溫病學 第 28 講 筆記

劉景源教授

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上次課我們講到了熱陷心包，要清心涼營。用清宮湯。但是清宮湯沒有豁痰開竅的作用。要開竅必須豁痰。所以要用“三寶”。“三寶”它共同的作用，為什 麼吳鞠通說它們可以互相代替呢？都有清熱解毒，開竅止痙的作用。你看它的藥有共同的成分。清熱解毒，開竅熄風。是共同作用。但是它有所偏重。它們側重點不 一樣。安宮牛黃丸，你看它的組成，

安宮牛黃丸(引《溫病條辨》)

牛黃一兩(30g) 1p金一兩(30g) 犀角一兩(30g) 黃連一兩(30g) 硃砂一兩 (30g)梅片二錢五分(7.5g) 麝香二錢五分(7.5g) 真珠五錢(15g) 山梔一兩(30g) 雄黃一兩(30g) 黃芩一兩(30g)
上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護……每服一丸……大 人病重體實者，日再服，甚至日三服。小兒服半丸，不知，再服半丸。

牛黃一兩，大劑量的牛黃，犀角一兩，麝香二錢五分。牛黃清心豁痰，最好的化痰藥物，麝香芳香開竅，走竄力非常強。再加上犀角清心涼營，它是以牛黃、麝香和犀角為主要成分，所以它豁痰開竅的力量就強，痰熱蒙蔽心包，竅閉神昏，用它是首選。

局方至寶丹(引《溫病條辨》)

犀角(鎊)一兩(30g) 硃砂（飛)一兩(30g) 琥珀(研)一兩(30g) 玳瑁(鎊)一兩 (30g) 牛黃五錢(15g) 麝香五錢(15g)
以安息香重湯燉化，和諸藥為丸一百丸，蠟護。

其次是至寶丹。為什麼呢？至寶丹，犀角、牛黃、麝香也都有。但是它裡邊有安息香，安息香是溫性藥，以安息香重湯燉化，濃度很高的安息香，然 後再和丸。它的寒涼作用沒有那麼強，沒有安宮牛黃丸那麼涼。另外豁痰的作用也沒有那麼強。它是以芳香取勝。所以說它是芳香開竅的藥。安宮牛黃丸的開竅是通 過豁痰，局方至寶丹是《太平惠民和劑局方》的方。它是以芳香為主來開竅。當然它也能豁痰，因為它也有牛黃，但是它更主要作用是芳香。通過芳香走竄來開竅醒 神。

紫雪丹(引《溫病條辨》)

滑石一斤(500g) 石膏一斤(500g) 寒水石一斤(500g) 磁石水煮二斤(1O00g)
搗，煎，去渣，入後藥：

羚羊角五兩(150g) 木香五兩(150g) 犀角五兩(150g) 沉香五兩(150g) 丁香一兩(30g) 升麻一斤(500g) 元參一斤(500g) 炙甘草半斤(250g)

這三個方劑裡面最涼的是誰？我看是紫雪丹。你看它用的藥，石膏、寒水石、磁石、羚羊角、犀角，都是大涼的藥。而且它裡邊用了羚羊角，它重點 是熄風止痙，平息肝風，它有開竅作用，但是不如那二寶。它的主要作用是熄風。所以小兒動風，小兒高熱動風，首選是紫雪。比如豁痰開竅，它是最差。但是它畢 竟還比別的藥強。所以在臨床使用的時候，首選安宮牛黃丸，其次是至寶丹，再沒有，紫雪丹代替也可以。從價格上，紫雪丹最便宜，如果說這些藥太貴重，確實是 太貴了，或者是一時買不到，可以代替，用什麼來豁痰呢？

