口渴
溫病學 第 20 講 筆記
劉景源教授
2.2 時有汗出
時有汗出，是指汗出熱減，繼而復熱。這種病人是持續發熱，時有起伏，在熱勢升高時就有汗出，但是汗不多，量少而黏，汗出後體溫稍降，汗也隨熱降而 止。汗止後熱勢又升，升到一定程度則又有汗出，反覆不已。這種汗出見於濕熱病，是氣分濕熱鬱蒸的結果。熱邪在體內熏蒸，鼓動濕邪，熱蒸濕動而使濕邪向體表 瀰漫，通過毛孔滲出體表就是汗。因為出汗可以散熱，所以汗出後體溫就稍有降低，但也不是降到正常體溫，這就稱為汗出熱減。出汗散熱之後，體內熱量不夠了， 沒有力量鼓動濕邪了，汗就不出了。汗止之後濕熱又繼續鬱蒸，體溫就又逐漸升高，這就稱為繼而復熱。因為濕邪黏膩，不可能一汗而解，所以汗出熱減，繼而復熱 反覆發作，纏綿不已。這種汗不是津液所化，而是熱邪鼓動濕邪所生，濕邪黏膩，所以汗少而黏。這種汗出往往伴見外發白[疒咅]，出一次汗發一次白[疒咅]。
2.3 大汗
在溫病過程中，大汗有三種情況。
- 蒸蒸汗出，見於肺胃熱熾的氣分裡實熱證，在大汗的同時伴見高熱，面紅氣粗，喘急鼻煽，煩渴飲冷，脈洪大有力。這種大汗出是肺與胃的熱邪熾盛，鼓 動津液，使津液大量地向外滲出的結果。由於這種大汗是高熱迫津而出，所以是熱汗，就像用水壺燒開水一樣，從壺裡向外蒸發熱氣，因此形容它是”蒸蒸汗出”。
- 冷汗淋漓，見於虛脫亡陽的危重證候，在大汗的同時，伴見形神衰憊，喘喝欲脫，脈微細欲絕。這是由於高熱大汗大量地消耗津液與陽氣而導 致。陽氣大量外脫而不能固表攝津，所以大汗不止，氣脫陽衰，不能溫化水液，所以汗液清冷。如果再進一步發展。陽氣繼續大量耗損外脫，就出現四肢厥逆的亡陽 危象，亡陽是虛脫的進一步發展。
- 汗出如油，見於亡陰脫液的危重證候，在大汗的同時伴見低熱，齒枯舌痿，目眶塌陷，脈微細欲絕或散大無根。這種大汗是重度脫水，津液枯涸，陰液將亡的徵象，所以又稱為絕汗。
總之，溫病中的大汗有實證與虛證之分。大汗伴見高熱，熱汗蒸蒸而出，是功能亢奮的表現，屬氣分實證。虛脫亡陽的大汗，是冷汗淋漓，伴見全身的寒象，是功能衰竭的表現，屬氣分虛證。亡陰脫液的汗，量多而黏，汗出如油，伴見一派津液枯涸的表現，屬血分虛證。
2.4 戰汗
戰汗，是指在溫病的過程中病人突然全身寒戰顫抖，繼而全身大汗出的病狀。戰汗的”戰”字，可以從兩方面解釋。一方面是講病機，是指正邪交爭而戰，也 就是正邪激烈相爭交戰的意思。另一方面是形容症狀，也就是出現全身戰抖的症狀。溫病不可能剛發病就出現戰汗，戰汗多見於氣分證的高熱期，一般是在發病的第 五六天出現。在氣分高熱階段，邪氣強盛，但正氣不衰，正邪對峙，勢均力敵，正邪相爭激烈，人體功能極度亢奮，就可能出現戰汗。戰汗的前提是邪氣盛與正氣不 衰，這兩方面缺一不可，如果邪氣不盛，正氣一鼓作氣祛邪外出，就不可能出現戰汗；如果正氣衰，無力與邪氣抗爭，也不可能出現戰汗。從戰汗的病機來講，是邪 氣盛而正氣不衰，正邪對峙，勢均力敵，正氣與邪氣都集中在病變部位互相對峙，激烈相爭，人體功能極度亢奮，所以出現高熱。但是由於全身的陽氣都集中到邪氣 所在的部位與邪氣抗爭，陽氣就不能布達於週身了，所以就出現全身發冷而寒戰。正邪交戰到一定的程度，逼迫津液外出，就出現通身大汗，這就稱為戰汗。戰汗的 特點是先寒戰而後汗出。汗出之後，一般有四種情況。
- 汗出膚冷：戰後汗出，汗出之後體溫下降，稱為“汗出膚冷”。一般來說，汗出之後高熱漸退而週身轉涼，體溫可能恢復到正常溫度；也可能比正常體溫 還低，週身發涼，這兩種情況都屬於“汗出膚冷”。同時還可見神形衰憊，昏昏欲睡，脈弱無力，脈搏雖然無力，但並不躁動，平靜和緩，這是好現象，標誌著通過 戰汗正氣把邪氣驅逐出去了，所以體溫下降了。在正邪激爭的過程中，正氣雖然驅逐了邪氣，但是正氣也必然受到損傷，由於陽氣不足，病人的功能呈低下狀態，所 以神形衰憊，昏昏欲睡，脈弱無力，甚至皮膚發涼，體溫低於常人。遇到這種情況不必驚慌，因為脈雖無力但從容和緩，這說明正氣雖然受損，但並未虛脫，而且戰 汗後邪氣已退，經過一段時間，正氣自然就會恢復。在這種情況下，醫生或家屬不要去擾亂病人，比如一會兒問他要不要喝水，一會兒問他要不要小便，或頻繁地翻 病人的眼皮，看他瞳孔有沒有變化，或反覆地去看他還有沒有呼吸等等。這樣做，反而擾亂病人的神志，使他精神緊張，煩躁不安，消耗正氣。正確的護理方法是讓 病人靜臥休息，以使陽氣自行恢復。
