辛寒清氣法

溫病學 第 26 講 筆記

劉景源教授

上節課講到肺胃熱熾，它的臨床表現，下面接著講治療。肺胃熱熾的熱型特點是裡熱蒸騰，熱邪有自內向外發越的趨勢，所以治療就要因勢利導，使邪氣向外 吗，治療用清熱法。這是肯定的。清法。因為它高熱大汗又傷津液，所以要保津液。不是以生津為主，是保津為主。保護津液。清熱就是保津。因為津液損傷是熱造 成的。所以重在清熱，熱邪清了，津液就保了。所以總的來說，叫清熱保津。但是你用藥要掌握什麼原則？葛根芩連行嗎？葛根芩連是腸熱下利，它是熱邪向下走， 而且它是苦寒藥。這個病本來就是高熱傷津，再用苦燥傷陰，不是更加重了嗎？所以要用辛寒清氣法。辛寒藥。

【治法】

辛寒清氣，泄熱保津。

吳鞠通說，“達熱出表”。並不是指表證，是使裡邊的熱，向外達。它自己本身就是向外蒸。你再用藥把它透出去，因勢利導。代表方劑白虎湯。

【方藥】

白虎湯（引《溫病條辨》）

生石膏(研)一兩(30g) 知母五錢(15g) 生甘草三錢(gg) 白粳米一合(log）
水八杯，煮取三杯，分溫三服。病退，減後服。不知，再作服。

【方解】

石膏為君藥。吳鞠通說：“他說：“白虎本為達熱出表”，是辛涼重劑，就是指的石膏。石膏是辛寒藥，它不苦，不燥，它能夠清肺、胃的熱。石膏的歸經是歸肺和胃。它不光是清胃，它也清肺。

肺胃熱熾的熱型特點是裡熱蒸騰，熱邪有自內向外發越的趨勢，所以治療就要因勢利導，用辛寒清氣的藥物內清外透以解除熱邪。為什麼用泄熱這個 詞而不說清熱呢？因為泄熱比清熱範圍廣。清熱，是指用寒藥以制熱，使熱勢解除，它只是有降溫作用而沒有透熱作用。泄熱，則既包括內清，又包括外透，不僅從 裡面降溫，而且有外透作用。中醫學經常使用瀉、泄這兩個字，它們讀音雖然相同，但含義卻有區別。瀉，是指液體很快地流，液體流動當然是向下。泄，又寫作 洩，是指液體或氣體向外排出。液體與氣體排出不僅是向下，而且也向四周瀰散，可見泄字的含義比瀉字要廣泛得多。所以說，用泄熱這個名詞，既包括清熱，又包 括透熱，正符合白虎湯的特點。方中石膏辛甘大寒，入肺經與胃經，清熱解肌，是方中的君藥，它既能從裡面清肺、胃的熱邪，又能透熱解肌，使熱邪從肌肉外解。 吳鞠通所說的“白虎本為達熱出表”。就是指白虎湯中的君藥石膏，既能清肺、胃之熱，又能辛散透泄，給熱邪找出路，使熱邪從表而出。因為白虎湯中以辛甘大寒 的石膏為君藥，所以吳鞠通稱其方為“辛涼重劑”。知母苦寒，它在苦寒藥中是特殊的一味。說它特殊，是因為一般的苦寒藥都燥，知母不僅不燥，而且還能滋陰生 津。石膏、知母配伍，既能清透熱邪，又能保津、生津。甘草與粳米有保胃氣的作用，是佐使藥。石膏大寒，肺、胃熱熾，雖然應該用大寒的藥來泄熱，但是大熱的 病用大寒藥難免對臟腑有所傷害。比如說，用鑄鐵鍋燒水，把水燒乾了，鐵鍋燒紅了，馬上往鍋裡倒冷水，由於熱脹冷縮，鍋就炸裂了。熱鐵鍋突然遇冷都會炸裂， 又何況人的胃腑呢？為了防止高熱的胃腑不被大寒的藥物損傷，所以用甘草與粳米來保護胃氣，使石膏、知母清肺、胃之熱，而又不傷正氣。粳米就是旱田裡生長出 的稻米，因為它產量太低，現在很少有人種植了，一般就用水稻米代替。

