熱入氣分
溫病學 第 24 講 筆記
劉景源教授
1.2 肺失宣降
【臨床表現】
但咳，身熱不甚，口微渴，舌苔薄白，脈浮。
【證候分析】
從臨床表現來看，但咳，身熱不甚，口微渴，是以咳的症狀最為突出，而發熱與口渴都不明顯。就是說，主症是咳，而且只咳不嗽，沒有痰，這些症 狀都說明邪淺病輕。由於風熱襲表，導致肺的宣發肅降功能失常，所以主要表現為肺氣上逆，咳聲不止。因為邪氣不重，所以發熱、口渴症狀都不嚴重，舌象、脈象 也沒有太大的變化。
【治法】
辛涼輕解，宣肺止咳。
【方藥】
桑菊飲（《溫病條辨》）
杏仁二錢(6g) 連翹一錢五分(4.5g) 薄荷八分(2.4g) 桑葉二錢五分(7.5g) 菊花一錢(3g) 苦梗二錢(6g) 甘草八分(2.4g) 葦根二錢(6g)
水二杯，煮取一杯為二服。
【方解】
方劑以桑菊命名，君藥當然是桑葉、菊花。臣藥是否仁、桔梗。桑葉與菊花質地都很輕，都是涼藥，輕涼宣透，清透風熱邪氣而宣肺，肺氣宣通了， 咳自然就止。桔梗上行而開肺氣，杏仁苦平而降肺氣，一宣一降，調整肺氣，使它恢復正常的宣降功能。肺氣的宣通必須以表邪的解除為前提，所以方中以桑葉、菊 花為君，桔梗、杏仁為臣。配伍薄荷疏透風熱，甘草調和諸藥，葦根保津液，共同組成了辛涼輕解，宣肺止咳的方劑。
銀翹散與桑菊飲這兩個方劑都屬於辛涼輕解的方劑，它們的區別在哪裡？銀翹散是通過疏風透熱而解除表邪，所以它的主要作用是清解表熱，退熱的 效果好。桑菊飲的主要作用是宣肺，通過宣肺而止咳，止咳的效果好。在臨床上以發熱，微惡風寒為主症者，選用銀翹散；以咳為主症者，選用桑菊飲。吳鞠通把銀 翹散稱為”辛涼平劑”，把桑菊飲稱為”辛涼輕劑”。《溫病條辨》的第一方是“辛涼平劑銀翹散”，第二方是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三方就是“辛涼重劑白虎 湯”。這三個方劑都屬於辛涼之劑，都作用於肺系。不過，銀翹散、桑菊飲作用於肺的衛分，而白虎湯作用於肺的氣分。因為這三個方劑中的藥物作用有輕重之分， 所以吳鞠通有”輕劑”、”平劑”、”重劑”之說。實際上，銀翹散與桑菊飲中的藥物質地大多屬於輕揚升浮之品，所以這兩方都屬葉天士所說的”辛涼輕劑”的範 疇。
2 熱入氣分
風溫病衛分的表證不解，繼續發展，往往就傳入氣分。氣分證的範圍相當廣泛，可以涉及多個臟腑，但是它們具有共同的特點。如果邪氣盛而正氣不衰，正邪 相爭激烈，就導致臟腑功能亢奮而出現以高熱為特點的氣分實熱證；如果在正邪相爭過程中正氣衰敗，臟腑功能低下，就出現虛脫甚至亡陽的氣分虛證。總起來看， 臨床中以氣分實熱證居多。
2.1 熱邪壅肺
【臨床表現】
身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數。
【證候分析】
身熱而不惡寒，說明熱邪己不在表而是入裡。因為有咳喘的症狀，就可以定位在肺，標誌熱邪由肺系的淺層進入了肺臟。因為邪氣入肺，全身的正氣就大量調動到肺部來抗邪，正邪相爭非常激烈，所以體溫就升高，可以高達39oC、40oC， 這種發熱是高熱。由於裡熱盛，鼓動體內的津液外滲，就有汗出。肺是清虛之臟，它只能容納清氣，不能容納邪氣，大量的熱邪壅滯在肺，就導致肺的宣發、肅降功 能障礙，肺氣被逼而上逆，就出現咳，甚至喘息氣促。氣粗、氣促、喘這三個名詞，都是形容呼吸功能失常，但是它們之間又有所區別。
- 氣粗，是指呼吸氣粗，氣流量大，有呼哧呼哧的聲音，一般見於實證。
- 氣促，是指呼吸頻率加快，呼吸急促，因為一呼一吸稱為一息，所以氣促也稱為息促，它既可以見於實證，也可見於虛證。見於實證者，多伴見氣粗；見於虛證者。多伴見氣息微弱，呼吸表淺。
