溫病的主要治法
溫病學 第 21 講 筆記
劉景源教授
4 神志異常
神志異常也是溫病的常見症狀之一。在溫病的過程中，通過觀察神志的異常變化，可以判斷病變的發展階段。
4.1 神昏譫語
神昏譫語主要見於營分證和血分證。也分兩種類型，一種是躁擾，一種類型，只譫語不躁擾。躁擾也有輕和重。
神昏，是指神志昏迷。譫語，是指語言錯亂，語無倫次，是在昏迷狀態下無意識的胡言亂語。出現神昏譫語，標誌著病情嚴重，但是在程度上也有所差別，有的是在營分，有的是在血分，還有的是在氣分。因為病變的階段不同，神昏譫語的表現也不一樣。
營分證的神昏譫語表現為：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有神昏譫語，口反不甚渴，或竟不渴，舌紅絳，苔少或無苔，脈細數。營分證的病機是熱灼 營陰，營熱陰傷。也就是說，熱邪深入血脈，損傷血中的津液，既有熱邪盛，又有營陰損傷。出現神昏譫語是營熱擾心與營熱陰傷兩方面的原因。營分證的熱邪是伏 在血脈之中，心主血脈，所以營分有熱必然就導致心熱，心有熱就內擾心神，又加營熱不足而心神失養，兩方面的原因導致心神外越，所以就出現神志不清，陣發性 譫語。但是營分證與血分證相比，還是處於輕淺階段，所以病人主要表現為煩躁不寐，躁動不安，時有神昏譫語，處於半昏迷狀態。
血分證的神昏譫語表現為：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，舌絳紫，脈數。熱邪深入血分比營分 證病情更為嚴重，所以神昏譫語，躁動不安的程度也更重，往往是持續性昏迷而不是時有神昏。二者雖有程度輕重的差別，但本質是一樣的，都是血熱內擾心神，導 致心不藏神，心神外越的反映。就如同把魚放在熱水裡，水既少又熱，魚在水裡初起先是亂蹦，躁動不安，進而就陷入昏糊躁動狀態。
熱入心包的神昏譫語表現為：身熱灼手，四肢厥逆，痰窒氣粗，神昏譫語或昏饋不語，舌蹇，色鮮絳，苔黃燥，脈細滑數。這種證候又稱為痰熱蒙蔽 心包。因為”心主血屬營”，心包是心主的宮城，熱邪深入到心包，必然要損傷營陰，所以也屬營分證範疇。但是這種證候不僅有營陰損傷，而且還有熱痰，所以它 不同於單純的熱灼營陰證，而應該說是氣分有熱痰，營分有陰傷的氣營兩燔證。從病機來看，這種證候的神志改變是由於痰蒙熱擾所致。出現神昏譫語，是因為營熱 內擾心神。但是氣分有熱痰，熱痰蒙蔽了心包，使心神內閉而不能外越，所以病人雖譫語卻並不躁動，而是在昏昧狀態下出現譫語，再進一步發展就進入昏憒狀態， 連譫語都沒有了。這種情況就如同把魚放在熱水盆裡，又在盆上加一層蓋板，把魚蓋在裡面，魚想蹦也不能蹦出來，所以只能聽見盆裡有聲，而從外面見不到魚在躁 動。如果再給水加熱，就把魚燙死了，盆裡也就沒有聲音了。這種情況就稱為心神內閉，它標誌著昏迷的程度更深。
從上面所講的內容可以看出，營分證、血分證的神昏譫語分為兩種類型。一種類型是神昏譫語伴見躁擾不安，屬於心神外越型；一種類型是神昏譫語 而不躁動，屬於心神內閉型。這兩種類型的病機不同，治法也大不相同。心神外越型是熱邪內擾所致。治療應當用清營涼血法，清熱就可以醒神。心神內閉型既要清 熱，又要豁痰開竅，開竅才能醒神。
