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桂枝湯的禁忌症、桂枝湯的加減應用

上一次課，我們一直在講桂枝湯的適應證。我們講義上把桂枝湯在太陽病篇的適應證的條文都羅列起來了，我按照它的適應範圍，大體作了這麼一些歸類。我們剛才讀原文的時候，讀完第44 條以後就讀到56 條，中間有一條原文我們沒有讀，就是第45 條，現在回頭來看看45條。

講義的第18 頁，“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”太陽病應當汗解，如果先用了發汗的方法，（表邪）沒有解除的話，也許是病重藥輕，也許是這個人的特殊的體質，一汗不解，你可以再汗。結果你一看一汗不解就著急了，“而復下之”，這個“復”字當“反”字來講。反復反復是個同義詞，你怎麼知道當“反”字來講？因為後面說“而反下之”， 你就知道原來這個“復”當“反”字來講。你反而用了下法，所以他強調了“脈浮者不愈”，這個脈浮病不好是病在表的緣故，浮為在外，你反而用了下法，當然這 個病就不會好了。在這種情況下，脈浮，病在外，要解表的話，還能用麻黃湯嗎？不能用麻黃湯了。所以這一條，45 條，就屬於我們這裡所說的表證汗、下後，正氣受挫，表證仍在這個範圍。

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桂枝湯的適應症

我們上一次課主要講了太陽中風的臨床表現、病因病機、治法用方。太陽中風證主要是風邪襲表、衛強營弱、營衛失和的證候。它的臨床表現，我們 歸納第2 條、第12 條的內容，它有發熱、汗出、惡風寒、脈浮緩、鼻鳴、乾嘔等等。既然是風邪襲表、衛強營弱、營衛失和，所以我們在治療上就用桂枝湯，解肌袪風，調和營衛。

在上一節課講到了桂枝湯的藥物組成，講到了桂枝湯的方義，也講了服桂枝湯以後在護理上的具體要求。桂枝湯這張方子，養正力大，發汗力弱，如 果我們要想用它達到發汗的效果，一定要配合喝熱稀粥，而且要蓋被子保溫。太陽病主要是表證，我們學太陽病的治療，主要要學習汗法。因此發汗的方法，發汗的 要求，我們就必須應該掌握。在這個問題上，第12 條桂枝湯方後的那段注文，是非常重要的。

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太陽中風証治

上次我們談了,”發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。發於陽者，七日愈，發於陰者， 六日愈”，談到了七日愈和六日愈的問題.一個外感病是不是七日愈、六日愈呢？隨後我們談了第八條， “太陽病，頭痛至七日以上，自愈者，以行其經盡故也“，所謂行其經盡，是指一個外感病的自然病程， 將要結束了。而且我們上次課,用了大量的例子來說明，人體的七日節律，病理的七日節律是客觀存在的。 有的注家說，《傷寒論》中的日期，就是那麼機械的一說，不要去拘泥它。實際上，我們覺得，這是在漢代，在大自然沒有汙染的時候，張仲景觀察到的實際的具體 情況，。就像我們今天寫病歷的時候，一個病例，第一句話，尿頻、尿急、尿痛，伴有寒顫發熱一天，來診，寫現病史的時候，病人有慢性的泌尿系感染三年，前天 因下雨淋雨，夜裡沒有休息好，從昨天開始就出現了寒顫、發熱、尿頻、尿急、尿痛，如果三十年後，或三百年、兩千年後，你成為醫學界非常有名的人物， 那時候後人拿出你的病歷，他寫的時間是隨便估算的，不要拘泥，後人這麼說，你認可嗎？你可能會說，我就是寫的具體的病歷呀！你怎麼能說不要去理它？所以 《傷寒論》中的這些時間，都是仲景在臨床病例中，實際觀察而來的。

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太陽病病程的時間節律

上次課的內容，講了太陽病的提綱，太陽病的分類。太陽病的提綱原文是說「太陽病，脈浮、頭項強痛而惡寒。」這一條列了三個症狀，其實這三個症狀。

脈浮，主表，具有廣泛的臨床意義。

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太陽病的分類提綱

上節課我們談了太陽病的提綱，太陽病分類提綱的太陽中風症，太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒，我們把它作為整個太陽病的提綱，因為這三個 症狀同時出現，它提示了太陽肌表受邪所表現的臨床特徵，它提示了太陽病主要是表症，所以我們把它作為太陽病的提綱，以後只要見到“太陽病”這三個字，它都 應該包括脈浮，頭項強痛和惡寒這三個臨床症狀。由於人體的體質有不同，也由於感受邪氣的性質有差異，所以對於太陽病來說就可能出現了不同的類型，上次談到 太陽病發熱、汗出、惡風。脈緩者名為中風，我們分析了它的每一個症狀的病機，最後結論是：太陽中風症的病因、病機是：風邪襲表，衛強營弱，營衛失和。