- 喘，是指呼吸時伴見張口、抬肩，表現為張口呼吸，肩膀搖動，說明鼻子呼吸不夠用了，要張口呼吸，還要擴胸運動，由擴胸而引起肩膀搖動，甚至於腹式呼吸也加重，腹壁也跟著上下運動，稱為挺胸擷肚。
溫病過程中高熱與咳喘息促並見，就意味著肺熱維盛，宣降失常。由於肺熱壅盛，氣機不暢，氣血壅滯不通，所以出現胸悶、胸痛的胸膜刺激征。肺熱盛迫使 血液運行加快，血流量加大，血液充斥在舌面，所以舌紅。裡熱盛，熏烤舌苔，損傷津液，所以舌苔色黃而且乾燥。熱邪鼓動血液，運行加速，所以脈數。
【治法】
清熱宣肺，止咳平喘。
【方藥】
麻黃杏仁甘草石膏湯（《傷寒論》）
麻黃四兩(9g)(去節) 杏仁五十個(9g)(去皮尖) 甘草二兩(6g)(炙) 石膏半斤(18g)(碎，棉裹)
上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升。
【方解】
麻黃大辛大溫，它有三個方面的作用：一是發汗解表；一是宣肺平喘；一是利尿消腫。這三種作用的發揮，與藥物的配伍有密切關係。如果需要發汗 解表，常用麻黃配桂枝，解表力非常強。在外感寒邪，皮膚、肌肉收引閉塞的情況下，麻黃可以作用於皮膚，使毛孔張開，腠理開通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉 鬆解。麻黃開腠理，桂枝解肌，它們共同使用，使肌肉、皮膚都得到鬆懈，汗才能出來，如果不用桂枝，麻黃的發汗力量就沒有那麼大了。如果需要宣肺平喘，常用 麻黃配杏仁，如果是肺熱咳喘，用麻黃配石膏效果最好。如果需要利水消腫，則常用麻黃配白朮、生薑等藥。在這裡強調麻黃的三種作用，主要是提示大家，不要狹 隘地把麻黃理解為發汗作用很強的藥物而不敢使用，其實麻黃不配桂枝，發汗作用並不太強。如果能配伍得當，它平喘、利水的作用都很好。
在麻杏甘石湯中，石膏辛寒，清透肺熱；麻黃辛溫，宣肺平喘。它們配合起來就不在於發汗了，而是清熱宣肺，止咳平喘。這個方劑的作用是清肺 熱，宣肺氣，屬於辛寒清氣法。在《傷寒論》中，麻黃與石膏的用量是1：2。張仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黃減二升，去上沫。”先煮麻黃的原因， 一方面是為了“去上沫”，防止出現心煩的副作用；另一方面是煎煮時間長，可以減低麻黃的辛溫燥烈之性。因為石膏是礦物藥，藥的作用不易煎出，而麻黃、杏 仁、炙甘草都是溫性藥，所以麻杏甘石湯這個方劑基本屬於平性。在臨床中，如果熱勢很重，可以加重石膏的用量，一般來說，用到30g才能達到清熱宣肺平喘的 目的。石膏是辛寒藥，既能清熱，又能解肌，使熱邪從肌肉外透。它與苦寒燥烈的黃連、黃芩不同，它清熱而不燥，不傷津液，還有泄熱保津的作用，所以在溫熱病 氣分證中使用最多。治療熱邪攆肺的證候，石膏配伍麻黃，清肺熱宣肺氣，開泄腠理，使熱邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平復。方中的杏仁降肺氣，止咳平 喘。甘草調和諸藥。因為方中的麻黃大辛大溫，石膏辛甘大寒，一熱一寒，用甘草來調和，使它們更好地協同發揮作用，同時甘草還有扶助正氣、防止正氣損傷的功 效。麻杏甘石湯屬辛涼之劑，但是它與銀翹散、桑菊飲不同。它的辛寒之性更強，作用不在於解表，而在於清宣肺臟之熱以平喘。臨床使用麻杏甘石湯時，如果病人 肺熱咳喘而痰多的，要加清化熱痰藥，如浙貝母、瓜蔞、竹瀝、車前子、葶藶子等。