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腎陽虛證

太陽變證，是指的大陽病失治或者誤治以後，使臨床證候發生了新變化。而新的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們就把它叫做太陽變證。我們前面學了，太陽變證的一部分證候，首先談到了變證的治則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由於變證或寒或熱，或虛或實，或在臟，或在腑，變化多端，錯綜複雜，《傷寒論》舉出了熱證的例子、虛寒證的例子。熱證的例子，前面舉了虛煩證的例子，舉了葛根芩連湯〔證〕，裡熱又兼有表證發熱的例子，舉了麻杏石甘湯〔證〕，邪熱壅肺的例子。虛寒證的例子，首先談到了心陽虛的一組證候，那是桂枝甘草湯證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，還有桂枝加桂湯證。隨後我們講了水氣病的例子，心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖而出現臍下悸動，奔豚發作前兆的症狀，用苓桂棗甘湯，心脾陽虛，水邪上逆，出現心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用苓桂朮甘湯。水氣病還涉及到脾陽虛，脾虛水停，水邪停滯以後，阻遏大陽經氣，阻遏太陽腑氣，阻遏中焦氣機，而出現頭項強痛、翕翕發熱，無汗、心下滿微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療，這是我們上次課提到的關於水氣病的〔證治〕，隨後我們又提到了一組脾虛證，其中有脾虛運化失司、痰濕阻滯，然後出現腹滿的厚薑半甘參湯證，又有脾虛氣血不足，心臟失養，出現心中悸而煩的小建中湯證。還有脾陽虛，運化失司，寒濕內盛，寒濕下注，裡虛寒的下利，又兼有表證的桂枝人參湯證。

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脾虛症

上次課講的是水氣病。水氣病還有一個方證沒有講完，所以水氣病的最後小結，等談到腎陽虛，陽虛水泛證的真武湯證時，再給大家做歸納、作總結。

下面談脾虛的證候，第66 條：“發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之”。這是脾虛氣滯腹滿證，這個證候最初是由於脾氣脾陽不足，運化失司，導致水濕內留，濕聚為痰。已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。

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水氣病

上次課在太陽變證中講了心陽虛的一組證候。心陽虛，心臟失養，動力不足，

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心陽虛證

太陽變證的第一組證候—熱證，上次講了熱擾胸膈證，邪熱壅肺證，協熱利的葛根芩連湯證，下面接著講第四個證候。

講義51 頁，原文172 條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。”

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邪熱壅肺證、協熱下利證

上次課最後談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應證，這個證候叫虛煩證。 之所以說它是虛煩，是說它是無形的熱邪。留擾胸膈，蘊鬱心胸。《傷寒論》中，凡是邪氣和有形的病理產物，像痰、水、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理 產物相結時，仲景用實字。當邪氣沒有和有形病理產物相結的時候，仲景一般不用實字。不僅不用實字，有時還用虛字。這裡的虛煩，就是指的無形的熱邪留擾胸 膈。在上次課最後談到胸中鬱熱下擾，出現了腹部氣機不暢，病證上有心煩、下有腹滿，導致了病人臥起不安，治療用梔子厚朴湯。這是第79條。下面接著往下看原文，等把梔子豉湯這類的方證談完，我們再給它做小結。

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表裡先後治則、虛煩證

上一節課談到辨證的概念，治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。今天接著往下談，對一些病症來說，它有表證和裡證，表、裡、先、後，用什麼樣的原則、方法來處理，就是表、裡、先、後、緩、急的治療方法。第一種情況是表症兼裡，表症兼裡時，一般先解表後攻裡。 為什麼要這樣做？因為表症兼裡實，如果去先攻裡，人體的正氣趨向於體內，邪氣呢，雖然在裡的濕邪有可能被驅除出去體外，但在表的表邪隨後乘機內陷，就使病 情複雜化。如果是先解表後攻裡，把表邪解除了，在解表的過程中，在裡的實邪它會原地不動，你不能說在解表的過程中，裡邪往外走，這不可能的，在把表邪解 除，再去攻裡實，就沒有後顧之憂，一攻裡，這個病症就全好了，對在表症兼裡實，原則上是應該先解表後攻裡。當然後世醫家，也有表裡同治的這些方子，那是後 世的發展，解表和攻裡同用的那是後世的做法，但《傷寒論》中，表症和裡症是分開的。只有在特別特殊的情況下，表裡同病，裡症重而且是比較急的時候，這就本 著“急則先治，緩則後治”的原則，可以考慮先攻裡，但是有一個先決條件：裡證重而且比較急，表證較輕。這個時候可以考慮先攻裡，這就是急者先治的原則。但 這種情況在《傷寒論》條文裡是比較少見的，這個原則叫 “實人傷寒發其汗”。

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太陽蓄血證（2）、太陽變證及其治則

上一次課講到了太陽病腑證的血分證候—太陽蓄血證。太陽蓄血證的成因是太陽表邪不解，邪氣 循經入裡化熱，熱邪和血結於下焦所造成的。在《傷寒論》中，關於太陽蓄血的病位，談到了下焦，也談到了膀胱。下焦也罷，膀胱也罷，實際上都是指的一回事。 當血熱初結，熱勢重，而且熱勢比較急，瘀血剛剛開始形成，臨床表現是少腹急結。病人的自覺症狀比較重，其人如狂，出現了血熱上擾心神的精神症狀。這時候是 熱重而瘀血剛剛開始形成，治療上要泄熱為主，兼以化瘀，用桃核承氣湯。不過用桃核承氣湯瀉熱化瘀之前，如果表邪還沒有解除的話，應當先解表。

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