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太陽病概說(2) 太陽病提綱

上次講太陽病的成因，主要是風寒邪氣侵襲人體的體表。當然太陽病的成因，還有一種少數的情況，是少陰病陽氣恢復以後，臟邪還腑，陰病出陽，這種情況 雖然少見， 但在《傷寒論》中，討論太陽與少陰關係的時候，少陰病陰病出陽，太少之間邪氣相互轉換的一個很重要的依據。隨後討論了太陽病的病位，涉及到足太陽膀胱經， 足太陽膀胱腑。從太陽病篇的原文來看，也涉及到手太陰肺的病變，因此說，《傷寒論》中的太陽病，是從臨床實踐來的，是根據風寒之邪侵襲人體肌表以後，主要 表現證候中整理來的。太陽病的生理，生理部分包括了經絡，包括了臟腑，包括了臟腑的功能，臟腑的氣化，從足太陽膀胱經的循行特點來看，從頭到腳，行於人體 的頭項、後背，是人體最長的，穴位最多的一條經脈，特別是它上連風府和督脈相通，下絡腰腎，和腎相連，它可以借助督脈和腎中的陽氣，來主管一身的表陽。還 提到足太陽別經的經別，散布於心，溝通了太陽和心的關係。關於太陽膀胱腑，它是主氣化的。膀胱腑的氣化，我們從兩方面來談，一方面是說它可以化生太陽的陽 氣，膀胱做為一個水腑，怎樣化生陽氣？它在腎陽的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣。這個陽氣，通過足太陽膀胱經脈，(經脈是氣血運行的通道)同時也通過三 焦這個氣機水火的通道，向體表輸佈。膀胱氣化機能的另一個方面，是參與水液的代謝，一方面把體內的廢水排出體外，另一部分，它也可以把一部分水氣化成津 液，然後把津液向全身的各器官輸佈，使津一書不上承。膀胱氣化機能的這兩個方面，在太陽病中，都可出現一種病理性的變化，我們在講太陽病的時候具體都會談 到。關於氣，也就是太陽的陽氣，陽氣的量，是三陽中量最大的，這種陽氣，它是輸佈於體表的，它的功能是溫養肌表，調節體溫，防禦外邪。因為我們體表的面積 最大，所以這種陽氣如果不夠強大的話，它就不足以“司開闔、肥腠理、衛外而為固”。後世醫家把它叫做「巨陽」「大陽」。這陽氣化生於下焦，是膀胱在腎陽的 溫煦作用下，通過氣化化生陽氣，通過太陽膀胱經和三焦向體表輸佈，所以《黃帝內經》才有“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”的話。這叫太陽的陽氣化生於下焦， 陽氣在體表不斷的消耗，還需要借助中焦脾胃，所攝入的水穀精微來不斷的補充能量。所以我們說太陽的陽氣補充於中焦。太陽的陽氣向體表輸佈的過程中，還需要 借助肺氣的宣發，才能均勻的布達於體表，完成它在體表的溫養、調節體溫、防禦外邪的功能。所以我們 又說，太陽的陽氣宣發於上焦。

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春夏季是濕疹好發的季節，以下分享幾個中醫治療的經驗:

例一: 45歲女性，四肢經常長出水泡，局部紅腫搔癢甚，特別在手指末梢部分，在遇天氣季節變化或夏季天熱時則發作更加厲害，平時遇水或洗碗後更是加重難忍，接受 西醫外用藥治療仍反覆未癒，故前來求診。經給予健脾清利濕熱、祛風等中藥調理一個月再配合飲食調理後，四肢水泡樣丘疹發作搔癢頻率及程度大幅減少，即使再 遇天氣變化，也不再復發嚴重。

例二:40歲女性，兩側胯下經常長出丘疹，色紅，局部劇癢甚，搔抓後或是夜間睡覺時經常癢如蟲爬，嚴重影響其睡眠品質及工作情緒，兩年來遍求診西醫 或民俗療法仍無法改善，且外用類固醇頻率更是逐漸增加，故前來求診中醫治療。經給予清利肝膽濕熱、祛風止癢中藥後，搔癢頻率程度大幅減低，後來也不需要再 塗擦類固醇西藥以止癢，再經過健脾利濕等中藥調理一個月後，胯下濕疹已完全痊癒，追蹤一年未再復發。

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學習《傷寒論》的方法與要求

 (2) 怎麼學？

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學習《傷寒論》的方法和要求

 前一段的課程，我們對《傷寒論》的概論部分談了五個問題。第一個問題是關於《傷寒雜病論》的作者，張機字仲景，生於東漢末年。

由於在歷史上，有他關於做過長沙太守的傳說，所以，後世醫家用“長沙”作為張仲景的代稱，或者是張仲景著作的代稱。他是東漢末年的南陽郡人，所以在他的著作裡常常出現當地的一些方言，這是我們在學習《傷寒論》和《金匱要略》的時候應當注意的問題。

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第04 講 關於六經辨證的若干問題

 我們現在要講的內容，主要是關於六經辨證的一些問題。我們首先要談一談，六經是指的什麼？我們一直說，貫穿《傷寒論》始終的，是六經辨證。但是在 《傷寒論》的文字表述上，從頭到尾，沒有出現過六經這個詞。所以，六經辨證是後世醫家，對《傷寒論》中三陰三陽辨證的一個簡稱。那麼三陰三陽這是大家非常 熟悉的，就是指的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。

下面我們接著要談的一個問題，三陰三陽本來的意思是什麼？應當說，三陰三陽這個概念是來自陰陽學說。陰陽學說是中醫理論中的一個很重要的學 說。這裡我可能適當地要多說幾句。其實在這個世界上，人類是最高等的動物，人類具有很發達的大腦，在地球上最具有聰明才智，所以人類就要利用自己的聰明才 智，對許多未知數進行探索。比如說，生命是怎麼來的，人的起源是什麼。19 世紀末，恩格斯在他的自然辨證法裡，他總結了現代自然科學的成果以後，他得出了一個結論：生命是整個自然的結果。可是在2500 年前，就已經陸續出現的《黃帝內經》等一些內容，已經明確地談到了生命的起源。比方說《黃帝內經》說，“人生於地，懸命於天；天地合氣，命之曰人。人能應四時者，天地為之父母。”（寶命全形論篇第二十五）。什麼意思呢？人，就是天地之間所化生的一種生靈。天地是人類的父母，人類就是大自然的子女。黃帝內經接著說，“生之本，本於陰陽。”為什麼地球上可以有生命，這就源本於陰陽二氣。

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