病人大便不乾者，用瓜蔞皮寬胸化痰，大便乾者，瓜蔞皮與瓜蔞仁同用，稱為全 瓜蔞，既寬胸理氣化痰又潤暢通便。瓜蔞與竹瀝都要用大劑量，一般用30g。肺熱很重，熱邪損傷肺絡，出現咳痰帶血者，可以加涼血止血藥，如白茅根、藕節、 仙鶴草等。如果入裡瘀阻，使血肉腐敗成膿而出現咳吐腥臭膿血痰者，可以在方中加生苡仁、冬瓜子、桃仁、蘆根、桔梗等。生頑仁、桔梗都有很好的排膿作用，可 以用到30g。如果熱毒熾盛，高熱不退者，可以加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、魚腥草，以增強清熱解毒的作用。魚腥草性味辛寒，清熱解毒作用好，可以用 到30g，但是不耐久煎，要後下。如果肺熱喘息很重，甚至鼻翼煽動者，可以加黃芩、地龍。地龍鹹寒，是很好的支氣管解痙藥，平喘作用強。如果用黃芩清肺 熱，但是要與蘆根同用以兼保津液。如果痰特別多，還可以加車前子。車前子是甘寒藥，大家都知道它利水，實際上車前子排痰的作用也很好。如果喘得厲害，葶藶 子也可以加，降肺氣。葶藶苦寒，它可以降肺氣平喘，泄肺。根據臨床的具體情況，靈活加減。但是麻杏甘石湯這個主方，麻黃、石膏這兩味藥，是必不可少。用麻杏甘石湯治大葉性肺炎，和小兒肺炎，效果都很好的。
2.2 肺胃熱熾
【臨床表現】
壯熱、惡熱、面赤、大汗出、渴喜冷飲、喘急鼻煽、舌紅苔黃燥、脈浮洪或滑數有力。
【證候分析】
這個證候在傷寒病中也可以出現，是太陽傷寒的表寒證化熱入裡而轉化成陽明裡實熱證，所以在《傷寒論》中稱之為陽明經熱證，是足陽明胃經熱盛 的證候。吳鞠通在《溫病條辨》中首先把這個證候列入“上焦篇”中，稱之為“太陰溫病”，而後在“中焦篇”中又列入了這個證候，稱之為“陽明溫病”。這個證 候到底是“太陰溫病”，還是“陽明溫病”呢？也就是說，病變部位到底是在肺，還是在胃呢？可以說。病變部位既在肺，又在胃，是肺胃同病，所以稱為“肺胃熱 熾”。在《溫病條辨·上焦篇》中，第一個方劑是“辛涼平劑銀翹散”，第二個方劑是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三個方劑就是“辛涼重劑白虎湯”。“上焦篇”第 7 條說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”由此可見，吳鞠通是用白虎湯來清肺熱的。“中焦篇”第 1 條說：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎 湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。”在這條裡，吳鞠通是通過脈象來區別手、足陽明的病變。“面目俱赤……日晡益甚者”，是手、足陽 明熱盛的共有症狀，所以統稱為“陽明溫病”。但是陽明胃熱屬於無形熱盛，所以“脈浮洪”，應該用白虎湯清胃熱；手陽明大腸熱屬於有形熱結，所以“脈沉數有 力，甚則脈體反小而實”，就應該用大承氣湯攻下熱結。由這條可以看出，白虎湯是用來清胃熱的。綜合這兩條所述，可以看出，白虎湯既能清肺熱，又能清胃熱， 是肺胃同治的方劑。吳鞠通在《溫病條辨》中把白虎湯的應用範圍由清胃熱擴展到肺、胃兩清，實際上是對《傷寒論》的一大發展。
在風溫病的發展過程中，風熱邪氣“首先犯肺”，出現衛分證，或導致衛外失司，治療用銀翹散；或導致肺失宣降，治療用桑菊飲。進一步發展，就 出衛分傳入氣分，導致熱邪壅肺，輕證用麻杏甘石湯治療，重證用白虎湯治療。再深入發展，則有兩種趨勢，一是順傳於胃，在由肺傳胃的過程中，可以出現肺熱不 解而胃熱又起的肺胃熱熾證，治療仍然用白虎湯；一是逆傳心包。為什麼肺熱容易傳胃呢？這有四個方面的原因。