氣分證也可以出現神昏譫語，它的表現是：日晡潮熱，腹滿痛拒按，神昏譫語，循衣摸床，撮空理線，舌紅，苔黃燥或焦燥，脈沉實。”循衣摸 床”，是指病人在神昏譫語的狀態下，做出的無意識的動作，兩手捻衣服邊，或摸床邊。”撮空理線”，是指病人無意識地兩手亂抓，好像在空中捯線，實際上什麼 也沒抓著。這是陽明腑實證的表現，屬氣分證，其病機是燥屎濁熱由大腸上擾心神，簡稱濁熱擾心。燥屎濁熱與痰不同，它雖然是濁氣，但是它並不蒙蔽心包，是濁 熱擾心而使心神外越，所以在神昏譫語的狀態下伴見循衣摸床，撮空理線的無意識動作。
4.2 昏憒不語
昏憒不語，是指病人陷人深度昏迷，沉沉昏昧，既不譫語，也沒有任何反應。這種類型往往是由痰熱蒙蔽心包證的神昏譫語發展而來。初始有神昏譫語，但是不狂躁，繼續發展，就逐漸陷入深度昏迷，就連譫語也沒有了，病情非常危重。
4.3 神志昏蒙
神志昏蒙見於濕熱病，它的病機是氣分的濕熱釀痰蒙蔽心包。因為是濕與熱兩種邪氣致病，濕熱在體內鬱蒸，熱邪煎熬濕邪，到一定程度就聚濕成痰而釀生濕 痰，呈現既有熱、又有濕、又有痰的狀態。濕痰形成之後，就可以蒙蔽心包而致神志昏蒙。濕熱釀痰蒙蔽心包證的表現是：身熱不揚，神志呆癡，時昏時醒，晝輕夜 重，昏則譫語，醒則神呆，呼之能應，舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數。這種病人不是深度昏迷，而是處於意識朦朧或淺昏迷、半昏迷狀態，呈陣發性昏迷，不昏迷的 時候也不像正常人那樣清醒，而是發呆。這種病人雖然因濕痰蒙蔽心包而心神內閉，但並不嚴重，所以對外界刺激有反應，呼之能應，說明意識沒有完全喪失。
濕熱病中的濕熱釀痰蒙蔽心包，要與溫熱病中的痰熱蒙蔽心包相鑒別。濕熱釀痰蒙蔽心包的痰是濕痰，熱邪裹在濕痰之中，所以熱邪不入營分，不傷 營陰，這種病人舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數，屬氣分證。因為熱裹在濕中，沒有傷陰，不入營分，所以病情輕，呈意識朦朧或淺昏迷、半昏迷狀態，雖然意識模 糊，時昏時醒，但對外界刺激有反應。痰熱蒙蔽心包的痰是熱痰，熱痰蒙蔽在外，熱邪灼傷於裡，熱邪人營，損傷營陰，所以它屬氣營兩燔證。熱痰蒙蔽於外，熱邪 擾心於內，痰蒙熱擾，所以呈神昏譫語，或昏憒不語狀態，昏迷程度深重。
4.4 神志如狂
溫病中神志如狂的表現是：身熱，少腹急結或硬滿按之疼痛，神志如狂或發狂，舌絳紫而暗，脈沉實或沉澀。這種情況見於下焦蓄血證。在溫病過程中，熱邪 深入下焦，消耗血中津液而使血液黏滯成瘀，則導致瘀熱蓄積在下焦的血脈之中。心主血脈，下焦血脈中的瘀熱上擾心神，就導致了神志失常，表現為輕則如狂，重 則發狂。如狂，是指似乎瘋狂了，但是還有自制能力。發狂，是指完全沒有自制能力了。雖然都是狂躁的表現，但病情有輕重之別，少腹急結或硬滿，舌紫暗或有瘀 斑，脈象沉澀，都是蓄血瘀結在下焦的表現。
5 痙厥
