風溫
溫病學 第 22 講 筆記
劉景源教授
中篇 第一章 風溫
風溫病是春季感受風熱邪氣所引起的溫病。初起以發熱，微惡風寒，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數為主要臨床特點。因為春季氣溫上升，氣候 溫暖而又多風，所以自然界就存在著風熱邪氣，由風熱邪氣所引起的溫病就稱為風溫。如果冬季氣候過暖，應寒反溫，也可以有風熱邪氣存在，它導致的病變也是風 溫病，但是因為它發生在冬季，所以另立”冬溫”這個名稱。由於病因相同，所以冬溫與風溫實際上是發生於不同季節的同一個病種。
風溫這個名詞最早見於《傷寒論》。《傷寒論·辨太陽病脈證並治》篇第 6 條說：“若發汗已，身灼熱者，名風溫。”這裡是指傷寒病誤用辛溫發汗劑引起的變證，不是現在所講的這個風溫病的概念。首先把風溫作為春季的新感溫病立論的 是葉天土，他說：“風溫者，春月受風，其氣已溫。”這句話是說，風溫病是春季風邪與溫邪兩種邪氣相結合而致病，所以病名叫做風溫。繼葉天士之後，陳平伯在 《外感溫病篇》中說：“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風，或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴。”他這句話明確地指出了這個病種的發病季節與初起的臨床特點。
西醫學中的流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合併肺炎等病，可以參考風溫病辨證論治。
一 病因病機
風溫病的病因是風熱邪氣。因為春季氣候溫暖多風，所以人體容易感受風熱邪氣而發病。如果冬季氣候反常，應寒反溫，也可以感受風熱邪氣而發病，正如吳坤安在《傷寒指掌》中所說：“凡天時晴燥，溫風過暖，感其氣者，即是風溫之邪。”
風溫的病機是邪氣從口、鼻、皮毛而入，先侵犯肺系。肺系，是指以肺臟為中心的肺系統，它包括體表的器官和組織口、鼻、皮毛，屬於衛分；還包 括手太陰肺經，也屬於衛分；也包括肺臟，屬於氣分。風溫病是新感溫病，發病初起風熱邪氣從口、鼻、皮毛而入，侵襲體表，導致手太陰肺經的經氣不利，體表的 氣機不暢，肺的首及肅降功能障礙而出現發熱，微惡風寒，咳，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數等表證的症狀，這就是邪襲肺衛的衛分證候，如果病人的體質好，治療又 及時、得當，這個階段比較容易治療。如果病人體質差，或者治療不當，或者邪氣很盛，就可以由表入裡，也就是由衛分進入氣分，而引起肺臟病變，出現高熱，汗 出，咳喘，舌紅苔黃，脈數等裡熱盛的症狀，這就是熱邪壅肺的氣分證候。肺熱不解，進一步傳變，有兩種發展趨勢。一種趨勢是向下順傳於中焦而犯胃，出現中焦 陽明胃、腸氣分熱盛的證候。另一種發展趨為由手太陰肺的衛分證，或者氣分證，逆傳心包，出現身熱灼手，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌紅絳，苔黃燥，脈 細滑數等，痰熱蒙蔽心包的症狀，這就屬於營分證候。如果風溫病中熱邪竄入血絡，也可以導致發疹。在風溫病的過程中，由於熱邪損傷陰液，到後期往往出現肺胃 陰傷的證候。
二 診斷要點
診斷要點是講診斷這個病的要點是什麼，它與其它病怎麼鑒別，也就是講診斷與鑒別診斷。
風溫病的診斷要點有三個方面。