- 從體表的器官來講，肺開竅於鼻，胃開竅於口。鼻與口在外面看是兩個器官，但都向裡都進入口腔，外感邪氣從鼻入、從口入，都是既可以入肺，又可以入胃，所以肺與胃往往同時發病，導致肺胃熱熾。
- 從體表的組織來講，肺合皮毛，胃主肌肉，皮膚與肌肉緊密相連，不可分割。熱邪從皮毛而入，必然內傳於肺，皮毛受邪也可以通過肌肉內傳於胃，引起肺胃熱熾。
- 從經脈循行來看，《靈樞·經脈》說：“肺手太陰之脈，起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈，屬肺。”可見，手太陰肺經與胃的關係非常密切，肺有熱通過經脈傳於胃，胃有熱通過經脈傳於肺，都是勢所必然的。
- 從生理功能來講，肺主一身之氣，與氣的運行有關；肺朝百脈，與血液的運行有關。肺通過宣發、肅降的形式推動氣血運行於週身，肺臟熱 盛，也通過宣發、肅降的形式向週身散熱。胃是水穀之海、十二經氣血之源，全身的氣血都由胃消化水榖精微而產生，全身經絡中的氣血都是來自於胃，胃腑熱盛， 也通過氣血的運行散佈到週身。總之，從生理上的聯繫來看，肺、胃熱盛都可以相互影響而敷布到全身，所以，在溫病的發展過程中，肺熱與胃熱往往互相傳遞，呈 現肺胃同熱的證候。
肺胃熱熾證之所以呈壯熱之勢，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，這種病人的體溫一般都在39oC以上。肺主宣發肅降， 合皮毛；胃為十二經氣血之源，主肌肉。肺胃熱熾，必然向體表的肌肉皮毛散發，所以這種熱勢是裡熱外蒸，稱為蒸騰之熱。因為它裡熱雖盛，但還未形成有形的實 邪，如燥屎之類，所以稱之為無形熱盛。由於裡熱外蒸，就要求外環境的溫度低，才能更好地向外散熱，所以病人惡熱喜冷。熱邪持續蒸發津液外滲，就導致大汗不 止，就如同蒸饅頭一樣，熱氣向外蒸，就向外冒出大量的水氣。大汗傷津，就導致口渴喜飲，這是人體需要補充津液的自然反應，中醫學稱之為引水自救。這種病人 喜冷飲而不是熱飲，是因為冷水可以降溫。熱邪迫肺，肺氣上逆，就出現喘息氣急。如果氣通過甚，就出現鼻翼煽動。面赤與舌紅，是熱邪鼓動氣血上行，充斥於面 部與舌面所致。舌苔黃燥，是因為熱熾津傷。脈浮，是因為熱邪內蒸。氣血外湧使脈搏隨之而浮於表。洪脈如鉤，是因為熱邪鼓動，氣血湧盛，就像颳大風吹得水起 波浪一樣，波浪到高峰之後，由於地球引力的作用就打個旋兒而突然下落，使波峰下降而出現“鉤”。波峰到來波形長，所以稱為“來盛”，波峰突然下落波形短， 所以稱為“去衰”。脈象如波濤洶湧，來盛去衰，是熱盛而氣血不衰，氣血湧越的結果。總而言之，脈浮洪標誌著氣血湧越，向體表鼓動。滑數脈也是實脈，也是氣 血湧盛的標誌。
【治法】
辛寒清氣，泄熱保津。
【方藥】
白虎湯（引《溫病條辨》）
生石膏(研)一兩(30g) 知母五錢(15g) 生甘草三錢(gg) 白粳米一合(log）
水八杯，煮取三杯，分溫三服。病退，減後服。不知，再作服。
【方解】
肺胃熱熾的熱型特點是裡熱蒸騰，熱邪有自內向外發越的趨勢，所以治療就要因勢利導，用辛寒清氣的藥物內清外透以解除熱邪。為什麼用泄熱這個 詞而不說清熱呢？因為泄熱比清熱範圍廣。清熱，是指用寒藥以制熱，使熱勢解除，它只是有降溫作用而沒有透熱作用。泄熱，則既包括內清，又包括外透，不僅從 裡面降溫，而且有外透作用。中醫學經常使用瀉、泄這兩個字，它們讀音雖然相同，但含義卻有區別。瀉，是指液體很快地流，液體流動當然是向下。泄，又寫作 洩，是指液體或氣體向外排出。