探索中醫網

陽明病綱要

我們上次課，給陽明病篇作了一個大概的介紹。陽明病的成因可以是陽明經脈直接感受外邪，也可以是邪由其他經傳來。陽明經脈直接感受外邪，叫正陽陽 明，邪由其他經傳來的，比方說由太陽傳來，在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明；由少陽傳來的，在《傷寒論》中把它叫做少陽陽明，還是邪氣由太陰外出陽明的。 陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑，足陽明胃經，實際上也涉及到了手太陽小腸，所以陽明病應當是包括了整個胃腸系統，而在《傷寒論》中用 “胃家”來概括陽明病的病位。

陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能，它們有受納腐熟水穀，轉輸糟粕的作用，其氣以降為順，以通為用，陽明和太陰在組織結構上一膜相連， 它們在經絡上相互絡屬，所以相表裡。一個主受納，一個主運化，納化相依，一個主燥，一個主濕，燥濕相濟，一個主降，一個主升，升降相因，共同完成了水穀的 受納、腐熟、吸收、消化轉輸、排泄的作用，後世醫家把它叫做”後天之本”，是人體的氣血化生之源。這是我們講的陽明的胃腑。至 於陽明經行於頭、面、胸、腹，絡脾屬胃，溝通了脾和胃的表裡關係，而且它的經別上通於心，因此陽明病的病程中出現陽明實熱或者陽明邪熱循經上擾心神的時 候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語言的功能失常，而出現譫語，陽明的陽氣作用於胃腸道，胃腸道是人體的最內部的器官，所以我們說陽明主裡，陽明陽氣的 功能實際上就是腐熟水穀的功能和變化糟粕的功能。這個陽氣的量在生理上是二陽，這個陽氣也是非常充沛的，後世醫家把它叫做盛陽。關於陽明病的證候分類和治 法，我們上一次課談到它的本證中分了陽明經脈的證候，陽明的熱證、陽明的實證。

阅读全文——共9982字

陽明病概說

前一個階段，我們講太陽病脈並治，按照《傷寒論》原書的次序，從今天開始講辨陽明病脈證並治。我們每講一病的原文，要先對這一病篇的主要內容，作一個大概情況的介紹。我們還是先介紹陽明病的概說。

首先，從陽明病的成因來看，陽明經脈是運行於體表的，體表可以直接感受外邪，所以陽明病的成因的第一點，是陽明經脈直接感邪，這種情況在 《傷寒論》中把它叫做“正陽陽明”。陽明經脈直接被風寒邪氣所傷，陽明經的陽氣被鬱，但是陽明是主裡的，也就是說陽明的陽氣，它的作用部位是在人體的內 部，所以陽明經脈受邪以後它這個病程持續時間很短，因為陽明的陽氣，它不走表，它走裡。它不像太陽，太陽的陽氣是作用於體表的，所以太陽經表受邪，正氣抗 邪於表，它這個病程持續時間很長；而陽明經脈受邪，由於陽明的陽氣不作用於體表，所以陽明經脈受邪以後，邪氣可以迅速循經入裡化熱、成實，而形成陽明的熱 證和腑實症。所以陽明經症，在臨床上持續的時間很短。但是在《傷寒論》中也提到，這種由於陽明本經直接感邪而發生的陽明病，叫做“正陽陽明”。邪由它經傳來，哪經的邪氣容易傳入陽明呢？首先是太陽，太陽之邪不解，邪傳陽明，或者是太陽誤治，邪傳陽明，太陽病應當發汗，結果誤用了下法、吐法，或者火療，導致津液耗傷，邪氣就勢入裡化熱、成燥而傳陽明。這種情況在《傷寒論》中把它叫做“太陽陽明”，邪由太陽傳入陽明，叫太陽陽明。

阅读全文——共9757字

太陽病類 .、太陽病篇小結

太陽病篇的最後一節是太陽病的類似證。太陽病的類似證它涉及到兩個方證，一個是十棗湯證，一個是瓜蒂散證。因為它們的病程中某些臨床症狀像太陽病，所以在《傷寒論》中放了這兩個雜病，主要是和太陽病相鑒別的。

我們先看十棗湯證，原文的152 條，“太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。”開頭的這一句話“太陽中風，下利，嘔逆，表解者，及可攻之”，它講的是既有太陽表證，又有水飲內停。太陽表證在這裡他沒有說出具體的症狀，那當然應當有發熱、惡風、汗出、脈浮這些臨床表現，“下利，嘔逆”是水飲內停所造成的，水飲內浸腸道而造成的下利，水飲犯胃造成了嘔吐。所以第一句說講的是表證兼水飲內停，應當先解表後攻水。