白虎湯的方劑組成非常嚴謹，既能清氣泄熱，又能保胃氣、存津液，是臨床治療肺胃熱熾的常用方劑。因為方中的石膏大寒，用之不當，副作用很 大，所以吳鞠通在《溫病條辨，上焦篇》第9條分注中說：”白虎彪悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙，若用之不當，禍不旋踵。”踵，就是腳後 跟，旋踵，就是指轉身，形容給病人餵藥後，還沒轉過身來，危險就表現出來了。所以吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第 9 條中就指出使用白虎湯的四禁，也就是有四種情況不可用。他說：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉著，不可與也；不渴者，不可與也； 汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。”在這四句話裡，兩句是講脈象，兩句是講症狀。應當怎樣理解呢？不要把它看成是講脈象與症狀。實際上，這四句都 是在講病機，是說脈象不相符、症狀不相符，就意味著病情不相符，是病機不同，所以就不能用白虎湯。分析這段條文，要以脈象測證、以症狀測證來分析證候。

第一種情況是“脈浮弦而細者，不可與也”。白虎湯證的脈象應該是浮洪，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，氣血湧盛。所以脈浮洪有力，屬於 實脈類。脈浮弦而細者，雖然也是浮脈，但不是洪大，而是弦細。脈細主陰傷，脈弦是由於陰液損傷了，陰液不能養筋，筋脈因失養而拘急，己有陰虛動風的趨勢。 在溫病中，脈弦細為什麼又浮呢？一種可能是陰傷不能斂陽，而致陽氣浮越，所以脈象有浮的趨勢；另一種可能是又外感表邪，所以脈浮。無論是陰虛陽浮，還是陰 虛又有外感表邪，都是以陰虛為本，所以都不能用白虎湯。吳鞠通在這裡提出“脈浮弦而細”，你就要以脈來測證，這種脈象應該出現低熱，顴紅，甚至有手指蠕 動，瘈瘲，舌紅絳少苔等症狀，它當然不是白虎湯證。

第二種情況是“脈沉者，不可與也”。沉脈主病有兩種類型，一種是沉而有力；一種是沉而無力。脈沉而有力者，以脈測證，往往伴見日晡潮熱，大 便數日不下，腹滿痛拒按，手足濈然汗出，舌苔黃燥或焦燥。這種證候雖然也是陽明病，但它病在手陽明大腸，是有形熱結之證。治療必須用下法以釜底抽薪，用白 虎湯無異於揚湯止沸，反而延誤時機而致陰液大傷，深入下焦，所以不能用白虎湯。脈沉而無力者，是腎陽虛。如果是氣虛，應該是弱脈而不是沉脈。腎陽虛的病人 還會誤用白虎湯嗎？這種情況是有的，我在臨床中就曾經遇到過。這例病人經西醫診斷是急性粒細胞性白血病，到後期合併了敗血症。他的臨床表現是身大熱，口大 渴，大汗出，面赤。醫生確實就用了白虎湯，而且還與銀翹散、犀角地黃湯合用。這種治療方案對不對呢？不對，是誤治。為什麼會誤治呢？是因為誤診。這例病人 雖然有大熱、大渴、大汗、面赤，但都是假象。白虎湯證的病人是高熱惡熱，而這例病人體溫高達40oC，的確是身大熱，但是不惡熱， 卻怕吹風，要關窗，蓋厚被，正如《傷寒論》第 11 條所說：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”所謂“熱在皮膚”，說明熱在淺表。“寒在骨髓”，說明寒在裡，是內寒外熱。內寒是腎陽虛所 致，外熱是浮陽外越的表現。因為腎主骨生髓，所以“寒在骨髓”就是指腎陽虛。因陽虛而生寒，導致陰寒內盛。陰盛於內，格陽於外，導致浮陽外越而出現內真寒 外假熱的現象。假熱也可以是高熱，所以張仲景稱之為“身大熱”。但從中醫理論來講，它不是陽盛之熱，而是陰盛陽浮的虛熱，所以稱之為假熱。病人口大渴，但 不欲冷飲，而是喜少量的熱飲，說明他不是想喝水，而是喜熱，因為陽氣太虛，所以他喜熱飲以助陽散寒。病人確實有大汗出，甚至順著頭髮梢向下滴汗，但卻是冷 汗。白虎湯證是蒸蒸汗出，是熱汗。這例病人出冷汗，這是因為陽氣大衰，不能固密腠理而致津液外泄，是陽不斂陰的表現。這例病人還有面赤，但卻是浮紅嬌嫩， 在晄白的面部有一抹淡淡的紅色浮在顴部的皮膚表面，這是浮陽上越的表現，是戴陽證。我認為這例病人是真寒假熱證，是裡面陽氣太虛而陰寒太盛，陽氣被陰寒給 逼到體表，而出現的假熱。這種證候應該溫補陽氣，所以處方用六君子湯補氣，加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒，引火歸原，這就是中醫治療學中“熱因熱 用”理論的臨床運用。為了防止內寒格拒熱藥而引起嘔吐，採用熱藥冷服的方法，以起反佐作用。病人下午3點鐘服藥，到晚上體溫就從40oC降到37oC多一點，第二天早上就降到36oC。 這例病人雖然通過“熱因熱用”治療的方法收到了暫時的效果，但是最後還是因為過於危重而死亡了。舉這個病人為例，是說明雖然有白虎湯證的疑似症狀，但要以 脈測證，分析病機，切不可盲目地濫用。內真寒外假熱的病機，可以用北方農村燒炕的道理作比喻。北方農村冬季睡火炕是為了取暖驅寒，需要每天燒火。夏季氣溫 高，就不能每天燒火了。但是炕是用土坯搭起來的，夏季潮濕，長期不燒火，土坯就容易受潮而坍塌，所以隔幾天就要給它燒火以驅潮氣。冬季每天燒炕，爐火很容 易燃燒，熱氣很快就進人炕洞，炕很快就熱了。而夏季隔幾天燒一次，爐火就很不容易燃燒，起初是只向外冒煙，不起火，這是因為炕洞內的陰霾潮濕之氣太重，而 致爐火被逼於外，也可以說是“陰盛於內，格陽於外”。過一段時間，爐火越燒熱量越大，把炕洞裡的潮濕之氣驅逐出去了，炕就熱了，這就如同用溫熱藥助陽散寒 而引火歸原。

