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辨陰陽易差後勞複病證並治（1）

前面講了六經病證辨，也談了六經病證後面所附的霍亂病脈證病治辨，《傷寒論》10 卷22 篇，我們通常所說的398 條、112 方是指的從“辨太陽病脈證病治上第五”到“辨陰陽易差後勞複病脈證病治第十四”，這10 篇內容，這10 篇內容，注家們把它叫做潔本，清潔的“潔”。因為從明朝以後，《傷寒論》10 卷22 篇前面4 篇是辨脈、平脈、傷寒例、痙濕暍，後面8 篇是“可與不可”。 從明朝方有執以後認為前面的4 篇是王叔和編的，後面這8 篇又是王叔和重新給整理，用另外一種形式來表述六經病證的，他只不過是用治法“可與不可”來表述六經病證，所以就認為中間這10 篇才是真正的《傷寒論》的核心內容。當然方有執、俞嘉言、程應旄這些人，他們的觀點，我們今天也要另外看。從歷史上來看許多注家對方有執、俞嘉言諸家的這 種認識也是有不同見解的。但是從此之後，人們就把中間這10 篇內容當作學習《傷寒論》的重點，這倒是事實，直到今天仍然是取這10 篇的原文進行選擇、進行注釋，作為大學中的教材。也做為執業醫師資格考試主要是主治醫師的考試，作為考試的範圍。因此，我們所說的《傷寒論》最後一篇，不 是那個“辨發汗吐下後病”脈證並治第二十二，而是指的“辨陰陽易差後勞複病脈證並治第十四”，我們今天就講最後一篇。它的篇名叫“辨陰陽易差後勞複病脈證並治”。

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辨霍亂病證並治

前一段我們六經病篇講完了。講義裡的六經病篇之後，附了兩篇內容。一篇是辨霍亂病脈證並治，另外一篇是辨陰陽易差後勞複病脈證並治。 為什麼把霍亂病放到了六經病篇之後，因為霍亂病在起病之初，它也有表證。正因為它起病之初有表證，放到了六經病篇之後，來和傷寒病相鑒別。我們先看霍亂病 篇，講義的213 頁，霍亂這個名字是怎麼來得？ 霍是什麼意思呢？霍，忽也。唐代有一個大學問家，他也是個和尚，叫慧琳，寫過一本書叫《一切經音義》。他說，“忽轉為霍，急疾之貌也” 。所以霍亂的霍，就是突然發生的。亂是什麼呢？是指的升降逆亂。也就是說起病之初，發病突然，突然出現的以吐瀉為主要臨床表現的這個徵候，古代就把它叫做 霍亂。本來應當是用那個忽然的“ 忽”的，但“忽”和“ 霍”一聲之轉，古人就用了這個“ 霍”字。霍亂的名字就是這麼來的。

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辨嘔吐、辨預後、厥陰病篇小結

我們上一次課，講的是厥陰病篇的一部分內容。厥陰病篇，還剩一點點，我想，我們把剩下的這一點內容講完了之後，再把厥陰病篇作一個系統的小結。所以我們在這裡就不對上次課所講的內容作歸納作總結了。

上次課的最後，我們談到了厥陰病篇所附的下利的證候和嘔吐的證候，無論是下利的證候也罷，還是嘔吐的證候也罷，都是或寒或熱，或虛或實，都 具有兩極轉化的特點，我還應當說明的是這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經，它不應當是厥陰病，不是厥陰病為什麼附到 厥陰病篇呢，這就是後世的人，或者是王叔和在整理《傷寒雜病論》的時候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把厥利嘔噦一篇的內容附到了厥陰病篇。但是 我們驚奇的看到他附到厥陰病篇的這些厥利嘔噦的證候，同樣具有或寒或熱，或虛或實，這種兩極轉化的特徵，因此呢它和厥陰病的特點有相吻合的地方。所以附在 厥陰病篇，也有它的一定的內在的聯繫。