- 發生於春、冬兩季的外感熱病應該首先考慮風溫病，這個季節的病人很可能是風溫病。
- 發病初起有發熱，微惡風寒，咳，頭痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數等肺衛證候的表現，進一步發展出現熱邪塞肺的氣分證，後期出現肺、胃陰傷。如果病變過程按照這個規律發展，就可以診斷為風溫病。
- 風溫病要與春溫病相鑒別。風溫與春溫都發生在春季，但是風溫初起有明顯的表證過程；春溫初起無表證，或者表證很短暫，初起就以裡熱為主。
三 辨證論治
風溫病可以分為初、中、末三期。初期用辛涼輕解法治療。因為病在上焦，所以要用辛散、涼清、輕宣的藥物來疏風清熱，解除表邪。中期有氣分熱盛與熱陷 心包兩種類型。氣分熱盛者，用清泄氣熱法治療，如果是腸腑熱結成實，可以用通下法。逆傳心包營分，用清營養陰，豁痰開竅法治療。到末期，邪氣基本上解除 了，但是由於在初期、中期的發熱過程中消耗了陰液，往往出現肺、胃陰傷，所以治療用甘寒生津的藥物來清養肺胃。
1 風熱邪氣侵犯肺衛
風熱邪氣侵襲肺衛，是指風熱邪氣襲表而導致的衛分證，簡稱邪襲肺衛。這類病變有兩種類型，一種是導致人體衛外功能失常，以發熱，微惡風寒為主症的衛 外失司證；一種是導致肺的宣發肅降功能失常，以咳為主症的肺失宣降證。這兩種證候類型的病機與臨床表現不同，所以治療也有差異，臨床中要加以區分。
1.1 衛外失司
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【臨床表現】
發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。
【證候分析】
為什麼會出現發熱？因為邪氣侵襲到體表，正氣就必然要調動到體表來祛邪，就如同敵人打到哪裡，就要往哪裡派兵反擊一樣。因為正氣氣都集中在 體表，正邪就相爭於表，從而使體表的功能亢奮，具體表現就是體溫升高而出現發熱。因為是病變初起，邪氣侵襲的部位表淺，邪淺病輕，正氣與邪氣鬥爭並不很激 烈，所以發熱不重，熱勢不很高，一般是中度發熱，體溫在38oC左右。為什麼微惡風寒？是因為體表有風熱邪氣。風熱雖然是陽邪，可 以開泄腠理，但是腠理雖然開泄了，陽氣向外宣發卻並不通暢。為什麼呢？因為邪氣要向裡進，陽氣要向外發散，這樣正氣與邪氣就在體表相爭，陽氣向外宣發就受 到了阻礙，這種情況稱為表鬱。由於邪鬱於表，體表的氣機不暢，陽氣的宣發受阻，所以病人體表的陽氣不足，就出現了輕微的惡風寒症狀。
風溫病初起的惡風寒，與太陽傷寒初起比較要輕得多。因為傷寒初起是寒邪束表，陽氣內閉，不能宣發到體表，這種情況稱為表閉，所以病人自覺惡 寒重。風溫初起不是表閉，而是表鬱，陽氣向體表宣發雖然受阻，但並不是完全閉於裡，體表的陽氣雖然不足，但並不像傷寒初起那樣嚴重，所以惡寒輕而發熱症狀 更為突出。
風溫病初起邪襲肺衛，既可以無汗，也可以有少量汗出，為什麼呢？因為病人感受的是風熱邪氣，風熱邪氣與正氣相爭，使功能亢奮，體溫升高，體 內的氣血運行就加快，所以津液被熱邪蒸發，而隨著陽氣向體表調動，就可能有汗。如果熱勢不重，蒸發津液的力量不大，也可能無汗。這種病人表氣雖然不通暢， 腠理卻並不完全閉塞，津液能夠滲出到體表，所以雖然無汗，但皮膚並不乾燥，是潮潤的。總的來說，這種病人的特點是有汗也不會是大汗，無汗皮膚也不會乾燥， 而是潮潤的。