痙與厥是兩種證候。痙，是指四肢抽搐，或頸項強直，角弓反張，兩目上視，或牙關緊閉，又稱為動風。厥，有兩種含義，一是指昏厥，也就是神志昏迷；一 是指肢厥，也就是四肢逆冷。因為在溫病過程中，痙與厥往往同時出現，所以常常痙厥並稱。比如病人神志昏迷，四肢抽搐，同時出現手足逆冷，就統稱為痙厥。但 是”神昏痙厥”，這種說法就不對了，因為厥本身就包括神昏，再提出”神昏”，不僅是重複，也說明對厥的概念理解得不準確。
5.1 痙
痙，又稱為動風，因為它不是外感風邪，而是肝的功能失常而引起的動風，所以稱為肝風內動。在溫病過程中，動風有兩種類型，一種是實風，一種是虛風。
溫病中的實風內動，是由於熱邪熾盛，導致筋脈拘孿而動風，所以稱為熱極生風，臨床表現為：壯熱，四肢抽搐，兩目上視，頸項強直，角弓反張， 頭暈脹痛，手足躁擾，甚或神昏狂亂，四肢厥逆，舌乾絳無苔，脈弦數。這種病人四肢抽動非常有力，想用手拉是不能拉直的。頸項強直，是指脖子僵硬。角弓反 張，是指像一張倒拉的弓一樣，身體向上挺，臥不著席。這種類型的動風病機是熱邪熾盛，灼傷筋脈，使筋脈發生了拘攣，簡單說就是熱灼筋攣。就如同把新鮮的牛 蹄筋放到開水鍋裡煮，它馬上就收縮捲曲了。請問：剛剛把蹄筋放在開水裡，筋裡的水分損傷得嚴重嗎？其實水分並沒有消耗多少，但是馬上它就捲曲了，這說明不 是因筋裡的水分減少，而是由於熱的刺激，使它發生了拘攣。也就是說，這種病人雖然有高熱，高熱當然會傷陰，但是陰傷與熱盛的程度相比較，還是以熱邪盛為 主，而陰傷並不嚴重，是因熱灼筋攣而動風，所以稱為熱極生風，屬實風內動。按衛氣營血辨證來劃分，熱極生風應該屬血分證。這是因為，肝藏血，血養筋，肝熱 則血熱，熱血作用於筋，使筋因受熱的刺激而拘攣抽搐，所以這類證候屬於血熱動風。
熱極生風除了血熱動風外，還可以見於營分證。因為營與血沒有絕對界限，營熱則血熱，不過它是血分的輕淺階段而已。有的病人身熱夜甚，口不 渴，心煩躁擾，時有神昏譫語，舌紅絳無苔，脈弦細數，同時又見四肢抽搐，這是營分證的表現，其動風的機制是營分熱盛。營熱盛則血中津液熱，血中津液也歸藏 於肝，所以營熱則導致肝熱而引起動風。因為肝熱是由營分熱盛而來，所以這種類型稱為營熱動風。
除了血分熱盛、營分熱盛可以導致動風外，氣分熱盛也可以引起動風。比如說，病人壯熱惡熱，大汗出，喘急鼻煽，舌紅，苔黃燥，渴喜冷飲，脈浮 洪，同時也可以出現四肢抽搐。再比如，病人日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，腹滿痛拒按，舌紅，苔黃燥或焦燥，脈沉實有力，同時也可以出現四肢抽搐。也 就是說，氣分無形熱盛與氣分有形熱結之證，都可以出現動風，這是因氣分熱邪竄入血分而引起的肝熱動風。因為肝熱是由氣分熱邪竄入，病變中心在氣分，所以稱 為氣熱動風。
《陳平伯外感溫病篇》中有兩個名詞與動風有關，一個名詞是”金囚木旺”，一個名詞是”風火內旋”，這兩個名詞都是指氣分熱盛引動肝風。” 金”，是指肺，”木”，是指肝。所謂”金囚木旺”，就是指因肺熱盛而致肺金被熱邪所困、所囚。由於肺金被熱邪所因困，它就不能正常地制約肝木，以致肝木偏 旺而反侮肺金。可見，”金囚木旺”實際上就是指由肺熱而導致肝熱。肺熱可見高熱，咳喘、大汗，口渴；肝熱就可導致筋攣而出現動風。所以說，”金囚木旺”就 是指肺熱引動肝風的病變。”風火內旋”是指肺、胃熱盛，移熱於肝而導致肝風內動。比如病人大熱、大渴、咳喘、嘔吐，這是肺氣上逆與胃氣上逆的表現。如果 肺、胃的高熱竄入肝，而引起肝風內動，就稱為”風火內旋”。
