溫病學第 17 講 筆記

劉景源教授

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第五章 溫病的常用診法

診法，屬於《中醫診斷學》的內容。為什麼這一章又特別提出溫病的常用診法呢？這是因為溫病的臨床診斷有一定的特殊性，有些內容需要加以特別強調。

臨床辨證論治首先要進行四診，通過四診收集臨床資料，再把全面收集的臨床資料運用中醫學的理論進行加工、分析，然後才能辨證。也就是說，辨 證必須先”診”，然後才能”辨”，最後才能落實到”治”。診、辨、治是一系列的過程，缺一不可。在學習溫病學的過程中，有一些特殊的臨床症狀和體徵要特別 加以強調，另外還有一些症狀和體徵要進行鑒別。比如說，同是昏迷的病人，但由於昏迷的表現不同，病因、病機、治法就都不一樣，當然就需要認真鑒別，這就屬 於診法所要講的內容。這一章有些內容可以自學，有些內容要重點講述。

一 辨舌、驗齒

辨舌、驗齒也就是舌診和齒診，是通過觀察病人舌象的變化或牙齒的變化作出診斷的診法。

1 辨舌

辨舌，分為望舌苔與望舌質兩部分。人的舌長在口腔，它雖然體積很小，但是對疾病的診斷有著非常重要的意義。舌肌稱為舌質、舌體，是肌肉脈絡組織，它 內聯五臟六腑。五臟六腑的經絡有的直接與舌聯繫，有的間接與舌聯繫，它們的功能狀態都能通過經絡反映到舌面上來，所以舌質的變化能反映五臟六腑的病變。舌 肌上的經脈是相當豐富的，所以它的血液很充盈，顏色是鮮紅的。因為它上面覆蓋了一層薄白苔，所以透過舌苔看舌質就是淡紅的了。舌苔是附著在舌面上的苔狀 物，由胃氣蒸化胃津夾濁氣而生成。在正常的情況下，舌苔是薄白的。正常的薄白苔應該是透過舌苔能夠隱隱約約地看到淡紅的舌質。如果看到的舌質是鮮紅光剝 的，那就說明沒有舌苔了。如果只見舌苔而看不到舌質，那就是厚苔。通過望舌質的變化，可以觀察臟腑的虛實、氣血津液的盈虧、陰陽的盛衰。通過望舌苔的變 化，可以觀察感受邪氣的性質、病位的淺深、胃氣的強弱。在溫病的發展過程中，衛分證與氣分證邪淺、病輕，以實證為主，所以舌象的變化主要反映在舌苔上。營 分證、血分證因為損傷了血中的津液，甚至於損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質上。

1.1 辨舌苔

舌苔的變化主要見於衛分證與氣分證。總的來說，舌苔薄與白就標示著邪淺病輕，舌苔厚與黃就標示著邪深病重。關於舌苔的生成與變化，在《葉香岩外感溫 熱篇》第12條下章虛谷的註釋中說：”舌苔如地上初生之草。”這句話是說，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一樣，嫩草茸茸，並不茂盛，薄薄一層， 透過小草可以看見地皮。在第14條下他又註釋說：”邪入胃則生苔，如地上生草也。然無病之人常有微薄苔如草根者，即胃中之生氣也。若光滑如鏡，則胃無生發 之氣，如不毛之地，其土枯矣。胃有生氣而邪入之，其苔即長厚，如草根之得穢濁而長髮也。”章虛谷以地上生草比喻舌上生苔，這個比喻非常恰當。草的生長，一 是需要土壤，一是需要陽光，一是需要水分，一是需要肥料。舌上生苔與地上生草一樣，生成舌苔的土壤是舌體。陽光就是人體的陽氣，因為胃為後天之本，所以這 裡是指胃的陽氣，簡稱為胃氣或胃陽。水分就是人體內的津液，也主要來自於胃，簡稱胃陰或胃津。人體內的肥料是什麼？是濁氣。健康人有沒有濁氣呢？有。因為 人在生存的過程中不斷地在進行新陳代謝，也就是氣化，這個氣化過程要不斷地產生濁氣，但是健康人體內的濁氣有一定的量，不可能沒有，但也不會過多。上述這 些條件都具備了，就可以生成舌苔。