頭痛，是風熱上攻所致。因為風與熱都是陽邪，這兩種陽邪都主升，風熱陽邪上攻，就逼迫氣血上行，使氣血壅滯在頭部，頭部充血，所以頭部的經 絡就不通暢，不通則痛，就出現頭痛。因為病人有汗。所以身痛不明顯。咳，是由於表有邪氣，肺的宣發肅降功能障礙，肺氣上逆所致。在生理狀態下，肺氣的運行 一方面是向上、向外。通過皮毛、鼻與自然界進行氣體交換，這就成為肺主宣發。一方面是向內、向下，這就稱為肺主肅降。這種病人因為有邪氣鬱在表而出現表 郁，肺的宣發功能不正常，肅降功能也就不正常。這就如同只開門而不開窗，空氣就不能對流，把門窗一起打開，空氣就對流了一樣。所以肺的宣發功能失常，肅降 功能也就失常了。肺氣向外宣、向下降都受阻，它就只能向上去，這是形成肺氣上逆的機制。肺氣向上是不是都稱為上逆呢？不是。在正常的生理狀態下，肺氣既向 表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。既向內行，又向下降，所以才能通調氣機和水道。肺氣的宣發與肅降功能是相輔相成、對立統一的整體調節功能。在這種生理狀 態下，肺氣向上是正常的生理功能，不能稱為上逆。在邪襲肺衛的情況下，由於表有風熱邪氣，使肺的宣發與肅降功能受阻，向體表宣發與向內、向下肅降的道路不 通暢了，就只能向上行，氣流向上來得多了，呼吸道就不通暢了，這才是肺氣上逆。由於肺氣逆而上行，衝擊了呼吸道，就出現了咳聲。口微渴，是次要症狀。風濕 病初起由於風熱兩種陽邪耗傷津液，可以出現口乾、口渴。但是邪氣在表，損傷津液並不嚴重，所以口渴程度輕微，也可能不渴。舌邊尖紅，是因為舌尖屬上焦，邪 在上焦，氣血充塞在屬上焦的舌尖部，所以舌邊尖部呈紅色。因為邪氣在表而未入裡，所以舌苔無變化，仍呈薄白苔。脈浮，是因為邪在表，氣血就要調動到體表來 抗邪，所以使脈浮在皮毛，輕取即得。脈數是因為有熱，熱邪鼓動氣血，使氣血運行加快，而導致脈搏跳動頻數。
風溫病衛外失司證與太陽傷寒初起的鑒別點是：太陽傷寒初起是惡寒重，發熱輕。因為寒主收引、主凝滯，使皮膚、肌肉、血脈收引，血液凝滯，而 致氣血不通，不通則痛。所以病人頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，全身各個部位疼痛很嚴重。風溫病衛外失司證是發熱重，惡寒輕，而且只表現為頭痛，身痛並不嚴 重。再一點，傷寒是表閉，所以無汗，風溫病衛外失司證是表鬱，所以可見有汗。太陽傷寒初起脈浮緊，像牽繩轉索一樣。那是因為寒主收引、主凝滯，經脈收縮； 血液凝滯，以致血液運行發生障礙，所以脈象有轉索樣的緊急感。風溫病衛外失司證是數脈，脈不緊。風溫病衛外失司證，與傷寒的太陽中風證更需要鑒別；從病因 來講，太陽中風是外感風邪。既然是外感風邪，為什麼把它列入傷寒的範疇呢？是因為它以風邪為主而又夾寒邪。太陽中風與太陽傷寒相比較，太陽傷寒是寒邪，太 陽中風是以風邪為主又夾寒邪。風溫病的病因是熱邪為主而又夾風邪。由於太陽中風與風熱侵襲肺衛兩個證候的病因有風寒與風熱的不同，所以二者的臨床表現與治 法就必然不同。太陽中風汗出的機制是衛強營弱。就是說，因為體液衛分的風邪強，使腠理開泄，進而鼓動津液外泄而為汗。由於汗出而使營陰受鎖。營氣削弱，正 氣不足，而致脈浮緩。由於是外感風寒，所以病人的舌邊尖不紅，也不口渴。而風熱邪氣侵襲肺衛，則是風熱邪氣鼓動津液外泄而為汗。由於熱邪鼓動血行，損傷津 液，所以脈浮數，舌邊尖紅，口渴。
【治法】
辛涼輕解，疏風透熱。
【方藥】
銀翹散(《溫病條辨》）
