辨常見症狀
溫病學 第 19 講 筆記
劉景源教授
三 辨常見症狀
中醫診斷學中的症狀，包括體徵和症狀。體徵，是客觀的臨床反映，比如發熱，用手觸摸有灼手的感覺，用體溫表測量可以標示出體溫升高。症狀，是病人的 主觀感覺，比如頭痛，只是病人的自我感覺，很難做出客觀檢查。這一節所講的溫病的常見症狀，其中也包括體徵。在溫病中，有些主要症狀的出現可以標誌病情發 展的階段。另外，對某些相似的症狀也必須進行鑒別，才能做出正確的診斷以避免誤診，所以說辨常見症狀是溫病診斷中的重要內容。
1 發熱
發熱，是指體溫升高，它是溫病的最主要症狀。溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特徵的多種急性熱病的總稱。可以說，沒有發熱就不是 溫病。所以發熱是溫病必見的、最主要的症狀。除了溫病之外，傷寒也有發熱，內傷雜病也可以出現發熱，如何鑒別？溫病與傷寒發熱的鑒別主要在病變初起時寒、 熱的程度不同。傷寒是惡寒重，發熱輕；溫病是發熱重，惡寒輕，溫病與內傷雜病發熱的鑒別要點是，內傷雜病的發熱一般多見低熱，而且是逐漸形成的，其來也 漸，其退也慢，病程較長。內傷雜病中屬虛證的氣虛、血虛，陰虛、陽虛都可以導致發熱；實證中的瘀血、痰飲、氣滯、食積也都可以導致發熱；還有，營衛不和也 可以導致發熱。總而言之，內傷臟腑，功能失調，可以出現發熱，但它是逐漸發生的，往往病程較長，而且伴見臟腑內傷的其它臨床表現，與外感病明顯不同。除了 與傷寒、內傷雜病鑒別外，溫病的發熱也有各種各樣的發熱類型，也必須加以區分，特別是要掌握每一種發熱類型的病機，只有把病機搞清楚，才能做出鑒別，才能 做出正確的臨床診斷。
1.1 發熱惡寒
發熱惡寒，是指發熱與惡寒同時存在，病人既有發熱又有惡寒，而且特點是發熱重，惡寒輕，這是溫熱邪氣侵襲體表的主要標誌，是衛分證的診斷依據。它與 傷寒不同，傷寒是惡寒重，發熱輕。外感病中發熱與惡寒的輕重不是以體溫的高低為標誌，而是以病人的自我感覺為標誌。比如說，傷寒的病人惡寒重，發熱輕，他 的體溫可能是39oC，甚至可能是40oC，但是病人的突出感覺是怕冷，不感覺熱。這是因為，寒邪閉塞腠理，使陽氣鬱於裡而不能宣發到體表，體表得不到陽氣的溫照，所以自覺惡寒很重。而溫病的發熱，體溫可能是38oC，但是病人自我感覺熱重，惡寒是次要的。所以說傷寒與溫病的惡寒與發熱輕重是以自我感覺為主，不是用體溫表來衡量。
溫病表證發熱的特點是患者自我感覺發熱重，燥熱難耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，實際上體溫並不很高，一般是在38oC 左右，同時還有輕微的惡寒，如果沒有惡寒，就不是表證。溫病表證出現發熱的原因，是因為溫熱邪氣侵襲體表，人體的正氣調動到體表與邪氣抗爭，正邪相爭，功 能亢奮，所以體溫升高而見發熱。溫病表證見輕微惡寒的原因是溫熱邪氣襲表，雖然使腠理開泄，陽氣能夠向體表宣發，但是因為體表有邪氣阻滯，邪氣欲進而使體 表的氣機不暢，陽氣向外宣發受阻，所以也有惡寒症狀。但僅是表鬱而不是表閉，腠理並沒有完全閉塞，所以惡寒輕。
概括起來說，傷寒初起是寒邪束表導致表閉，腠理閉塞，衛氣不能宣發於表，所以惡寒重。溫病初起是溫熱邪氣襲表，導致表鬱，衛氣宣發雖然受阻，但並沒達到表閉的程度，所以惡寒輕。