- 膚冷汗出：戰後汗出，汗出之後出現膚冷，而膚冷之後仍然汗出不止，稱為“膚冷汗出”。“汗出膚冷”與“膚冷汗出”的含義大不相同。汗 出膚冷，是指戰後汗出身涼，身涼後汗就不再出了，而且脈雖無力，但從容和緩。膚冷汗出，是指戰後汗出身涼而汗還在繼續出，不僅汗繼續出，體溫還繼續降，同 時見四肢逆冷，煩躁不安，脈微欲絕或躁疾。這說明正氣沒能戰勝邪氣，是正氣衰敗，虛脫亡陽的徵兆。膚冷之後的汗出，是陽氣外脫，不能收斂津液所致。四肢逆 冷，是由於陽虛不達於四肢。煩躁不安，是虛陽浮越，浮陽內擾心神的表現。脈躁疾，是指脈搏跳動的節律不整，幅度忽大忽小，三五不調，但脈率又很快，這是由 於陽氣浮越。虛陽擾動，使血行失常而致脈搏失常。總而言之，膚冷之後仍然汗出，標誌著正不敵邪，將要出現虛脫亡陽，是病情危重的表現。
- 戰而不汗。就是說，戰後無汗出，同時伴見精神萎靡，疲乏衰憊，脈微弱。出現這種情況標誌著正氣虛，無力鼓邪外出，或津液虧乏，無源作汗，總之是正虛不能托邪外出的表現。因其正虛邪踞，所以屬危候。正如吳又可所說：”但戰而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發也。”
概括地說，汗出膚冷，是邪從汗解；膚冷汗出，是陽從汗亡；戰而無汗，則說明正氣不足，無力托邪外出。 、
- 一戰不解，隔一、二日再戰。這是指戰後雖有汗出，但汗出後體溫又逐漸上升，隔一、二日後又出現戰汗。這說明正氣雖然不衰，但邪氣非常 強盛，正氣不能一戰而鼓邪外出，所以一戰不解，隔一、二日再戰，反覆戰汗而解。我在臨床中曾經遇見過連續戰汗二十天的病人，她所患的是濕熱病，屬於濕熱並 重的證候，因為濕熱膠結難解，邪氣不能一汗而祛，所以反覆多次地出現戰汗。
3 口渴
口渴，也是溫病的常見症狀之一。但是在溫病過程中口渴的表現並不相同，有的口渴欲飲，有的口渴卻不欲飲。對溫病口渴症狀的分析，有助於判斷津液的損傷程度及其運行敷布的情況。
3.1 口渴欲飲
口渴欲飲，是指口渴想喝水，這是津液損傷的表現。溫病初起，邪在衛分，津傷不甚，口渴程度較輕，所以雖欲飲水，但所飲不多。溫病中大渴而欲冷飲者， 多見於肺胃熱熾的氣分證，往往伴見高熱，大汗。由於高熱大汗而致津液大傷，病人就要大量地飲水以自救，這是病人求生欲望的表現，是自然反應。病人之所以喜 飲冷水，是因為冷水能降溫。概括地說，就是因為熱盛津傷，所以渴欲冷飲。
3.2 口渴不欲飲
口渴不欲飲，可以分為三種類型：一種是濕熱內蘊；一種是溫病夾痰；一種是熱入營分。
- 濕熱內蘊：見於濕熱病中濕重於熱或濕熱並重的證候。由於濕熱裹結，熱與濕互相煎熬，像熬膠一樣，熱只煎熬濕，並不消耗津液，津液未傷，所以一般 表現為口不渴。也有的病人有口渴的表現，但口雖渴而不欲飲。這種口渴不是因為津液損傷，而是因為濕阻氣機，氣化不利，陽氣不能敷布津液，以致津液不能上承 到口腔，而出現口乾、口渴。但是因為體內有多餘的水濕，所以口雖渴而不欲飲，或飲水則嘔。
- 溫病夾痰：平素痰濕體質的人又患溫病，就容易形成溫病夾痰的病變。痰與濕同類，容易阻滯氣機而導致津不上承，所以也會導致渴不欲飲。也 有的病人渴喜熱飲，但飲水不多，多飲則吐，這是因為痰濕得陽氣則化，少量熱飲可以助陽氣，使痰濕鬆動。但多飲卻又助長痰濕，所以多飲則吐。可見，渴喜熱飲 者所喜的是熱，而不是水。
- 熱入營分：見於熱灼營陰的證候。熱邪深入營分，蒸騰血中津液，使血中津液上潮於口，口腔裡得到津液的滋潤，所以不渴。這種口不渴往往伴見身熱夜甚，舌光絡無苔，脈細數等，說明營陰損傷很嚴重。所以這種口不渴不是吉兆，而是熱邪深入營分，消耗營陰的危重證。