菖蒲、鬱金、竹瀝、膽南星。

這裡邊是以竹瀝和膽星為主。膽星是用牛膽汁泡南星，把天南星搗碎，用牛膽汁泡，泡完後陰乾，所以實際上它和牛黃有近似的作用。竹瀝大苦大 寒，是很強的化痰藥。因為它是水，竹瀝30克，兌服，兌到湯藥裡就行，外什麼要配菖蒲、鬱金？要取它的芳香，菖蒲雖然是辛溫藥，但是它芳香開竅，有芳香的 作用。它能化痰，鬱金辛涼，能夠行氣，宣通氣機，氣機通暢了，痰就容易化。所以這四個配合起來，這裡面應該用大劑量的竹瀝和膽星，菖蒲劑量不能大，因為它 畢竟是辛溫藥。用這四個藥，合在清宮湯裡面，代替安宮牛黃丸。當然它作用沒有安宮牛黃丸好，但是它化痰作用也很強。

現在有這個藥，清開靈，它所用的藥，就是安宮牛黃丸的配方，它有口服液，有注射液，可靜脈點滴，功用和安宮牛黃丸相同。而且可以直接靜脈點 滴，作用更快。能夠開竅。在臨床用的時候，如果沒有安宮牛黃丸，選用清開靈。如果是湯劑，你就加這四味藥（菖蒲、鬱金、竹瀝、膽南星）。如果用安宮牛黃 丸，或者至寶，或者紫雪丹，怎麼用？紫雪丹是麵劑，可以沖服，安宮牛黃丸和至寶丹是丸藥，你可以把它化開，和湯藥一起服。就是用清宮湯，送服安宮牛黃丸， 或者至寶丹，或者紫雪丹。那丸藥是蜜丸的，拿水一化，拿勺一捻，它就開了、散了。兌在藥裡一起服。一起用。用清宮湯清心涼營，滋養營陰，用安宮牛黃丸豁痰 開竅。這時它的作用就全了。 上面講的熱陷心包，痰熱蒙蔽心包證。是在風溫證裡面非常嚴重的證型。非常危重，而且預後也不好。相當西醫所說的肺源性休克。大葉性肺炎的肺源性休克。同時 又有腦部的變化。合幷肺性腦病。動風，腦缺氧，病情很危重。還有沒比它更重的呢？還有。內閉外脫證。

3.2 內閉外脫

【臨床表現】

身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，進而身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力，甚或面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。

【證候分析】

內閉外脫證是熱陷心包證的迸一步發展，是由氣營兩燔向功能衰竭轉化的過程中，所形成的危重證。身熱，痰壅氣粗，四肢厥逆，神昏譫語或昏憒不 語，是痰熱內盛所致。痰熱內盛，正邪相爭，就見身熱。痰塞氣粗是熱痰阻滯，肺氣上逆所致。痰熱阻滯氣機，陽氣不達於四末，就見四肢厥逆，這種厥證屬於熱 厥。神昏譫語或昏憒不語是熱痰蒙蔽心包所致。由於熱痰蒙蔽，心竅閉阻，所以稱之為“內閉”。如果病情繼續發展，因高熱耗氣傷津而導致津氣欲脫，就會出現身 熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力。“如果在虛脫的基礎上進而亡陽，就出現面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。亡陽證的四肢厥 逆，是陽氣大衰而不達於四末所致，屬於寒厥，與熱厥的病機截然不同。病人已經出現津氣外脫，甚至亡陽，但神昏仍然沒有解除，內閉仍然存在，所以稱為內閉外 脫證，病情更為危重。

【治法】

豁痰開竅，固脫救逆。

【方藥】

安宮牛黃丸合生脈散、參附湯(方均見本章)。

【方解】

安宮牛黃丸豁痰開竅醒神，以開心包之閉。生脈散補氣生津，斂陰固脫。參附湯回陽救逆。安宮牛黃丸與生脈散或參附湯合用，一方面開心包之閉， 一方面救津氣之脫，或回陽救逆，從理論上說是挽危救亡的急救之法，但是從臨床實踐來看，效果未必理想。這是因為，內閉要涼開，外脫要補、斂，內閉與外脫都 屬重證，而涼開與補斂又互相矛盾。開，就恐促其脫，補斂，又恐助其閉，所以病危難治。