連翹一兩(30g) 金銀花一兩(30g) 苦桔梗六錢(18g) 薄荷六錢(18g) 竹葉四錢(12g) 生甘草五錢(15g) 芥穗四錢(12g) 淡豆豉五錢(15g) 牛旁子六錢(18g）
上杵為散，每服六錢(18g)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者約二時一服，日三服，夜一服； 輕者三時一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時清揚法。
【方解】
銀翹散出自《溫病條辨》，是辛涼輕解，疏風透熱法的代表方劑。辛涼輕解，疏風透熱法的治療作用就是宣肺透邪。因為病變的部位是在肺系的衛 分，所以通過宣通肺氣就可以使邪氣從表而透，這種治法不是發汗法。為什麼這樣說呢？吳鞠通在《溫病條辨》中反覆強調太陰溫病不能發汗，在銀翹散的方論中他 就明確地指出“按：溫病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。蓋病在手經，徒傷足太陽無益；病自口、鼻吸受而生，徒發其表亦無益也。且汗為心液，心陽受傷，必有 神明內亂，譫語頗狂，內閉外脫之變。再，誤汗雖曰傷陽，汗乃五液之一，未使不傷陰也……溫病最善傷陰，用藥又復傷陰，豈非為賊立幟乎？此古來用傷寒法治溫 病之大錯也。”在“上焦篇”第16條中，他又提出：“太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑、疹；汗出過多者，必神昏譫語。”從吳鞠通的分析可以看 出，溫病不同於傷寒，它是外感風熱邪氣而不是寒邪。如果誤用了辛溫發汗的藥物，不僅不能解除邪氣，而且因為發散力量太過，既損傷心陽，同時也損傷心陰，等 於是火上澆油。不僅不能解除病邪，反而助長了邪氣，損傷了正氣，於是就出現了神昏、動風、發斑、發疹，甚至內閉外脫等變證、壞證。
關於風熱邪氣侵襲肺衛的治療，葉天士提出了“在表，初用辛涼輕劑”的治法。辛，是指藥物的味，辛味能散、能行，有發散表邪的功 效。涼，是指藥性，涼性有清熱的功效。輕，是指藥物的質地，質輕的藥物有輕揚升浮，宣透表邪的功效。用於散、涼清、輕宣的藥物組成方劑，就可以達到疏風清 熱，宣肺透邪的目的。吳鞠通所說的“治上焦如羽，非輕不舉”，也是強調治療上焦肺系的病變要用輕揚宣透的藥物。在這一原則的指導下，吳鞠通總結葉天土的臨 床處方用藥經驗，制定了銀翹散這個方劑。銀翹散裡加上鮮葦根共有十味藥，君藥是甘寒的銀花與苦寒的連翹，臣藥是辛溫的芥穗與豆豉，芥穗就是荊芥的穗。在銀 翹散中，芥穗與豆豉是辛味藥，但它們卻是溫性；銀花與連翹是涼性藥，但它們卻不是辛味。可以說，銀翹散中具體到每一味藥物來講，並不具備既是辛味又是涼性 的特性。那麼，為什麼說它是辛涼之劑呢？這就涉及到中藥學中“五味”的概念與方劑學中“方劑”的概念問題。
中藥的“味”，有天然味與功能味兩個概念。天然味，是指藥物本身固有的味道。比如說，麻黃、桂枝、細辛、生薑、荊芥是辛味，用舌頭 嘗一嘗，它們確實有辛辣的味道，這種味道就是天然生成的。而有些藥物，比如石膏，用舌頭品嚐未必有辛辣的味道，但中藥學卻認為它是辛寒藥。之所以說它是辛 味，是因為它有”解肌”作用，能使足陽明胃經的熱邪從肌肉向外發散，就以它的”散”熱功能，符合辛味能散的特性，而說它是辛味，這類藥的辛味就屬於功能 味。從藥物的特性來看，凡是具有天然辛味的藥物，一般都屬於溫性，而既具有天然辛味，又是涼性的藥物，實屬罕見。所謂”辛涼解表”藥，實際上是以這類藥 物，具有清解表熱的功能而歸類的。也就是說，它們一般不具有天然的辛味，說是辛味，其實是指的功能味。