在濕熱病中，氣分濕熱也可以引起動風。濕熱動風的病機是濕熱邪氣阻滯氣機，導致陽氣不通，津液與血的運行發生障礙，以致筋脈得不到陰血的滋 養而拘攣抽搐，發生動風。濕熱動風屬氣分實證，它既不是熱極生風，也不是虛風內動，而是濕阻氣機，導致血不養筋，發生的動風。濕熱動風在臨床中並不少見， 比如暑濕病中的動風，就多屬濕熱動風。
溫病中的虛風內動見於溫熱病的後期，是由於熱邪深入下焦，消耗肝血腎精，導致肝腎陰虛不能柔養筋脈，以致筋失所養而發生拘攣動風。因為肝與 腎乙癸同源，腎陰虛則腎水不能滋養肝木，以致肝陰虛而動風，所以這種動風稱為水不涵木，虛風內動。吳鞠通描述虛風內動的臨床表現是”手指但覺蠕動”或”瘛 瘲”。”手指但覺蠕動”，是指手指輕微地顫動或抽動。”瘛瘲”，是指四肢緩慢地抽動，用手可以拉直。總之，”手指但覺蠕動”與”瘛瘲”都是指抽搐徐緩、無 力，這與實風內動截然不同。實風內動是抽搐急迫、有力，伴見高熱等實證的表現；虛風內動是抽搐徐緩、無力，伴見低熱，兩顴紅赤，手足心熱甚於手足背等肝腎 陰虛的表現。
5.2 厥
厥證分為昏厥和肢厥兩種。昏厥是指神志昏迷，屬前面講的神志異常病變。這裡主要講肢厥。
肢厥指四肢逆冷，又稱四肢厥逆。實際上就是指手足冷。《傷寒論》337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”可 見，厥字的含義一是指病機，是指陰陽氣不相順接；一是講症狀，是指手足逆冷。在病理狀態下，由於某種原因使人體陰陽氣的循環發生了障礙，以致不能相接續， 就可以出現手足逆冷的厥證。導致陰陽氣不能接續的原因很多，或者由於實，或者由於虛，都可以致厥。因實致厥，往往是由於某種原因，堵塞了氣機的通路；因虛 致厥，往往是由於正氣不足，氣不能正常流動，所以厥證在臨床比較常見。比如氣厥，既有實證，也有虛證；氣鬱不通可以致厥，氣虛不運也可以致厥。血厥，也有 實證與虛證之分。瘀血阻滯可以致厥，血虛失榮也可以致厥。此外，還有痰厥、食厥、蛔厥、熱厥、寒厥等等。
厥證為什麼叫做逆冷呢？這個”逆”字，是指逆血流方向而言。血液是從心臟向週身流動的，而病人的手腳冷與血流方向恰恰相反，是從末梢向上發 展，開始先見於末端，而後逐漸向上，而且越向上，病情越嚴重，呈向心性加重。比如說，如果冷在手指第一節，說明陽氣能夠到達第二指節，如果三節手指都冷 了，就說明陽氣只能到達手掌，如果冷到手腕，說明手腕以下都沒有陽氣達到。如果冷到肘，說明肘以下都沒有陽氣了。所以說，冷的部位越逆著血流方向，向上發 展則病情越重，一般來說，手冷過肘，足冷過膝，死不治。