可以說，胃中的陽氣蒸化胃陰，又夾雜著濁氣布於舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虛谷比喻正常人的舌苔如”初生之草”，但是它必須有根。 就如同地上剛剛長出來的小草，雖然嫩而矮小，但是有根，人體正常的舌苔就應該是薄白而有根。所謂有根，就是緊緊地附著在舌面上，擦之不掉，刮之不去。一刮 就掉的是浮苔，是無根之苔。如果前面所說的幾個條件發生變化，草的生成也就發生變化。比如說，陽光不充足，草就枯黃了，水分不足，草就乾枯而死了。沒有肥 料的不毛之地，草也不能生長。在人體內，如果胃的陽氣不足，無力蒸化，就不能生成舌苔。胃的津液不足，也不能生苔。人體內沒有濁氣是不可能的，有生命的人 就存在新陳代謝，就會產生濁氣，但是濁氣必須靠胃氣的蒸化才能分佈到舌面生成舌苔。胃中的陽氣不足，與胃中的陰液不足都不能生成舌苔，舌面都是光的，二者 如何區別呢？要望舌質。胃陽不足的舌質是淡白的，這是因為，陽氣不足，對血液的推動力不夠，血液不能營養舌面而致舌面缺血，所以舌質的顏色比正常淺。胃陰 不足的舌質是鮮紅的，這是因為，津液不足，血液濃縮，所以舌質的顏色比正常深。形成厚苔的原因是濁氣盛，這與肥料充足草就瘋長的道理一樣，濁氣多了舌苔就 厚，在外感病中，外界的邪氣侵犯人體，體內的濁氣增多，就可以形成厚苔。

在溫病過程中，觀察舌苔主要反映衛、氣這兩個階段的病變。一般來說，熱邪在衛分多見薄白苔。這是因為，熱邪在表，還沒有入裡，臟腑功能還沒 有發生變化。如果再進一步發展，邪漸入裡，把舌苔烤黃了。就出現薄黃苔。但是因為還沒有完全入裡，所以舌苔不厚。如果熱邪深入到氣分，就見黃苔。因為氣分 熱盛必然損傷津液，所以舌苔不僅黃，而且燥。由於熱邪深入到臟腑，干擾了人體的正常生理功能，使新陳代謝發生障礙而致濁氣盛，所以舌苔就變厚。總之，氣分 證的舌象特點是可見黃厚乾燥苔。如果熱邪特別盛，再發展就可以形成灰苔、黑苔。這個道理就如同烤饅頭一樣，先烤黃了，再烤就糊了，變成灰、黑色。在濕熱病 中，舌苔不僅厚而且膩。由於濕熱病是外感濕與熱兩種邪氣，所以舌苔的變化還與濕和熱兩種邪氣的比重有關。病變初起以濕邪為主，舌苔見白而厚膩。如果熱邪逐 漸顯露，獻出現淡黃厚膩苔，熱再重，就可以出現黃厚膩苔。如果濕熱逐漸化燥，還可以見黃厚乾燥苔。

總而言之，溫病的衛分證與氣分證主要反映在舌苔的變化上。從舌苔的薄與厚，可以判斷邪氣的輕重、病位的淺深；從舌苔的顏色，可以判斷邪氣的性質以及程度的輕重。

1.2 辨舌質

營分證、血分證主要反映在舌質的變化上，其特點是舌質色絳。這是因為，熱邪已經深入到血脈之中，不僅胃陰已大傷，而且進一步導致了血中津液的損傷， 陰液大傷就不能生苔。所以一般來說，營分證、血分證多呈舌光絳無苔。《葉香岩外感溫熱篇》第14條說：”再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。”其所以 呈深紅色，是因為血中津液損傷，血液濃縮而使舌的顏色變深，再進一步發展，就出絳變紫。

總之，在溫病的過程中儘管有三焦所屬臟腑與衛氣營血各個階段的變化，但是從舌象來看，不外舌苔與舌質的變化。舌苔主要反映衛分、氣分的病 變，舌質主要反映營分、血分的病變。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以觀察濁氣的多少；望苔色白、黃、灰、黑的變化，以判斷熱邪的淺深輕重；望舌苔的潤燥，一 般情況下，潤者多為津液未傷或有濕邪，燥者多屬熱盛津傷。望舌質，主要是觀察其顏色紅、絳、紫的變化，以判斷營、血損傷的程度。在臨床實踐中，必須要把舌 苔與舌質結合起來觀察，一般來說，衛氣同病、衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔這類證候的舌苔與舌質都有變化，必須綜合分析。比如說，病人舌質絳紫，苔黃燥， 就可以判斷黃燥苔是氣分熱盛，而舌質絳紫說明血液損傷也很嚴重，二者結合起來看，就可以明確診斷為氣血兩燔證。

2 驗齒

關於驗齒的問題，在《葉香岩外感溫熱篇》第30條中寫得非常簡明扼要。葉天士說：”再，溫熱病看舌之後，亦須驗齒。齒為腎之餘，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液。”這段話指出了驗齒分為望牙齒與望齒齦兩個方面。