治療外感風熱的證候，既需要天然的辛味來發散風邪，又需要藥物的涼性來清除熱邪，就不是天然味的”辛涼解表藥”所能奏效的了。因 此，就需要用辛溫與寒涼的藥物來組成方劑，共同起到疏風與清熱的作用。中醫學的方劑組成，並不是多種藥物的堆砌，而是有著嚴格的組方要求的。方劑中的” 方”字，是方方正正、規規矩矩的意思。矩，是畫出方形圖案的工具，就是曲尺。規，是畫出圓形圖案的工具，就是圓規。所謂“無規矩不能成方圓”，就是指做事 要有標準，要符合規矩。怎樣才能使一個方劑方方正正、中規中矩、符合臨床治療的需要呢？這就需要遵循中醫學的理論，依據藥物的性、味、歸經、升降浮沉功 用，按照君、臣、佐、使的組方配伍原則，把眾多的藥物組合到一起，使它們的治療作用互相促進，以增強療效，同時各藥物之間又互相制約，以降低、消除毒副作 用。也就是說，在方劑中，各藥物之間的相互配合，起到了增效、減毒作用。方劑中的“劑”字，繁體字寫作“劑”，是一個會意字。左邊是一把刀，右邊把刀反過 來寫，是個反刀，兩邊一邊一把刀，中間是個“丫”字，形容枝枝權權，不整齊，左邊一刀砍下，右邊一刀砍下，再加上旁邊還有一個”刂；”，是一把豎立的刀， 再砍一刀，經過反覆砍削，枝枝權權就被砍削得整整齊齊了。可以說，劑者，齊也，方劑二字，就是方正整齊、符合規矩的意思。
中醫師的處方，和廚師做菜是一個道理。做菜要用很多調料，比如要做酸辣白菜這道菜，就要放醋和辣椒，還要放少量白糖，就成了具有 酸、辣、甜味的”酸辣白菜”了。白菜本身酸嗎？甜嗎？辣嗎？都沒有。加入調料，所需要的味道就出來了。中醫師調配方劑和廚師的調味是一樣的道理，在治療疾 病時，根據病情，把性味不同的藥物調配在一起，使它們共同發揮作用，才能達到臨床治療的要求。銀翹散這個方劑裡的銀花與連翹兩味君藥是涼性，芥穗與豆豉兩 味臣藥是辛味。取臣藥的辛味，取君藥的涼性，就共同產生了辛與涼的作用。芥穗與豆豉是辛溫藥，這裡只需要它的辛味，不需要它的溫性，所以方中銀花、連翹的 用量是各一兩，用量大；而芥穗的用量是四錢、豆豉是五錢，用量小。另外，芥穗與豆豉在辛溫藥中是比較平和的，溫性不像麻黃、桂枝那樣大，所以在方中的作用 可以說是取其辛而制其溫，取它的辛味，而用銀花與連翹的涼性制約了它的溫性。就像往開水裡兌涼水一樣，往少量的開水裡兌入大量的涼水，最後熱水也變涼了， 把它的溫性給矯正過來了。從這四味藥的質地來看，銀花是花，連翹是外殼，芥穗是穗，也都符合輕揚的原則。這四味藥共用，就奠定了辛涼輕劑的基礎。關於豆 豉，由於炮製方法不同，藥性也有所不同，一種炮製方法是用少量麻黃、蘇葉與大量黑豆同煮後發酵，所以性味是辛溫的。另一種炮製方法是用桑葉、青篙與黑豆同 煮後發酵、晾曬，所以性味是辛涼的。銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。為什麼說它是辛溫而不是辛涼的呢？因為在《溫病條辨》中治療發疹性疾病的方劑”銀翹散去 豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方”中，為了防止辛溫之性太過，去掉了豆豉，可見銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。