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66 辨下利、辨嘔吐

上次課重點講的是厥陰病篇的厥證。厥做為一個症狀來講，指的是手足厥冷，導致手足厥冷的可以是多種原因，但是在《傷寒論》中它說，“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。（337)” 用陰陽氣不相順接來概括所有厥證的病機。所謂陰陽氣不相順接，是指的人體的陰精陽氣，不管是由於什麼原因，而不能夠營養四肢末梢，這就叫陰陽氣不相順接。 或者是陰精陽氣的不足，或者是病理產物的阻滯，或者是氣機的鬱遏，使陰精、陰血或者陽氣不能外達於四末，這就叫陰陽氣不相順接。這就是造成手足厥冷的基本 病機。

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65 厥逆證

厥陰病我們上次談了厥陰病的寒熱錯雜證，其中烏梅丸的適應證，乾薑黃芩黃連人參湯的適應證，是我們應當掌握的重點。我們也談了厥陰的厥熱勝複證， 所謂厥熱勝複證是從臨床症狀上來看，發熱和厥冷、下利交替發生，發熱提示陽氣佔優勢，厥冷和下利提示陽氣衰退。在厥陰病篇，就以厥利和發熱天數多少的對 比，來判斷這個病人是陽氣佔優勢呢，還是陽氣衰退佔優勢。以此來判斷這個病是往好的方面轉化，還是往壞的方面轉化。我們上次課最後也談到了，這到底是一個 什麼病證？到今天還沒有一個定論。留給大家今後去做研究。

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64 厥陰上熱下寒證(2)、厥熱勝復證

上次課主要講了厥陰病的提綱證。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。 (326)”這個證候是寒邪鬱遏厥陰相火，厥陰相火鬱極乃發，相火上衝，因此就出現了心中疼熱，氣上撞心的臨床表現。消渴是厥陰鬱火傷津的表現。飢是厥陰 鬱火橫逆犯胃，所以他有一種煩餓的感覺，不是胃有熱則消穀善飢嗎？不欲食呢，是厥陰陰寒未退，陰寒犯脾，陰寒運化失司，所以不欲食，這個證候，熱是真熱， 寒是真寒，所以不能看到他有消渴，氣上撞心，心中疼熱，而當做一個實熱症狀，用苦寒瀉下藥。用苦寒瀉下藥以後，必然更助下寒，更傷脾陽，而出現下利不止的 變證。

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63 厥陰病提綱、上熱下寒證(1)

上次課對厥陰病做了大概的介紹。六經病篇最後一篇是厥陰病。厥陰病原文一共有56條。這56條從我們現在看到的《傷寒論》的原書來看，證候錯綜複 雜，變化多端，或寒或熱，或虛或實，有許多根本它就不是病在厥陰肝和心包的證候。所以經方大家陸淵雷，曾經有過一句話，“厥陰病篇盡是千古疑案”，無可研 索。在趙開美翻刻宋版《傷寒論》，辨厥陰脈證並治這個題目下，也幾個小字：“厥利嘔噦附” ，所以我們現在基本上可以認定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》，等編到厥陰病篇的時候，他發現厥陰病的原文太少，它和其他病篇似乎不能夠匹配， 於是乎他就把厥、利、嘔、噦，另外一篇治療雜病的內容，附到了厥陰病篇。厥、利、嘔、噦為什麼可能附到厥陰病篇？ 除了我們剛才所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證儘管可以是各種各樣的原因所造成的，可是厥證本身無論是陰陽氣的不足，還是有形 病理產物的阻滯，還是氣機的鬱遏，之所以造成手腳發涼，那都和陰陽氣在不能順接於手足有關。陰陽氣在不能順接於手足，這和肝的疏泄機能也有一定的關係。所 以把厥證附在厥陰病篇有它一定的道理。

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少陰咽痛證（2）、少陰病篇小結、辨厥陰病證並治概說

我們上一次課的最後談到了少陰咽痛證，少陰咽痛證的第一個證候是豬膚湯證，這個證候的基本成因和病機是由於一個慢性的下利，下利日久真陰耗傷，虛火循經上擾，因此出現了胸滿，心煩，咽痛，用豬膚湯“清浮熱，潤喉嚨”，治療咽喉疼痛。

