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少陰寒化證(3)

上次課主要講的是少陰的寒化證，因為少陰病涉及到心和腎，心是火臟，腎是水臟，而腎中又內藏元陰、元陽，所以當素體少陰陽虛而陰盛的時候，外邪就從陰化寒，出現少陰的寒化證。我們已經學了少陰寒化證的陽衰陰盛證，治療用四逆湯，破陰回陽，或者說回陽救逆，在陽衰陰盛證的基礎上，如果又兼有身熱反不惡寒的，那就叫陰盛格陽證，也就是我們在太陽病篇所提到的“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”的真寒假熱證，治療用通脈四逆湯， 破陰回陽，交通內外。如果在陽衰陰盛證的基礎上，又兼有“其人面色赤”的，這是陰盛於內，戴陽於上，那麼我們就用白通湯，破陰回陽，交通上下。陽衰陰盛 證、陰盛戴陽證、陰盛格陽證，它們的基本證候都是一樣的，都是在陽衰陰盛證的基礎上，病情進一步發展而來的。而陽衰陰盛證的基礎的臨床表現，在少陰病篇， 四逆湯適應證所引用的原文中，它並沒有把它描述全面，所以我上上次的課，曾經給大家歸納了，它應當見有，畏寒踡臥，冷汗自出，手足逆冷。它應當見有，下利 清穀，自利不渴，小便清長，小便白或者小便不利。它應當見有但欲寐、脈沉、脈微細、或者脈微欲絕等等。這是少陰陽衰陰盛證的最基本的證候。

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少陰寒化證(2)

我們上次課主要講了少陰寒化證的陽衰陰盛證、陰盛格陽證。現在看原文中的陰盛戴陽證，講義314條和315條，314條說，“少陰病，下利，白通湯主之”；315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯”。如果光看原文所描述的臨床證狀，我們很難判斷這是個陰盛戴陽證，充其量我們把它看成是少陰的陽衰陰盛證，有下利清穀，又有脈微，但是仲景用了白通湯，我們在研究這兩條的時候，我們就採取了以方測證，以藥測證的方法，來尋找它的病機的所在。

白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥，蔥白四莖，乾薑一兩，附子一枚。蔥白，張仲景在什麼情況下用呢？我們上次課說，是在“其人面色赤”的時候用，仲景在通脈四逆湯的加減中提到“面色赤者加蔥九莖”， 由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽證的。既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位，由此我們知道，白通湯應當是治療陰盛戴陽的。所以314條和315 條，它的主證除了下利和脈微之外，還應當有其人面色赤。蔥白有通陽的作用，用在陰盛戴陽證中，它在乾薑、附子為主，溫陽驅寒、破陰回陽的基礎上，它有交通 上下的效果，所以來治療陰盛戴陽證。

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少陰寒化證(1)

上次課給少陰病開了頭，少陰病變牽涉到手足少陰，心腎和腎經。由於少陰心是主火的，腎是主水的，而少陰腎又是人體元陰元陽之根本，所以病變牽涉到心 腎的時候，常常牽涉到人體的根本之氣的動搖。所以少陰病從總體來說，它是一組心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱為主的證候。

少陰病的分類：少陰病主要證候是少陰臟証，當素體少陰陽虛陰盛時，邪氣從陰化寒，就容易出現少陰寒化証， 當素體少陰陰虛陽亢時，邪氣從陽化熱，就容易出現少陰熱化証。 少陰病主要證候，就有寒化與熱化兩類不同。上次課談到少陰病，以“脈微細，但欲寐”為其提綱，脈微主陽虛，脈細主陰虛，這樣的 脈象，體現了少陰病陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主，這樣一個病變的本質。所謂“但欲寐”，就是精神萎靡不振，嚴重的病人精神不振，意識朦朧，對周圍的反應 能力下降，似睡非睡，似醒非醒。這樣一個精神狀態，正提示了人體陰精陽氣不足，精神失養。

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少陰病概要、少陰病綱要

三陰病我們講完了太陰病，現在講少陰病。少陰病的病變部位涉及到手少陰心、足少陰腎，以及足少陰腎的經脈。這是根據《傷寒論》所涉及到的臟腑和經絡來歸納的。

少陰病的成因，有兩種情況，(1) 外寒直中少陰。直中這個詞，我們說過多次，是外邪不經過三陽，直接侵入三陰之臟而發病的，就叫做直中。為什麼可以發生直中？這主要是和素體陽虛有關。少陰 病，主要是平素少陰腎陽虛，一發病，外邪就可以直渡少陰。起病之初，就表現了手腳發涼，血壓下降，精神不振這樣一個周圍循環衰竭，從中醫的角度來看，就叫 少陰傷寒。而少陰傷寒病情比較沉重，治療比較困難。西方國家每年流感都有一批人死亡，哪些人死亡呢？年齡大的，腎陽平素比較虛的，一得流感就是血壓偏低， 手腳發涼，周圍循環不好，很難治療。所以西方國家，一有流感流行，他們都比較害怕。中醫有一句話“老怕傷寒少怕癆，傷寒專死下虛人”，這主要是指的少陰直中。