2.1 牙齒乾燥

在溫病的過程中，牙齒乾燥是因為熱邪損傷津液所致。牙齒乾燥又可以分為兩種類型：

• 牙齒表面乾燥但有光澤，在《葉香岩外感溫熱篇》第31條中稱為”光燥如石”。就是說，牙齒表面雖乾，但形體不枯。葉天士說：”齒若光燥如石者， 胃熱甚也。”這種情況是胃熱熾盛而消耗胃津，以致津液不能濡潤牙齒，所以它表面乾燥。但熱邪並未損傷腎精，腎精不虛，精能生髓而充養牙齒，所以表面雖乾但 仍有光澤。葉天士又說：”若無汗惡寒，衛偏盛也，辛涼泄衛，透汗為要。”這句話就是說，溫病初起無汗，惡寒，牙齒表面乾燥，但有光澤，這是由於外邪侵襲， 衛分邪氣盛，陽氣被邪氣阻遏，肺的宣發功能障礙，不能正常地輸布津液於牙齒，所以牙齒表面乾燥。這種情況就用宣表法治療，用辛涼的藥物透泄表邪，使表解汗 出，衛氣通暢，就能夠輸布津液於牙齒。
• 牙齒乾燥如枯骨色。所謂乾燥如枯骨色，是指牙齒不僅表面乾燥，而且裡面也乾燥，就是像枯骨一樣，灰白晦暗沒有壯澤。葉天士說：”若如 枯骨色者，腎液枯也，為難治。”就是說，熱邪深入下焦，使腎陰耗竭，精枯髓乾不能充養牙齒而致燥如枯骨。因為齒為骨之餘，所以通過觀察牙齒如枯骨色，就可 以推斷全身的骨酪也同樣是乾枯的，這種情況當然難治。葉天士通過觀察牙齒的變化就能看出這麼深刻的問題，他的這種判斷非常符合臨床實際。在臨床上，肝腎衰 竭的病人，到後期如果見到牙齒如枯骨色，一般都難以救治。

2.2 齒縫出血

齒縫出血，就是指齒齦出血。齒齦出血也有兩種情況，有實與虛之分。《葉香岩外感溫熱篇》第33條說：”而初病齒縫流清血痛者，胃火沖激也；不痛者，龍火內燔也。”

• 實證：如果溫病初起齒縫流血清稀而色鮮紅，伴見齒齦腫痛者，是因為胃火沖激損傷齦絡，屬實證。
• 虛證：如果齒縫流血而不伴見齒齦腫痛，是因為”龍火內燔”。所謂”龍火內燔”，就是指龍雷之火上炎，也就是腎陰虛而相火旺，虛火上炎損傷齦絡，屬虛證。

二 辨斑、疹、白[疒咅]

斑與疹見於溫熱病，白[疒咅]見於濕熱病。對斑、疹、白[疒咅]的形態、色澤、分佈情況進行觀察，對疾病的診斷及判斷預後具有重要意義。

1 辨斑、疹

斑見於血分證。疹見於營分證。二者既有區別，又有聯繫，臨床中要認真觀察分析加以判別。

1.1 斑、疹的形態

斑，是形如粟米(粟米就是小米)。或如大豆，甚或連接成片，斑斑如錦紋，不高出皮膚，拂之不礙手，壓之不褪色的皮下紫斑。也就是說，斑的形態是大小 不一。發斑初起一般先見小斑點。如小米粒樣，或者如豆粒樣，繼續發展往往就連接成片，幾個密集的豆粒狀的斑融合在一起，形成片狀斑塊。《金匱要略方論·百 合狐惑陰陽毒病脈證治》篇說：”陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋。”錦紋，是指絲織品上的花紋，就如同一塊綢布上面織出一片大紅花的樣子，標示出血量多。斑是 出血性疾患，是肌肉出血瘀於皮下所形成的，初起的時候出血量少，就呈現點狀，形如粟米。繼續出血，小點就變成了大點而形如大豆。出血特別多，大點就融合成 片，以致斑斑如錦紋。從時間上來看，初起出現的少，時間越長越多。從出血量來看，出血量越多，斑的面積越大。因為斑是肌肉部位出血，血瘀在皮下而不在皮 上，所以一般情況下不高出皮膚，用手去撫摸就沒有礙手的感覺。但也不是絕對的，如果出血量特別多，反覆出血，斑塊重疊，也可以突起來而高出皮膚。壓之不褪 色，是辨別斑的關鍵，無論它是否高出皮膚，用手按壓下去，原來是什麼顏色，手抬起來之後還是什麼顏色，斑的顏色絕對不會消退。為什麼呢？因為斑是出血所 致，血已經溢出脈外，不在血脈中了，所以用手按壓血液沒有回路而不能褪色。