1.2 寒熱往來
寒熱往來，是指惡寒時不發熱，發熱時不惡寒，惡寒與發熱不是同時出現，而是交替出現，這種熱型見於邪在少陽。少陽，是指足少陽膽經與手少陽三焦經。 在溫病中，熱邪鬱於足少陽膽經，或濕熱邪氣鬱於手少陽三焦經，都可以出現寒熱往來。也就是說，溫熱病、濕熱病都可以出現寒熱往來的症狀。少陽病之所以出現 寒熱往來的症狀，是因為氣機的升降出入失常。少陽是人體氣機升降出入的樞紐，具體來說，手少陽三焦經主持人體氣機的上下升降，是升降之樞；足少陽膽經主持 人體氣機的表裡出入，是出入之樞。
人體是有機的統一整體，氣機的升降與出入是相輔相成的，氣機的升降與出入某一方面失常，另一方面也必受其影響而失常。就如同南北縱向與東西 橫向兩條道路，其中任何一條道路發生堵塞，則另一條道路也會相應堵塞。所以在溫病過程中，手、足少陽的病變往往互相影響而導致氣機的升降出入失常。寒熱往 來的症狀，是表裡出入失常的表現。表裡出入之樞是在半表半裡之間，它就像門軸一樣，管理門的開關。邪氣侵襲少陽，就如同一隻腳在門裡，另一隻腳在門外，橫 跨在半表半裡之間。邪氣從門外的半表向門裡進，它就阻塞了陽氣向外宣發的通路，使陽氣不能宣發於體表，於是就見惡寒。由於陽氣受阻，未與邪氣抗爭，所以只 惡寒而不發熱。由於半表半裡部位被邪氣侵犯，全身的陽氣必然要向這個部位調動，陽氣源源而來，越來越充足，正氣就奮起與邪氣抗爭，於是就出現發熱，由於陽 氣充足，就不惡寒了。陽氣在與邪氣鬥爭的過程中必有損傷，損傷到一定程度，抵抗邪氣的力量不足了，邪氣就又要向裡進，就又出現惡寒。但是陽氣並沒有衰竭， 稍事休息後，又從全身源源不斷地向半表半里調動與邪氣抗爭，於是又出現發熱。可以說，少陽病是正氣與邪氣在半表半里之間處於拉鋸狀態，所以就形成寒熱往來 交替出現的局面。總之，寒熱往來的病機可以概括為一句話：邪進則寒，正爭則熱。
應當說明的是，不要認為寒熱往來的症狀僅見於瘧疾。瘧疾是少陽病，所以它有寒熱往來的症狀，但它的寒熱往來是有規律的，比如間日瘧是隔一天 惡寒與發熱交替出現一次，其時間是固定的。但是寒熱往來的症狀不僅見於瘧疾，還可以見於其它病變的少陽病，除瘧疾外的少陽病寒熱往來就不一定有時間規律 了，而是一天可以發作數次，甚至數十次。
寒熱往來的病機是足少陽氣機表裡出入失常，但是手少陽經氣機升降失常也必然會導致出入失常，所以手少陽三焦的病變也同樣表現為寒熱往來。寒 熱往來這種發熱類型，按衛氣營血辨證屬於哪個階段？是衛分還是氣分？有人說半表半裡證的半表是衛分，半裡是氣分，所以它是衛氣同病。這種說法不對，因為半 表半裡證既不是表證，也不是裡證，而是邪氣侵襲手、足少陽而導致少陽樞機不利，升降出入功能失常的證候，因為是膽與三焦功能失常的病變，所以它屬氣分證範 疇。
1.3 壯熱