第三種情況是“不渴者，不可與也”。不渴的病人為什麼容易誤用白虎湯呢？比如說濕熱病的病人，在濕熱並重或熱重於濕的情況下，也可以出現高熱，體溫可以達到39oC以上。由於濕熱鬱蒸，也可以有汗出，但是病人口不渴，或渴喜熱飲，舌苔黃膩而不是黃燥，脈濡數而不是浮洪。這種情況，就不能用白虎湯，而應當用清熱祛濕法治療。這裡是以口渴的症狀論病機，因為病機不同，所以治法不同。

第四種情況是“汗不出者，不可與也”。《溫病條辨·上焦篇》第22條說：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚，面赤，汗大出 者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。”第24條說：“手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之。”吳鞠通在本條分注中說：“證如上條，指形似 傷寒，右脈洪大，左脈反小，面赤，口渴而言。”這就是說，新加香薷飲證與白虎湯證有相似之處，但不同點在於“汗不出”。這句話實際上也是以“汗不出”的症 狀來論病機，新加香薷飲證是夏季外感寒邪，內蘊暑濕的證候，它雖然與白虎湯證有相似症狀，但是因為有寒邪束表，所以沒有汗出，這個證候就不能用白虎湯，而 應該用新加香薷飲疏表散寒，滌暑化濕。

吳鞠通所強調的白虎四禁，對臨床確實有指導意義，應當引起重視。

前面講了熱邪壅肺的證候用麻杏甘石湯，這裡講肺胃熱熾用白虎湯，這兩個證候都有肺的氣分熱盛，兩個方劑都有清肺熱的作用，怎麼鑒別？這兩個 方劑中雖然都有石膏，但是在麻杏甘石湯中是用石膏配伍麻黃；白虎湯中是用石膏配伍知母。熱邪壅肺證是上焦氣分證的初起階段，熱邪壅滯在上焦肺，還沒有深入 到中焦胃，所以用麻杏甘石湯，以石膏配伍麻黃清熱宣肺，重點在於宣肺而不涉及清泄胃熱。肺胃熱熾證是熱邪已由上焦肺傳入中焦胃，熱勢更重，是氣分證的極 期，所以用白虎湯，以石膏配伍知母，辛寒清氣，泄熱保津，肺與胃同治。