阅读全文——共9075字

痞證 .證、火逆證、太陽病欲愈候

太陽病篇已經接近了尾聲。次課主要講的心下痞證，重點是半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證和甘草瀉心湯證。作為這三個瀉心湯證，它的主證是中焦氣機壅滯，表現了心下痞，或者心下痞硬而滿，或者心下痞硬為主要症狀。向上有胃熱氣逆的嘔吐，乾噫食臭，或者乾嘔心煩不得安。向下有脾寒氣陷的下利，腸鳴，腹中雷鳴，下利如數十行，穀不化等等，這樣一組證候。《傷寒論》作為一個辨證論治的書的話，就需要和心下痞證相類似的一些證候進行鑒別。

上次課的最後談到治利四法，為什麼講治利四法呢？因為半夏瀉心湯、生薑瀉心和甘草瀉心這三個湯證都有下利的表現，所以需要把下利的證候做鑒別。第159 條。瀉心湯可以用於治療下利，什麼樣的下利呢？中焦氣機升降失調，脾寒氣陷的下利。理中湯可以治療下利，治療什麼下利呢？脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。瀉心湯治療下利是通過燮理升降來達到治利的目的的。理中湯一類的方子治療下利是通過溫中補虛來達到治利的目的的。赤石脂禹糧湯可以治療下利，治療的是下焦滑脫，關門不固的下利，是通過澀腸固脫來達到治療下利的目的的。最後談到了用利尿的方法來治療下利，這主要是水走大腸而出現了下利不止，在這種情況下通過利小便的方式，使水走前陰，下利的證候就可能得到治癒。上次課最後所舉的治利四法（中的後三法），實際上是和瀉心湯證相鑒別的，我們把它們歸屬於心下痞證的類似證。心下痞證是以心下痞為主證的。

阅读全文——共8784字

痞證及其類證

上次課主要講了半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯證，是胃氣虛，又受痰邪的干擾，然後使中焦斡旋失司，氣機 壅滯於中焦，而見到了心下痞這樣的主證。同時又有胃熱氣逆的嘔吐，又有脾寒氣陷的下利，治療用半夏瀉心湯，辛開苦降，和中降逆消痞。半夏瀉心湯這張方子， 由七個藥所組成，在組方上很有特色，它既有辛開、苦降、甘調並用，也有黃芩、黃連來清上熱，乾薑、甘草來溫下寒，半夏化痰而降逆止嘔，還有人參、甘草、大 棗來調和中州，可以說是一個非常典型的寒熱並用、攻補兼施的方子，今天我們在臨床上廣泛的用於治療各種慢性的胃腸炎。

阅读全文——共8496字

心下痞證（2）

上次課講的是心下痞證，所謂心下痞證是指以心下痞這個症狀為主證的一組證候，心下痞是一個自覺症狀，它是指病人自覺心下，也就是上腹部(胃脘部)自覺堵塞脹滿不通的一個自覺症狀，如果這個證候是以心下痞為主要臨床表現，這樣的證候就叫做心下痞證。

中焦是人體的半上半下之樞，心火的下交，腎水的上奉，肺氣的肅降，肝氣的生發，胃氣的降濁，脾氣的升清，都要通過中焦。而且中焦胃氣對人體 的陰陽、氣血、水火、氣機的升降，有主動的調節和控制作用。我們把這種中焦對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降的主動的調節和控制作用叫做中焦的斡旋作用。當胃氣虛，或由於邪氣的干擾或者既有胃氣虛又有邪氣的干擾，導致中焦斡旋失司，中焦就會出現樞機不利、氣機壅滯，因此就出現了心下痞這樣的一個主證。

阅读全文——共9100字

心下痞證 (1)