壯熱，又稱為高熱，或大熱。是指熱勢熾盛，體溫在39oC以上的發熱類型。它的特點是持續高熱，但惡熱而不惡寒。壯熱多見於 氣分證，是熱邪入裡，邪氣盛而正氣不衰，全身的陽氣都集中在病變部位與邪氣抗爭，正邪激爭於裡，人體功能活動極度亢奮，體溫居高不下的階段。這個階段是溫 病的極期，也稱為高熱期，它是溫病發展的轉折點。為什麼說是極期？因為這個階段的體溫最高，體溫高的原因是因為邪氣盛，而且正氣不衰，正邪相爭極為激烈。 為什麼說它是轉折點？因為再繼續發展，病情就要發生轉化了。氣分證的轉化有兩種趨勢，一種趨勢是正氣強盛，能夠勝邪，病情就向愈發展；一種趨勢是正氣沒有 力量驅逐邪氣，或正氣衰敗，病情就向深、向虛發展，或竄入血分而導致氣血兩燔，或消耗營陰而深入營分，或出現虛脫、亡陽的氣分虛證。所以說，這個階段是轉 折點，也是治療的關鍵時刻。這個階段如果用藥及時、正確，體溫比較容易降下來，如果治療不及時，猶豫徬徨，或者是用藥錯誤，很快就向虛的方向發展。
氣分壯熱可以見於上焦手太陰肺的氣分證，也可以見於中焦手足陽明的氣分證，還可以見於胸膈、肝、膽熱盛。可見，其涉及的臟腑相當廣泛，可以說，凡是邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，熱勢鴟張而又沒有入營分、血分者，都屬氣分壯熱。
1.4 日晡潮熱
日晡潮熱，是指發熱以下午3~5時為甚。日晡，是指申時，就是下午3～5時。潮，是指像海水漲潮落潮一樣，有規律性。就是說，這種病人的熱型是持續性高熱，而到下午3~5肘熱勢更高。比如說，其他時間體溫是39oC，到下午3時體溫就開始上升，升到下午5時，這兩個小時之間升到40oC甚至41oC， 很有規律，每天如此，就稱為日晡潮熱。這種熱型多見於腸腑熱結證，是手陽明大腸腑有燥屎內結，同時伴見腹滿痛拒按，舌苔黃燥，甚則黑有芒刺，脈沉實有力。 陽明熱結腑實證出現日晡潮熱，與十二經分十二時辰主令的規律有關。申時是陽明經氣主令，陽明是多氣多血之經，正氣充盛而抗邪有力，正邪相爭最為激烈，所以 申時體溫最高。由於日晡潮熱是正邪激爭，功能亢奮的表現，所以這種熱型屬氣分證範疇。
1.5 身熱不揚
身熱不揚，應當從兩個方面理解。一個方面是指熱型，另一個方面是指全身症狀。從熱型來看，身熱不揚的病人體溫高，用體溫表量可能是39oC， 但是皮膚表面不灼手，甚至手、足、腔部反而發涼。身熱不揚的熱型見於濕熱病初起，是因為濕熱裹結，熱蘊濕中，熱被包裹在濕中發泄不出來所致。體內有濕熱邪 氣，正氣就要與邪氣相爭，正邪相爭就導致發熱，所以病人的體溫是升高的，但是熱鬱在濕中發揚不出來，所以身雖熱而不灼手。這就如同火在灰中埋著一樣，裡面 是一團火，但表面看不出來。身熱不揚的病人皮膚初捫之不灼手，但久捫之則熱。這是因為用手捫的部位熱不能發散出去，時間長了手下就逐漸感覺到熱勢上升了。 就如同剛出鍋的黏糕一樣，表面的熱氣散出去了，所以看起來是涼的，但裡面是熱的，因為裡熱不能發揚於外，所以熱象不顯。
身熱不揚除了指熱型外，也包括全身症狀。從全身症狀來說，裡熱盛應該面紅，但這種病人面部不僅不紅，反而淡黃；脈搏不數反而濡緩；大便數日 不下，但是一旦排便卻並不乾燥，反而溏滯；發熱的病人應該煩躁。這種病人不僅不煩躁，反而呆癡，反應遲鈍。身熱不揚是濕熱裹結，熱蘊濕中不能發揚於外所 致，是功能失常的病變，所以這種熱型屬於氣分證範疇。
1.6 身熱夜甚