液體與氣體排出不僅是向下，而且也向四周瀰散，可見泄字的含義比瀉字要廣泛得多。所以說，用泄熱這個名詞，既包括清熱，又包 括透熱，正符合白虎湯的特點。方中石膏辛甘大寒，入肺經與胃經，清熱解肌，是方中的君藥，它既能從裡面清肺、胃的熱邪，又能透熱解肌，使熱邪從肌肉外解。 吳鞠通所說的“白虎本為達熱出表”。就是指白虎湯中的君藥石膏，既能清肺、胃之熱，又能辛散透泄，給熱邪找出路，使熱邪從表而出。因為白虎湯中以辛甘大寒 的石膏為君藥，所以吳鞠通稱其方為“辛涼重劑”。知母苦寒，它在苦寒藥中是特殊的一味。說它特殊，是因為一般的苦寒藥都燥，知母不僅不燥，而且還能滋陰生 津。石膏、知母配伍，既能清透熱邪，又能保津、生津。甘草與粳米有保胃氣的作用，是佐使藥。石膏大寒，肺、胃熱熾，雖然應該用大寒的藥來泄熱，但是大熱的 病用大寒藥難免對臟腑有所傷害。比如說，用鑄鐵鍋燒水，把水燒乾了，鐵鍋燒紅了，馬上往鍋裡倒冷水，由於熱脹冷縮，鍋就炸裂了。熱鐵鍋突然遇冷都會炸裂， 又何況人的胃腑呢？為了防止高熱的胃腑不被大寒的藥物損傷，所以用甘草與粳米來保護胃氣，使石膏、知母清肺、胃之熱，而又不傷正氣。粳米就是旱田裡生長出 的稻米，因為它產量太低，現在很少有人種植了，一般就用水稻米代替。
白虎湯的方劑組成非常嚴謹，既能清氣泄熱，又能保胃氣、存津液，是臨床治療肺胃熱熾的常用方劑。因為方中的石膏大寒，用之不當，副作用很 大，所以吳鞠通在《溫病條辨，上焦篇》第9條分注中說：”白虎彪悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙，若用之不當，禍不旋踵。”踵，就是腳後 跟，旋踵，就是指轉身，形容給病人餵藥後，還沒轉過身來，危險就表現出來了。所以吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第 9 條中就指出使用白虎湯的四禁，也就是有四種情況不可用。他說：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉著，不可與也；不渴者，不可與也； 汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。”在這四句話裡，兩句是講脈象，兩句是講症狀。應當怎樣理解呢？不要把它看成是講脈象與症狀。實際上，這四句都 是在講病機，是說脈象不相符、症狀不相符，就意味著病情不相符，是病機不同，所以就不能用白虎湯。分析這段條文，要以脈象測證、以症狀測證來分析證候。
第一種情況是“脈浮弦而細者，不可與也”。白虎湯證的脈象應該是浮洪，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，氣血湧盛。所以脈浮洪有力，屬於 實脈類。脈浮弦而細者，雖然也是浮脈，但不是洪大，而是弦細。脈細主陰傷，脈弦是由於陰液損傷了，陰液不能養筋，筋脈因失養而拘急，己有陰虛動風的趨勢。 在溫病中，脈弦細為什麼又浮呢？一種可能是陰傷不能斂陽，而致陽氣浮越，所以脈象有浮的趨勢；另一種可能是又外感表邪，所以脈浮。無論是陰虛陽浮，還是陰 虛又有外感表邪，都是以陰虛為本，所以都不能用白虎湯。吳鞠通在這裡提出“脈浮弦而細”，你就要以脈來測證，這種脈象應該出現低熱，顴紅，甚至有手指蠕 動，瘈瘲，舌紅絳少苔等症狀，它當然不是白虎湯證。