在溫病過程中，出現四肢厥逆一般有三種情況。一種情況是由於熱，稱為熱深厥甚。就是說，體溫越高，手腳越冷，而且冷的部位越向上發展，病情 越重。這是因為熱邪盛而正氣不衰，正邪相爭非常激烈，全身的陽氣都調動到病變的部位來與邪氣抗爭，由於陽氣集中抗邪，而沒有餘力到達人體最遠端的四肢，所 以就出現四肢逆冷，稱為”熱厥”。這種情況要使用清熱藥物清泄熱邪，邪氣解除了，手、足的溫度自然恢復。再一種情況是由於高熱大汗導致陽氣虛脫，甚至亡 陽。在正邪相爭的過程中，正氣被大量消耗，最後正氣不支而虛脫亡陽，因陽氣虛不能到達四肢，而致手足冷，同時伴見體溫驟降，冷汗不止等一派氣脫陽亡的寒 象，稱為”寒厥”，這種情況與熱厥不同，一是全身都見寒象；一是全身高熱而手足冷，臨床中要嚴格區分。另一種情況，見於營分證、血分證。是由於熱邪大量消 耗血中津液，使血液黏稠，運行緩慢澀滯，因血瘀氣滯而致陽氣不通，不能到達四肢，也可以出現手足冷，這種情況屬營分、血分虛證。
痙與厥不是一個證，但是在溫病中經常發生。特別提醒同學們注意，厥包括昏厥和肢厥，所以如果咱們寫文章，寫神昏痙厥，這個神昏兩個字就是廢話。因為痙厥，厥裡面就包括了神昏。
第六章 溫病的治療
關於溫病的常用診法，咱們就撿主要內容，給大家介紹這麼多。其他內容請同學們自學。自己看。下一章是溫病的治法。這個，我有這麼個想法，因為這個溫 病的治療，在每一個病裡邊都要具體講，比如說，風溫病，有多少證型，就得有多少方。應該說方比證還多。有的一個證用兩個方，每一個方都是依法而立，肯定是 在法的指導下，所以咱們講這麼多病，每一個病的每一個證候，都要介紹方，介紹法。那麼前面這個溫病的治療，主要治法從哪來的呢？就是把後邊的內容，提煉， 歸納了十個法。每一個法裡邊，有的是兩個，有的是三個，歸納了一下，如果咱們放在這講，不是不可以，如果講得太淺，就一般的唸一唸，大家都認識，用不著我 唸，如果講深了，咱們就一個個給你摳，什麼叫心寒？，那後邊白虎湯我還講不講？我覺得要結合著白虎湯講心寒驚悸，要比這個更具體更生動。大家概念也深，印 象也深，觀念也清楚。所以我想這部分內容，不是不講，而是放在各論，病那邊去講。都能講得到。這部分留個同學們自學，現在沒必要學，現在不需要自學。為什 麼？你自學你也是空的。等我們把後面這些病都講完，回過頭來，你再複習這個。如果同學們覺得我複習，一看，和後面都能對上，就行了。如果你們覺得還有問 題，哪地方沒講到，咱們回過頭來再補。
溫病的治療與其它病變的治療一樣，都離不開辨證論治，這是總的前提。 辨證論治首先要分析證候，找出病因，根據病因進行治療，所以歸根結底是審因論治。籠統地說，溫病的病因是溫邪，但不同季節的溫邪往往又兼夾不同的邪氣，如 風熱、暑熱、濕熱、燥熱等，治法當然也有所區別，所以溫病的治法比較廣泛，葉天士與吳鞠通分別提出了衛氣營血與三焦的治療原則。關於衛氣營血各階段的治療 原則，葉天士說：”在衛汗之可也；到氣才可清氣；入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……”關於三焦溫病的治療原則，吳鞠通說：”治上焦 如羽，非輕不舉，治中焦如衡，非平不安，治下焦如權。非重不沉。””治上焦如羽，非輕不舉”，是指治療上焦溫病要用輕揚宣透的藥物以舉邪外出。”治中焦如 衡，非平不安”，是指治療中焦溫病要調整中焦脾胃升清降濁功能的平衡，以使人體恢復安和。”治下焦如權，非重不沉”，是指治療下焦溫病要用沉降的藥物，使 之人下焦，補肝腎，重鎮潛陽。葉天士與吳鞠通所說的治療原則，高度概括了溫病治療的大綱大法。在這些治療原則的指導下，歷代溫病學家在臨床中又對溫病各類 證候的治療總結出各種具體的治法。