身熱夜甚，是指24小時持續發熱，而到夜間體溫更高。比如說，其它時間體溫是39oC，到夜間就升到40oC。這種熱型見於熱灼營陰證，是熱邪深入血脈，損傷血中的津液，既有熱邪盛又有營陰傷的反映。因為熱邪盛，正邪相爭，所以持續發熱，體溫達到39oC。到夜間體溫更高，是營陰不足所致。人體的陽氣晝行於表，夜行於裡，夜間陽氣入裡，陰虛不能制約陽氣，所以熱度升高到40oC。白天陽氣出於表，體內陽氣相對減少，陰陽失衡緩解，體溫就稍降，但不是降到正常，而是仍降到39兌。因為身熱夜甚的病機是熱灼營陰，營熱盛而營陰傷，所以這種熱型屬營分證範疇。
1.7 夜熱早涼
夜熱早涼，是指夜間有低熱，早晨則熱退身涼，體溫恢復正常。這種熱型見於溫病後期，是餘邪未盡，邪伏陰分的後遺症。溫病通過治療，大部分邪氣己經解 除，但是餘邪未盡，潛伏在血脈之中，部位很深，所以稱為邪伏陰分。由於大部分邪氣己經解除，所以體溫降下來了，白天不發熱。夜間出現低熱，是因為熱邪潛伏 在陰分，夜間陽入於陰，而陰分本有伏熱，就導致陰不能制陽，陰陽失調而出現低熱。早晨陽出於陰，陽氣出表，熱自然就退了。因為邪在陰分而不在表，所以熱退 無汗。夜熱早涼的病機是餘邪深伏於血脈之中，所以這種熱型可以歸屬於血分證範疇，不過它僅是後遺症而已，邪伏的部位雖深，但邪氣並不重。
這種熱型與身熱夜甚不同，身熱夜甚的病機是熱邪盛而營陰傷，所以是持續發熱而夜間更甚；夜熱早涼的病機是餘邪伏於陰分，邪氣並不盛，所以白天不發熱，僅見夜間低熱。
1.8 低熱
低熱，是指體溫在38oC以下的持續性發熱。這種熱型多見於溫病後期的肝腎陰虛證。低熱的出現，是因為熱邪深入下焦，損傷肝 血、腎精，導致肝腎陰虛，陰不制陽，陰虛陽亢而發熱。往往伴見手足心熱甚於手足背，兩顴紅，牙齒乾燥如枯骨，神倦欲眠，舌絡無苔，脈沉細散大等津血大虧， 亡陰脫液的危重表現。因為低熱是見於溫病後期，熱邪耗損肝血腎精，邪少虛多的證候，所以這種熱型屬血分虛證範疇。
2 汗出異常
在溫病過程中，汗出異常也是主要症狀之一。在一般情況下，健康人出汗是一種生理現象。《黃帝內經》中說：”陽加於陰謂之汗。”就是說，人體的陽氣蒸 化了體內的津液，通過毛孔滲出體外就是汗。健康的人出汗有調節體溫的作用，比如在天熱的時候，為了調節體溫，就通過出汗向外散熱，所以夏天出汗多。進熱的 飲食後，體內熱量增多，也通過出汗向外發散以調節體溫。劇烈運動後臟腑功能亢奮，體內就產熱，體內的熱也要通過出汗向外發散。總而言之，人體能夠保持恆 溫。就是通過汗來調節。汗的出與不出，是由衛氣來控制的。健康的人應該出汗時就出汗，不應該出汗時就不出。在溫病過程的出汗就不正常，應該出汗時它可能不 出，不應該出汗時它卻不自主地外出，這就稱為汗出異常。
2.1 無汗
溫病中的無汗，是指體溫升高，應該出汗但卻不出汗。溫病的無汗有兩種情況，一種情況見於衛分證，其表現是發熱，無汗，同時伴有惡寒。這是由於熱邪侵 襲體表，熱邪要向裡進，阻滯了氣機的通路而導致表鬱，使衛氣的宣發失常，津液代謝發生障礙，衛氣不能把津液宣發到體表，所以汗不能出。但是溫病的表鬱無汗 與傷寒的表閉無汗不同，傷寒的表閉無汗，皮膚是乾燥的；溫病的表鬱無汗皮膚並不乾燥，是潮潤的，甚至還可能有少量的汗出，但是汗出不暢。
溫病無汗的另一種情況是營分證的身熱，無汗。營分證的身熱是裡熱，而且體溫很高，可以達到39也以上，為什麼無汗呢？這是因為熱邪損傷了血 中津液，導致營陰不足，汗源虧乏而無汗可出。營熱無汗往往與身熱夜甚，心煩躁擾，舌紅絳，脈細數並見，用大劑清營養陰藥物清營熱，滋汗源，往往可以使病人 汗出熱退。