第二種情況是“脈沉者，不可與也”。沉脈主病有兩種類型，一種是沉而有力；一種是沉而無力。脈沉而有力者，以脈測證，往往伴見日晡潮熱，大 便數日不下，腹滿痛拒按，手足濈然汗出，舌苔黃燥或焦燥。這種證候雖然也是陽明病，但它病在手陽明大腸，是有形熱結之證。治療必須用下法以釜底抽薪，用白 虎湯無異於揚湯止沸，反而延誤時機而致陰液大傷，深入下焦，所以不能用白虎湯。脈沉而無力者，是腎陽虛。如果是氣虛，應該是弱脈而不是沉脈。腎陽虛的病人 還會誤用白虎湯嗎？這種情況是有的，我在臨床中就曾經遇到過。這例病人經西醫診斷是急性粒細胞性白血病，到後期合併了敗血症。他的臨床表現是身大熱，口大 渴，大汗出，面赤。醫生確實就用了白虎湯，而且還與銀翹散、犀角地黃湯合用。這種治療方案對不對呢？不對，是誤治。為什麼會誤治呢？是因為誤診。這例病人 雖然有大熱、大渴、大汗、面赤，但都是假象。白虎湯證的病人是高熱惡熱，而這例病人體溫高達40oC，的確是身大熱，但是不惡熱， 卻怕吹風，要關窗，蓋厚被，正如《傷寒論》第 11 條所說：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”所謂“熱在皮膚”，說明熱在淺表。“寒在骨髓”，說明寒在裡，是內寒外熱。內寒是腎陽虛所 致，外熱是浮陽外越的表現。因為腎主骨生髓，所以“寒在骨髓”就是指腎陽虛。因陽虛而生寒，導致陰寒內盛。陰盛於內，格陽於外，導致浮陽外越而出現內真寒 外假熱的現象。假熱也可以是高熱，所以張仲景稱之為“身大熱”。但從中醫理論來講，它不是陽盛之熱，而是陰盛陽浮的虛熱，所以稱之為假熱。病人口大渴，但 不欲冷飲，而是喜少量的熱飲，說明他不是想喝水，而是喜熱，因為陽氣太虛，所以他喜熱飲以助陽散寒。病人確實有大汗出，甚至順著頭髮梢向下滴汗，但卻是冷 汗。白虎湯證是蒸蒸汗出，是熱汗。這例病人出冷汗，這是因為陽氣大衰，不能固密腠理而致津液外泄，是陽不斂陰的表現。這例病人還有面赤，但卻是浮紅嬌嫩， 在晄白的面部有一抹淡淡的紅色浮在顴部的皮膚表面，這是浮陽上越的表現，是戴陽證。我認為這例病人是真寒假熱證，是裡面陽氣太虛而陰寒太盛，陽氣被陰寒給 逼到體表，而出現的假熱。這種證候應該溫補陽氣，所以處方用六君子湯補氣，加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒，引火歸原，這就是中醫治療學中“熱因熱 用”理論的臨床運用。為了防止內寒格拒熱藥而引起嘔吐，採用熱藥冷服的方法，以起反佐作用。病人下午3點鐘服藥，到晚上體溫就從40oC降到37oC多一點，第二天早上就降到36oC。 這例病人雖然通過“熱因熱用”治療的方法收到了暫時的效果，但是最後還是因為過於危重而死亡了。舉這個病人為例，是說明雖然有白虎湯證的疑似症狀，但要以 脈測證，分析病機，切不可盲目地濫用。內真寒外假熱的病機，可以用北方農村燒炕的道理作比喻。北方農村冬季睡火炕是為了取暖驅寒，需要每天燒火。夏季氣溫 高，就不能每天燒火了。但是炕是用土坯搭起來的，夏季潮濕，長期不燒火，土坯就容易受潮而坍塌，所以隔幾天就要給它燒火以驅潮氣。冬季每天燒炕，爐火很容 易燃燒，熱氣很快就進人炕洞，炕很快就熱了。而夏季隔幾天燒一次，爐火就很不容易燃燒，起初是只向外冒煙，不起火，這是因為炕洞內的陰霾潮濕之氣太重，而 致爐火被逼於外，也可以說是“陰盛於內，格陽於外”。過一段時間，爐火越燒熱量越大，把炕洞裡的潮濕之氣驅逐出去了，炕就熱了，這就如同用溫熱藥助陽散寒 而引火歸原。
第三種情況是“不渴者，不可與也”。不渴的病人為什麼容易誤用白虎湯呢？比如說濕熱病的病人，在濕熱並重或熱重於濕的情況下，也可以出現高熱，體溫可以達到39oC以上。由於濕熱鬱蒸，也可以有汗出，但是病人口不渴，或渴喜熱飲，舌苔黃膩而不是黃燥，脈濡數而不是浮洪。這種情況，就不能用白虎湯，而應當用清熱祛濕法治療。這裡是以口渴的症狀論病機，因為病機不同，所以治法不同。