上次課臟結證沒有講完，臟結證是內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的一種表現， 臟結證還有一條原文，第 167 條(講義79頁)，“病脅下素有痞，連在臍旁， 痛引少腹入陰筋者， 此名臟結，死”。病人平素脅下有痞塊。《傷寒論》裡所說的痞，在許多情況下，是指的一個自覺症狀，是指心下，也就是胃脘部自覺脹滿堵塞不通的一個自覺症狀，但是在167條所說的這痞，不是一個自覺症狀，而是指一個腫塊。要注意呀，這個痞是指一個腫塊。“脅下素有痞” 是指腫大的肝脾，連在臍旁。我們在城裡很難見到這種病，特別是在寄生蟲病發生的地方，有時候脾大到什麼程度？脾不是在左側嗎？脾能大過臍中線，跑到臍中線 的右側，巨大的肝脾腫大，這裡所說的“ 病脅下素有痞，連在臍旁”，這就是那巨大的肝脾腫大。這是病程日久，寒積內凝，氣血壅結所造成的。臟結證，病程日久，寒邪內凝，氣血壅結所造成。連在臍 旁，腫塊連到臍旁。當病証發作的時候，這個腫塊疼痛，痛引少腹，一直連及到少腹部也痛，疼痛向少腹部放散。“入陰筋”，陰筋大家看注解，是指外生殖器，所 謂入陰筋，是指使陰筋孿縮。因為叫陰筋，所以這證候也叫縮陰證。這種病症多見於男性，男性的睪丸，男性的陰筋，縮到腹部。這是由於腹部筋脈的劇烈痙攣給牽引進去的。所以叫“痛引少腹入陰筋” ，使陰筋入。而男性的外生殖器，有叫陽具，所以有的書有把它叫做“縮陽證” 。縮陰證也罷，縮陽證也罷，都是指的使陰筋攣縮。 “此名臟結，死” ，說這就是臟結，它的預後不良。這個證候是內臟陽衰，陰寒凝結，氣血壅滯，氣滯血瘀，最後寒邪很盛，使三陰筋寒凝，痙攣，疼痛，出現了這種情況，在古代應 當說這是一個由肝脾巨大腫大的一個病證，病程晚期以後所出現的一種症狀，血瘀，陰血枯竭，真陽衰微，經脈拘攣這些症狀，所以它的預後是不良的。

阅读全文——共6940字

結胸證（3）、臟結證

上一次講到了大結胸證，病位偏中和偏下，或者見到“心下痛，按之石硬，脈沉緊”，伴有隔內拒痛，心下因硬，短氣煩燥，心中懊惱，或者見有“從心下至少腹硬滿而痛不可近，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱” 這樣的陽明腑實證，治療用大陷胸湯瀉熱、逐水、破結，這是大結胸證病位偏中和偏下的治療。關於大陷胸湯，現在在臨床上怎麼用，主要用於哪些證候，從近年來 臨床報導來看，主要用於一些急腹證，比方說用於腸梗阻，用於消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎在臨床療效上，還是比較確 切、比較可靠的。我們北京第六醫院和北京海澱醫院，在前些年都做過這方面的臨床觀察。我舉北京第六醫院的例子，他觀察了40例，胃穿孔引起的彌漫性腹膜炎 的病人，對重症的病人，他用大陷胸湯來治療，他的用量是大黃9克，芒硝9克，芒硝是分兩次沖服的，甘遂末3克，是分兩次沖服的，所以一次量甘遂末是1.5 克，做為湯劑，每天吃一付，分兩次吃。治療上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人病情比較重的，對於病情比較和緩的，他是做成散劑吃的。

阅读全文——共9082字

結胸證（2）

上次課給結胸證開了頭，結胸證是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候。具體可分為熱實結胸和寒實結胸兩大類。熱實結胸又有大結胸和小結胸的區別，大結胸證是熱邪和水飲結於胸膈脘腹的證候，它的病位比較廣泛，上次課的最後談到了大結胸證病位偏上的是水熱邪氣結於胸膈的大陷胸丸證，它的臨床表現，《傷寒論》原文只是說”項亦強，如柔痙狀”， 既然”如柔痙”狀，就應當有汗出，柔痙是痙病的一個類型，所謂痙病是角弓反張，項背部的肌肉拘急痙攣，角弓反張，臥不著席，牙關緊閉，四肢抽搐，有汗的叫 柔痙，無汗的叫剛痙。既然如柔痙狀，因此應當有汗。小熱邪氣阻滯胸膈，胸為氣海，所以必然影響呼吸，有胸膈，有短氣，小熱互結，鬱熱擾心，應當有心煩，因 此對大結胸證病位偏上的，上次課歸納了，應當見到胸痛、短氣、汗出，項亦強如柔痙狀和煩躁的臨床表現。治療用大陷胸丸瀉熱逐水，峻藥緩攻，我們應當注意大陷胸丸藥物的組成，有大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘遂末，還有白蜜，不要把白蜜丟掉，不要認為方子上寫的這四個藥，就是它的藥物組成，在方後注裡頭，還有甘遂末、白蜜，一共有六個藥。我們本科考試大陷胸丸的藥物組成，好多同學就把方後的甘遂末、白蜜忘了，這樣是不完整的，而非常關鍵的是甘遂瀉熱逐水，又非常重要的是用白蜜使這個方子，起到峻藥緩攻的效果。

阅读全文——共9811字

結胸證

前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例。所謂太陽變證，就是太陽病失治或者誤治以後，使臨床證候發生了變化，而新變化的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們通通地把它叫做太陽變證。

從學過的內容來看，熱證、虛證、寒證，虛寒證中從心陽虛，到脾虛，到腎陽虛，最後到陰陽兩虛。從這些變證的治療來看，許多是屬雜病，比方說

阅读全文——共8969字