一 溫病的主要治法
溫病的主要治法，是指各種溫病所出現的各種主要證候的具體治療方法，歸納起來可以分為十類。
1 解表法
解表法，是法除表邪，解除表證的治療方法，它具有宣通膚理，疏通氣機，使邪氣外達的作用，籠統地說，解表法屬於”八法”中的汗法。但是溫病的解表與 傷寒不同，治療傷寒病用辛溫解表法發汗散寒，當然屬於汗法，而溫病的解表法並不都是指發汗，要具體問題具體分析，不同的邪氣導致的病種不同，採用的解表法 也不一樣，可以分為四種類型。
1.1 疏風透熱法
疏風透熱法，是用輕揚宣透的藥物組成辛涼解表之劑，就是葉天士所說的”辛涼輕劑”。這種方劑具有味辛、性涼、質地輕的特性，能夠疏敝風熱。使風熱邪氣向外進而解除表邪，適用於風溫病初起，風熱邪氣侵
1.2 解表清暑法
1.3 宣表化濕法
1.4 疏表潤燥法
使用解表法要注意兩個問題，1：溫病是外感溫熱邪氣，不是寒邪。所以不能用辛溫解表，麻黃湯、桂枝湯是絕對禁忌。2：表證解除之後，藥物就要停用，中病即止，防止過度用藥損傷正氣。
2 清氣法
2.1 輕清宣氣法
2.2 辛寒清氣法
2.3 苦寒直折法
3 和解法
3.1 清透少陽法
3.2 分消走泄法
3.3 清透分消法
3.4 開達募原法
4 祛濕法
4.1 宣氣化濕法
4.2 辛開苦降法
4.3 淡滲利濕法
5 通下法
5.1 通腑泄熱法
5.2 導滯通下法
5.3 增液通下法
5.4 通瘀破結法
通下法所用的藥物如大黃，芒硝等，都是猛攻急下之品，對正氣損傷較重。
6 清營涼血法
- 清營養陰，透熱轉氣法
- 涼血散血法
- 氣營（血）兩清法
清營涼血法屬於清法的範疇，但是它與清氣法不同，使用中要注意三個問題：
- 熱在氣分，還沒有進入營、血，不能過早使用清營涼血法，以防引邪深入。
- 熱如營分、血分，必然有血中津液的消耗，所以使用清營涼血法時往往要配合滋陰法。
- 熱如營分、血分而出現竅閉、動風者，應配合開竅法，熄風法。
7 開竅法
- 清心豁痰開竅法
- 芳香化濁開竅法
8 熄風法
- 涼肝熄風法
- 滋陰熄風法
9 滋陰法
- 滋養肺胃法
- 增液潤腸法
- 填補真陰法
10 固脫回陽
- 益氣斂陰固脫法
- 固脫回陽救逆法
二 溫病過程中常見病理產物的治法
三 溫病的善後調理法
溫病的善後調理法，是指溫病通過治療後，邪氣已去，正氣未復的治療方法。在溫熱病的過程中，由於熱邪耗傷正氣，發展到後期，往往出現邪氣已去，但正 氣未復的津液虧損證或氣陰兩虛證，治療應該以甘寒清養為法，而不能用滋膩峻補的藥物，防其斂邪。如果見津液虧損的證候，治療用養陰生津法，代表方劑如益胃 湯、增液湯。如果見氣陰兩虛的證候，治療用益氣養陰法，代表方劑如三才湯。如果氣陰兩虛又兼餘熱未清的，治療應該益氣養陰法與清熱透邪法幷用。代表方劑如 竹葉石膏湯。
在濕熱病的過程中，由於濕熱損傷脾胃，發展到後期，往往出現邪氣雖去，但脾胃呆鈍的表現，治療用芳香醒胃法，以振奮脾胃，消除餘邪，代表方劑如薛氏五葉蘆根湯。