第四種情況是“汗不出者，不可與也”。《溫病條辨·上焦篇》第22條說：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚，面赤，汗大出 者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。”第24條說：“手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之。”吳鞠通在本條分注中說：“證如上條，指形似 傷寒，右脈洪大，左脈反小，面赤，口渴而言。”這就是說，新加香薷飲證與白虎湯證有相似之處，但不同點在於“汗不出”。這句話實際上也是以“汗不出”的症 狀來論病機，新加香薷飲證是夏季外感寒邪，內蘊暑濕的證候，它雖然與白虎湯證有相似症狀，但是因為有寒邪束表，所以沒有汗出，這個證候就不能用白虎湯，而 應該用新加香薷飲疏表散寒，滌暑化濕。
吳鞠通所強調的白虎四禁，對臨床確實有指導意義，應當引起重視。
前面講了熱邪壅肺的證候用麻杏甘石湯，這裡講肺胃熱熾用白虎湯，這兩個證候都有肺的氣分熱盛，兩個方劑都有清肺熱的作用，怎麼鑒別？這兩個 方劑中雖然都有石膏，但是在麻杏甘石湯中是用石膏配伍麻黃；白虎湯中是用石膏配伍知母。熱邪壅肺證是上焦氣分證的初起階段，熱邪壅滯在上焦肺，還沒有深入 到中焦胃，所以用麻杏甘石湯，以石膏配伍麻黃清熱宣肺，重點在於宣肺而不涉及清泄胃熱。肺胃熱熾證是熱邪已由上焦肺傳入中焦胃，熱勢更重，是氣分證的極 期，所以用白虎湯，以石膏配伍知母，辛寒清氣，泄熱保津，肺與胃同治。
2.3 肺胃熱熾，津氣兩傷
【臨床表現】
壯熱，大汗出，渴喜冷飲，微喘鼻煽，倦怠乏力，背微惡寒，舌紅苔黃燥，脈洪大而芤。
【證候分析】
壯熱，大汗出，渴喜冷飲，舌苔黃燥是肺胃熱熾的臨床表現。由於持續高熱大汗出，而使津液與陽氣外泄，必然導致津氣兩傷。倦怠乏力，背微惡 寒，是陽氣不足的表現。氣虛而推動功能低下，所以倦怠乏力。陽氣傷則溫煦功能低下，所以惡寒。因為督脈行於背部，總督人體一身之陽，所以惡寒先見於背部。 本證屬實中夾虛證，是因熱邪消耗而導致津氣兩傷，從正邪兩方面的關係來講，還是以邪氣盛為主，所以仍然呈高熱狀態，而惡寒僅見於背部，既不同於表證的發熱 惡寒，又不同於陽虛證的全身寒冷。本證的大汗出，與單純的肺胃熱熾也有所不同，它既有高熱迫津外泄的原因，也有氣虛不能斂津的原因。微喘鼻煽與喘急鼻煽不 同，喘急是熱邪迫肺所致，微喘則是肺氣不足，少氣不足以息的徵兆。從脈象來看，洪大而扎是指輕取洪大，但按之豁然而空。脈管空虛是因為津液大傷不能充脈所 致，輕取洪大是因為津液不能斂氣而致脈管中的陽氣浮越，支撐脈管，使它仍然維持洪大狀態。由於脈中津傷氣浮，所以按脈如按蔥管，稍用力就空癟了。如果再繼 續發展，津氣耗傷更重以至陽氣失去支撐能力，脈搏就微細欲絕了。
【治法】
清氣泄熱，補氣生津
【方藥】
白虎加人參湯（引《溫病條辨》）即前方內加人參3錢。
【方解】
肺胃熱熾，津氣兩傷證屬實中夾虛證。因為熱邪仍盛，熱不退則津氣不能復，所以治療仍以白虎湯為主方，辛寒清氣，泄熱保津。因其津氣已傷。所以加人參補氣生津，就是吳鞠通所說的“白虎退邪陽，人參固正陽”。
2.4 虛脫亡陽
【臨床表現】
身熱驟退，大汗不止，喘息氣微，精神萎靡，甚或冷汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，舌淡白，脈微細欲絕，或散大。
【證候分析】
