痰熱阻肺，腸腑熱結
溫病學 第 25 講 筆記
劉景源教授
上次講了熱入氣分的兩個證候，熱邪壅肺及痰熱結胸。下面接著講第三個類型：
2.6 痰熱阻肺，腸腑熱結
它是肺與大腸同病。腑是指大腸，大腸裡有燥屎熱結。
【臨床表現】
潮熱，便秘，痰涎壅滯，喘促不寧，舌苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。
【證候分析】
這個證候是肺與大腸這一對相表裡的臟腑同病。它的發生往往是由於肺熱壅盛，煎熬津液，把津液凝聚成痰，使痰熱壅滯在肺，阻塞氣機，而導致肺 失宣降。肺與大腸相表裡，肺氣不降，大腸腑氣也就不能通降，腑氣不通，大便就秘結不下，由於燥熱消耗腸液，大腸的津液不足，進而就形成了燥屎。上焦的肺中 有痰熱阻滯，中焦的大腸中有燥屎內結，熱痰與燥結都阻滯氣機而使氣機不通，熱痰與燥結就沒有出路，從而就形成了惡性循環。潮熱，是指日晡潮熱，這是陽明燥 結的特點。痰涎壅滯，呼吸時喉間有痰鳴聲，說明肺中有痰。由於痰阻氣機，肺失宣降，就上逆而致喘促不寧，呼吸急促。因為肺有熱痰，所以見黃膩苔或黃滑膩， 而不是像單純腸燥熱結證所見的黃燥苔。右手的寸脈候肺與大腸的病變，本證病在肺與大腸，而且是實熱證，所以右手寸脈實大有力。
【治法】
化痰宣肺，通腑泄熱
【方藥】
宣白承氣湯（《溫病條辨》）
生石膏五錢(15g) 生大黃三錢(9g) 杏仁粉二錢(6g) 瓜蔞皮一錢五分(4.5g)
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。
【方解】
方劑名稱之所以稱為“宣白承氣湯”，是因為肺在五行中與白色相應，宣白，就是指化痰宣肺。承氣，就是指通過通腑泄熱，以使津氣相承。這個方 劑的藥物不多，但是它組成很嚴密，是從《傷寒論》的攻下法發展來的。《傷寒論》中只有三承氣湯，這裡演化出的宣白承氣湯是《傷寒論》中所沒有的方劑，但是 它也有承氣湯的作用，所以仍然沿用了”承氣湯”的方名。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第 17 條分注中，分析宣白承氣湯的功用說：“以杏仁、石膏宣肺氣之痺，以大黃逐胃腸之結，此臟腑合治法也。”這就是說，因為有痰熱阻肺，以致肺氣閉塞不通，所以 用杏仁降肺氣；石膏清透肺熱，兩味藥共同“宣肺氣之痺”。用大黃攻逐胃腸之內的燥屎。瓜蔞皮寬胸理氣，清化熱痰，原方中瓜蔞皮僅用一錢五分，量太輕，臨床 使用可以用一兩(30g)，瓜蔞皮這味藥非常平和，對正氣沒有損傷，可以大量使用。方中用的是瓜蔞皮，重在宣肺化痰，但是病人又有大便燥結，用全瓜蔞效果 更好，皮與仁一起用，既能宣肺化痰，又能潤腸通便，幫助大黃通下。方中的杏仁粉也有潤腸通便的作用。宣白承氣湯這個方劑從表面上看，是用石膏、杏仁、瓜蔞 三味藥清熱化痰宣肺，用一味大黃通下腑實。實際上，杏仁、瓜蔞也有輔助大黃通下的作用，用藥雖少，但肺與大腸兩相兼顧，可以說是藥少而力專的方劑。
本證是上有痰熱阻肺，下有熱結腸腑，相表裡的臟腑同病。單純化痰宣肺，則因腑實不能去而痰，熱也不能除，單純通下，則因肺氣不降而腑實也不 能去，所以吳鞠通有“下之不通”之說。用宣白承氣湯宣上與通下並施，宣肺氣就可以“提壺揭蓋”而使腑氣通，大便下；通下腑實則氣機暢而肺氣宣，痰熱除。所 以吳鞠通稱宣白承氣湯為“臟腑合治法”。如果痰多難以排出，可以在方中加竹瀝30g，以增強清化熱痰的功效。