所以稱為逆傳，一是 因為它沒有按上焦->中焦->下焦的順序漸次傳變，不順則為”逆”。另一方面是指邪氣猖厥，由上焦手太陰肺直接陷人心包，直犯心主，來勢兇 猛，病情危重，預後凶險，屬於逆證。另一種傳變形式是吳鞠通所說的”上焦病不治，則傳中焦”，中焦是指脾、胃與大腸。胃為陽土，脾為陰土；胃為燥土，脾為 濕土。如果是溫熱病，傳到中焦就表現為陽明胃熱，進一步發展就是大腸燥結；如果是濕熱病，傳到中焦就表現為太陰脾濕。中焦病不解，繼續傳變，就是吳鞠通所 說的”中焦病不治，即傳下焦”，下焦是指肝與腎。肝藏血，腎藏精。溫熱邪氣深入下焦肝、腎，就要消耗肝血和腎精，最後導致真陰耗損。概括地說，肺病逆傳， 則為上焦的心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。由此可以看出，三焦辨證實際上是把溫病按病變的部位劃分為三個階段，其 傳變規律就是吳鞠通所說的”始上焦，終下焦”。因此可以說，掌握了三焦辨證的體系，也就掌握了溫病的發展變化。

2.1 上焦證候

上焦證候，是指手太陰肺與手厥陰心包的病變。心包是心主之宮城，所以它的病變也就是手少陰心的病變。

手太陰肺的病變有兩種類型，第一種類型是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外失司，肺失宣降。臨床表現是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳， 口微渴，舌邊為尖紅苔薄白，脈浮數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬衛分證。衛分的病位在上焦肺系，所以它屬上焦證候。第二種類型是熱邪壅肺的裡熱證。臨床 表現是：身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬肺的氣分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。肺系的病變。無論是 衛分證還是氣分證，按三焦辨證來劃分，都屬上焦證候。

肺病如果逆傳，就是痰熱蒙蔽心包的病變。臨床表現是：身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，舌騫，色鮮絳苔黃燥，脈細滑數。從衛氣營血辨證的角度看，它屬營分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。

2.2 中焦證候

如果上焦手太陰肺的病變，不是逆傳心包而是順傳足陽明胃，導致胃熱熾盛，裡熱蒸騰，就是中焦溫病。臨床表現是：壯熱，惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數有力。

如果胃熱大汗傷津，嚴重消耗腸道的水分而導致大便燥結不通，就出現腸腑熱結證。臨床表現是：日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，成下利清 水、氣味惡臭，腹部脹滿硬痛拒按，時有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。腸腑熱結證的病位在大腸，大腸的解剖部位在下焦。但是胃與腸的關係非常密 切，胃熱很容易導致腸燥，所以吳鞠通把胃與大腸的病變一同劃入中焦，統稱陽明溫病。足陽明胃熱雖然盛，但是無形，所以稱為無形熱盛；手陽明大腸的病變是有 形的燥屎內結，所以稱為有形熱結。

濕熱病的中焦證候主要在足太陰脾，是濕熱困脾，氣機郁阻的病變。臨床表現是：身熱不揚，汗出而熱不解，胸脘痞悶，噁心欲吐，身重肢倦，舌苔膩，脈濡等。

總之，中焦溫病的證候有兩種類型，一種類型是溫熱邪氣在胃、腸，統稱陽明溫病；一種類型是濕熱邪氣困脾，稱為太陰溫病。從衛氣營血辨證的角度看，它們都屬氣分證。從病變部位看，都屬中焦證候。

2.3 下焦證候

中焦溫病不解，就漸次傳入下焦。中焦胃、腸燥熱不解，就要消灼真陰，消耗肝血腎精而出現下焦肝腎陰虛的證候。臨床表現是：低熱稽留不退，手足心熱甚 於手足背，咽乾口燥，齒黑唇裂，神倦欲眠，耳聾，手指但覺蠕動，甚或瘈瘲，心中憺憺大動，舌光絳痿軟，脈虛細等。從衛氣營血辨證的角度看，它屬熱邪耗血的 血分虛證。從病變部位看，它屬下焦證候。

3 三焦證候的病程階段與傳變

簡要地說，上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病就是三焦證候發展過程中的三個階段。三焦證候的傳變規律一種是”肺病逆傳，則為心包”，這是逆傳的傳變規 律；一種是”上焦病不治，則傳中焦……中焦病不治，即傳下焦……始上焦，終下焦”，由上到下漸次傳變，逐步深入發展，這是順傳的傳變規律。概括地說，三焦 溫病的病程可以分為上焦、中焦、下焦三個階段，它的傳變規律一是逆傳，一是順傳。

三 衛氣營血辨證與三焦辨證的關係

葉天士創立衛氣營血辨證之後，吳鞠通又倡導三焦辨證，這兩種辨證體系在臨床應用中各有側重。衛氣營血辨證側重於劃分病變的階段，而三焦辨證則側重於劃分病變的部位。因此在臨床實踐中兩者往往穿插使用，從而使溫病的辨證更為精細、準確。

衛氣營血辨證與三焦辨證的關係，概括地說，上焦溫病是指肺、心包、心的病變。肺的病變包括衛分證與氣分證，稱為太陰衛分證與太陰氣分證；心 包的病變稱為厥陰溫病，心的病變稱為少陰溫病，二者統屬營分證，其中少陰溫病也可以出現血分證。中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變。脾的病變稱為太陰溫病， 屬氣分證；胃與大腸的病變統稱為陽明溫病，都屬氣分證，二者有無形熱盛與有形熱結之別。如果陽明氣分熱盛竄人營分、血分，也可以出現氣營兩燔或氣血兩燔 證。下焦溫病是指肝與腎的病變，分別稱為厥陰溫病、少陰溫病。因為肝藏血，腎藏精，二者乙癸同源，所以下焦溫病的肝腎陰傷證統屬血分虛證。總之，衛氣營血 辨證是標示溫病按衛、氣、營、血四個階段，由淺入深的發展階段，可以說是橫向地步步深入。三焦辨證主要是標示病變的部位，它雖然也能標示溫病由淺入深的發 展過程，但是比較籠統，不能標示在表還是在裡，不如衛氣營血辨證具體而又層次分明。所以在臨床中把這二者結合起來使用，才具有更大的指導意義。