本證是白虎加人參湯證的進一步發展，是由於高熱大汗傷津 耗氣禾得到及時控制，最終導致虛脫，甚至亡陽。虛脫，是指津氣欲脫。因為 正氣大衰，無力抗邪，所以身熱驟降。溫熱病治療得法，身熱逐漸下降而神清 脈靜，是向愈的表現。但是大汗不止而身熱驟降，體溫在短時間內突然由 40oC降到36oC，甚至更低，則標誌正氣衰敗欲脫，無力抗邪。由於氣虛不能固表，所以汗出不止，這種汗 雖然還不至於是冷汗，但也不同於白虎湯證的高熱大汗蒸蒸而出，而是身冷汗出。喘息而呼吸微弱，說明不是熱邪逼迫肺氣上逆的實喘，而是肺氣欲絕，呼吸功能低 下的虛喘。精神萎靡，是氣虛功能低下的表現。這些症狀都標誌著津氣大虧，正氣不支而將要脫離人體，所以稱為虛脫證。如果虛脫沒能得到有效控制，再進一步發 展，就要出現陽氣大衰的亡陽證。亡陽的“亡”字，是逃亡、丟失的意思，不能理解為死亡。陽氣大量外耗而不能內守，不能收斂津液，就出現大汗淋漓，由於陽氣 極虛，所以汗液冰冷。陽氣虛衰不能達於四末，所以四肢厥冷，而且隨著病情的加重，四肢厥冷也呈向心性加重。陽氣大衰無力鼓動血行，血液不能上榮於面部與 舌，所以面色蒼白、舌色淡白。津虧不能充盈脈管，陽氣虛鼓動無力，所以脈微細欲絕。如果陽氣亡失，不能收斂津氣，還可以出現散若揚花，飄忽不定，按之無根 的散大脈。虛脫與亡陽是兩個證候，但二者聯繫密切。一般來說，虛脫得不到控制，必將導致亡陽，二者的區別就在於有沒有冷汗與四肢厥冷。
【治法】
補氣固脫，回陽救逆。
【方藥】
生脈散、參附湯。
生脈散(《溫病條辨》）
人參三錢(9g) 麥冬(不去心)二錢(6g) 五味子一錢(3g)
水三杯，煮取八分二杯，分二次服，渣再煎服。脈不斂，再作服，以脈斂為度。
參附湯（《婦人大全良方》）
人參一兩(30g) 附子五錢(15g)
人參另燉，熟附子水煎，取汁合服。
【方解】
生脈散是補氣生津，斂陰固脫的方劑。因為證候是由津氣欲脫而致，所以用人參大補元氣以固脫，同時還有生津作用。麥冬甘寒，五味子酸溫，二藥 配伍，酸甘化陰以養陰生津。五味子味酸，有斂汗之功，汗止則陽氣不外泄，所以稱之為守陰留陽。本方三藥配伍，使陽氣得固則汗不外泄，陰液內守則陽不外脫， 共同達到補氣生津，斂陰固脫的目的。津氣恢復則脈象可以由洪大而芤或散大而恢復正常，因而以“生脈”作為方名。
參附湯是由《傷寒論》的四逆湯與生脈散兩方中各取一味君藥組成，是固脫回陽的代表方劑。因為亡陽證是虛脫證的進一步發展，是由氣脫進而導致 陽亡，所以回陽必先固脫。方中用人參大補元氣而固脫，用附子大辛大熱以回陽救逆。如果冷汗不止，四肢厥冷不復，需要加大附子的用量，可以用至一兩 (30g)，但必須煎至1小時以上，以減其毒性。近年來，在臨床使用參附湯時往往加入龍骨、牡蠣以增強潛陽斂汗固脫的作用。
白虎湯、白虎加人參湯、生脈散這三個方劑都能治療大汗與喘，三者有什麼區別？白虎湯證、白虎加人參湯證、生脈散證是氣分證過程中，由邪氣盛 而正氣不衰的氣分實證，向陽氣不足、功能衰退的氣分虛證，逐步發展的過程。白虎湯證的大汗出是裡熱蒸騰迫津外滲，所以是蒸蒸熱汗。喘，是因為肺胃熱熾，熱 邪迫肺，肺氣上逆，所以喘急鼻煽。白虎湯證是裡實熱證，所以治療要泄熱保津。白虎加人參湯證是實中夾虛證，以肺胃熱熾為主，又有津、氣兩傷，它的汗出與 喘，是由熱與虛兩方面造成的，所以治療既要泄熱，又要兼補氣生津。生脈散證的汗出與喘是津、氣欲脫的表現，汗多但不熱，喘息而無力，所以治療要補氣生津， 斂陰固脫。這三個證候，病機不同，所以組方用藥也不一樣，在臨床中一定要注意鑒別。可以說，白虎湯純屬清氣法，白虎加人參湯是清氣法與補法相結合，生脈散 則純屬補法。