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辨太陰病證並治（2）

上次課談到了辨太陰病脈證並治的一部分內容。太陰病的病變部位涉及到了足太陰脾臟，足太陰脾經，以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候，是脾陽虛， 脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，升降紊亂，這樣一組以消化系統機能低下的證候為主，我們把它叫做太陰臟虛寒證。關於太陰臟虛寒證，我們上次講了273 條，277 條也是太陰病篇的提綱，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結（革更）”。如果再結合277 條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。 太陰臟虛寒證的臨床表現，在這兩條裡講得非常清楚了。由於脾陽虛，脾氣虛，寒濕內盛，外邪也從陰化寒，所以就出現了消化系統的一組寒濕內盛，機能低下的證 候，並且伴有升降紊亂。太陰病的這種腹滿和時腹自痛，這是寒濕壅滯氣機的表現，但是它的病機本身是個虛證，因此這種腹滿腹痛是喜溫喜按，得溫得按則減，它 和實證的，它和虛中夾實的那種腹滿的臨床表現是不同的。太陰病的吐利，是以下利為主，這種下利是越拉越重，因為越拉脾陽越虛，脾陽越虛，下利就越嚴重。太 陰的下利，大便的特徵是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴屬太陰，這是辨太陰下利的一個很關鍵的地方。

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辯太陰病證並治（1）

前面講完了三陽病的辨證論治，在講少陽病時曾經提到，少陽是個小陽，是個弱陽，如果少陽抗邪不利，邪氣就有可能從陽入陰，從少陽而傳入太陰。所以下面我們就講太陰病。太陰病是陰症的初期階段，講原文之前，我們先對太陰病的大概情況做一個介紹，也就是概說。

病變部位

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熱入血室證、少陽病篇小結

在我們講義的少陽病篇的最後，附了熱入血室證，熱入血室，血室是指的什麼？歷代醫家都有不同的認識，有人說就是指的子宮、胞宮，有人說是指的肝，有 人說是指的少陽，等等。今天一般認為血室指的就是胞宮，關於熱入血室證，從《傷寒論》的原文來看，熱入血室證的成因是在患外感病期間或者是太陽病，或者是 陽明病，經水適來，就是正好來月經，在患外感病的時候正好來月經，或者是經水適斷，就是月經剛剛乾淨，得了外感病。經水剛來也 好，月經剛斷也好，血室比較空虛，這個時候就容易使外邪趁虛內入，化熱、和血相結。這樣就形成了熱入血室證。這是它的成因。外邪，從《傷寒論》原文來看， 可以是太陽的表邪，可以是陽明的邪氣，這個證候應當是女性特有的一個病症。形成熱入血室證以後，它的臨床表現是什麼？從《傷寒論》原文來看，並沒有特別的 描述出胞宮的症狀，比方說月經突然中止，少腹疼痛，並沒有描述出這樣的症狀，它所表現的卻是涉及到肝經的涉及到少陽膽經的一些臨床特徵，所以從證候分類和 治法的角度來看，一種情況是涉及到肝經的氣滯血結，一種情況是涉及到少陽樞機的不利。為什麼熱入血室會影響肝膽功能的失調呢？這是因為血室這個特殊的器官 它的正常生理功能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關系。所以不少婦科病像月經的失調，像不孕症等等。有很大一部分和肝膽疏泄失調有關，也就是說和心理因素有 關。因為肝膽疏泄可以調暢情志，心理情志失調之後，容易導致月經的失調，甚至影響到不孕。

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少陽兼證（3）

上次課主要講的是大柴胡湯的適應症，大柴胡湯是小柴胡湯去掉人參和甘草兩個補的藥，加了芍藥，大黃和枳實所組成的．因此方藥組成來看，它毫無疑問可以治療少陽不和兼有陽明裡實，但是從《傷寒論》原文來看，大柴胡湯適應症的一個很主要得臨床特徵：嘔不止，心下急，鬱鬱微煩。上次課分析了這嘔不止不是陽明腑實的特徵，而是少陽病膽腑鬱熱。膽熱犯胃的喜嘔這個症狀的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是陽明腑實證的特徵，因為陽明腑實症：它的特徵是腹滿，腹大滿不通。

繞臍痛，腹滿痛，它的病位在腹部，而不在心下，不僅不在心下，陽明病篇還有，陽明病心下硬滿期者，不可下，這樣的話，所以這裡的心下拘急疼 痛，多應當看成是少陽病的，小柴胡湯的心下支結，這個症狀的加重。因此我們分析它的病機，是膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和膽腑中的精汁相結，而形 成的膽腑熱實症，陽明病有腑實證，那是熱和陽明的糟粕相結，少陽病也有腑實證，那是熱邪和膽腑的精汁相結，陽明腑實症我們用承氣湯來治療，少陽膽腑的腑實 症，我們用大柴胡湯來治療，這是大柴胡湯的第二個適應症。少陽腑實症相當於我們今天，在臨床上大量看到的，急性膽囊炎，膽道結石的急性發作，急性胰腺炎等 等。而用大柴胡湯常常有很好的療效。

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少陽兼證 (2)

前兩次課談到治療少陽病的主方小柴胡湯，小柴胡湯是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半裡的基礎方，小柴胡湯攻 補兼施，寒熱同調，它溫而不燥，寒而不凝，而且我們在講少陽概說的時候曾經談到，膽腑氣機調暢，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清，三焦氣機通達，水升火 降，氣通津布，太陽表氣就可以調和。所以凡是表裡寒熱虛實，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱，鬱證用它可以解鬱；配合補 藥，可以扶正袪邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽的藥，可以調氣以通陽；配合袪寒的 藥，可以行氣以袪寒；配合養陰的藥呢，又可以行氣以育陰。

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小柴胡湯的適應（3）少陽兼證（1）

上次課主要討論的是小柴胡湯的適應證。小柴胡湯的適應證首先是少陽經腑受邪、經氣不利。

小柴胡湯的適應證的第二個方面是講的少陽病兼有太陽表氣的不和。

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