咽痛證的第二個證候是：“甘草湯證”和“桔梗湯證”。在《傷寒論》中用甘草，其他方劑中用的都是炙甘草，而只有甘草湯和桔梗湯用的是生甘草。生甘草有清解陰經毒熱的功效，從其他書中來看，凡是“毒熱聚於陰經”的，差不多都會用到生甘草。比方說：會陰部的膿腫，會陰部是諸多陰經所過的部位，這個部位的膿腫，中醫把它叫做“海底發”，用一味生甘草濃縮、熬膏，叫“國老膏”，用“國老膏”治療“海底發”，就是取一味生甘草，“清解陰經毒熱”的功效。又比方說，有人用李東垣的升陽散火湯，來治療牙髓炎，中醫把牙髓炎叫作“骨槽風”，升陽散火湯裡頭是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草來“調和諸藥，保護中焦”，他用生甘草來“清解陰分的毒熱，陰經的毒熱”。所以《傷寒論》中的甘草湯，用一味生甘草來清解少陰陰經中的毒熱，如果用生甘草，咽痛沒有緩解的話，再加桔梗來開喉痹，止咽痛。

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少陰急下證、陰鬱證、傷津動血證、少陰咽痛證（1）

關於少陰病的兼變證，上次課談到了太少兩感，也就是少陰兼有太陽病，所謂太少兩感，是太陽和少陰同時感受外寒，它的臨床證候有太陽病的發熱，頭疼，身疼，有少陰陽虛的脈沉，我們特別要劃定一個界限，就是少陰病僅僅是脈沉，如果這個少陰病出現了“下利清穀，完穀不化，四肢厥冷，脈微細” 的話，那我們不能夠按照太少兩感溫經發汗的方法來治療，必須先用四逆湯來回陽救逆，等裡陽恢復以後；如果表邪還沒有解除，那就再解表。所以對於太少兩感這 個證候，裡陽虛的程度應當是很輕很輕，只有脈沉，這個時候可以用溫經發汗的方法，《傷寒論》提供了兩個方子，如果是太少兩感的初期，那就用麻黃細辛附子湯 溫經發汗，表裡同治，如果兩三天以後，這個症狀還是持續存在，那就用麻黃附子甘草湯溫經微發汗，把細辛去掉，加上甘草，使藥物作用更加溫和，如果用上這兩 個方子，這個病還是沒好，這個時候儘管裡虛寒的證候還沒有進一步加重，但是那就不要再用溫經發汗的方法了，那就直接用四逆湯，先溫裡，後解表，因此，仲景 在治療太少兩感的過程中是非常小心翼翼的，這是關於太少兩感的複習。

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60 少陰寒化證預後、少陰熱化證、太少兩化證

少陰寒化證我們講完了之後，應當講一講少陰寒化證的預後。看講義174頁，287條：少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。這 個少陰病是真陽衰微的少陰病，還是寒盛傷陽的少陰病？我問大家，是真陽衰微的少陰病？還是寒盛傷陽的少陰病？真陽衰微的少陰病應當是脈微細，但欲寐，現在 脈緊，和我們前面所說的脈陰陽俱緊那個少陰病不是一樣的嗎？所以這是寒盛傷陽，以邪氣盛為主。以邪氣盛為主著這種少陰病，它就可能會自愈。 真陽衰微的少陰病是不能夠自愈的。所以至七八日， 自下利，這個自下利是怎麼回事呢？不是真陽虛衰，火不暖土，是腎陽恢復以後，驅除體內的寒濁邪氣外出的表現，脈暴微， 脈由緊，這是邪氣盛，突然轉得不緊了，這微是和緊相對的。突然轉得不緊了， 這提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出體外的表現，脈由緊得不緊了，轉弱了，這正是小則平，《黃帝內經》所說的，“大則病進”，脈大病就發展， “小則平”，脈由大而變小，這是邪氣退的表現。手足反溫，那是寒邪退，陽氣得以伸張，所以手腳就轉暖了。 脈緊反去者，這不正是提示了邪氣退嗎？為欲解也，雖煩，正邪相爭，有一點煩，但是這個下利，必自愈。你把寒濕邪氣驅除出體外了，這個下利，自個就好了。陽氣也得以伸張，就完全恢復了 。這是少陰寒化證的一種自愈證。這個證後，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主的。

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