疹，是形態如粟米，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色的皮下紅色丘疹。就是說，疹的狀態是小米粒樣大的紅點。疹是皮膚上細小血絡中充血所形成， 因為血絡細小，所以疹的形態是小紅點，不會太大。細小的血絡因充血而突起，所以疹高出皮膚。因為疹高出皮膚，所以用手去撫摸有礙手的感覺。但是疹用手按壓 可以褪色，這是辨別疹的關鍵。也就是說，用手按壓下去，紅點可以消退。但不是永遠消失，很短的時間內紅色就恢復了，疹點又起來了。疹之所以壓之褪色，因為 它不是出血，而是皮膚表面細小血絡中充血所形成的，充血是血液瘀滯在血絡中，所以血絡因血液不流通而突起。但是血液並沒有脫離血絡，用手按壓，它可以在血 絡中回流，所以紅色可以暫時消退。因其病變並沒有解除，瘀血並沒有消散，所以很短的時間內血液又回來，紅疹就又出現了。

壓之褪色與不褪色，是辨別斑與疹的關鍵。

1.2 斑、疹的形成機制

關於發斑的機制，陸子賢說：”斑為陽明熱毒。”就是說，發斑是陽明氣分胃熱熾盛，氣分高熱竄入血分而導致的氣血兩燔的病變。氣分高熱突然竄入血脈之 中，對血脈與血液都有所損傷，一方面是灼傷血絡，一方面是迫血妄行。所謂灼傷血絡，是指高熱竄入血絡，特別是小的血絡，使其因受高熱灼傷而變得焦脆，容易 破裂，出現出血傾向。所謂迫血妄行，是指熱邪進入血絡之後，鼓動血液，使其運行速度加快，單位時間內的血流量增大，加大了對血絡的衝擊力，而使血液容易衝 出血絡，出現出血傾向。比如說，河堤在春季、秋季、冬季水少的季節，一般不會決口，而夏季降雨量過多就容易決口，這就是因為水流量增大了，流速加快了，加 大了對河堤的壓力所造成的。發斑的道理也是一樣，比如說，同是這一段血絡，在正常的體溫下每分鐘通過40ml血液，如果體溫升高，血液流速加快，血流量增 大，每分鐘通過的血液增加到60ml，對這段血絡的衝擊力就必然加大，再加上熱邪對血絡的灼傷，血絡變得焦脆，壓力加大後血絡就很容易被衝破，血液就溢出 脈外而出現出血症狀。如果血液從肌肉部位的血絡溢出，因為外面有一層皮膚包裹，血就瘀在皮下而形成斑。因為斑是肌肉部位出血，所以又稱為肌皿。因其是血絡 外的瘀血，所以壓之不褪色。

概括起來說，發斑的機制是氣分高熱竄入血分，形成氣血兩燔之勢，熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血不循經，溢出脈外，瘀於皮下而形成皮下紫斑。

關於發疹的機制，陸子賢說：”疹為太陰風熱。”就是說，發疹是風熱邪氣侵襲手太陰肺衛，同時又竄入營分而導致衛營同病的病變。熱入營分就是 熱入血絡，而全身的血絡都通於心，血絡有熱當然就導致心熱。人體的血液是從心臟向週身流動的，心營熱盛必然使血液運行加速，向體表流動當然也就加速，血液 中的熱邪如果能從體表散出去，就不會發疹。但衛營同病的病人體表有風熱邪氣鬱阻氣機，使體表的細小血絡不通暢，營分的熱邪就沒有出路，細小血絡中的熱邪就 不能向外發散。內外夾攻，就形成了衛有邪阻，營有熱逼的形勢，致使血液瘀滯在皮膚的細小血絡之中，血絡因充血而突起，就形成了細小的紅色丘疹。所謂細小血 絡，就是指細小的血管，比如經絡學說中所說的浮絡，就是指皮膚表面的細小絡脈，實際上就是皮膚表面的毛細血管。因為瘀血是瘀在浮絡之中，並沒有脫離血絡， 所以用手按壓可以褪色。

概括起來說，發疹的機制是衛分風熱竄入營分，形成衛營同病之勢，衛有邪阻，營有熱逼，使血液瘀於膚表的細小血絡之中而形成丘疹。

斑的發出部位是肌肉；疹的發出部位是皮膚。胃主肌肉，所以也有人說斑發於胃；肺合皮毛，所以也有人說疹發於肺。