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63 厥陰病提綱、上熱下寒證(1)

上次課對厥陰病做了大概的介紹。六經病篇最後一篇是厥陰病。厥陰病原文一共有56條。這56條從我們現在看到的《傷寒論》的原書來看，證候錯綜複 雜，變化多端，或寒或熱，或虛或實，有許多根本它就不是病在厥陰肝和心包的證候。所以經方大家陸淵雷，曾經有過一句話，“厥陰病篇盡是千古疑案”，無可研 索。在趙開美翻刻宋版《傷寒論》，辨厥陰脈證並治這個題目下，也幾個小字：“厥利嘔噦附” ，所以我們現在基本上可以認定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》，等編到厥陰病篇的時候，他發現厥陰病的原文太少，它和其他病篇似乎不能夠匹配， 於是乎他就把厥、利、嘔、噦，另外一篇治療雜病的內容，附到了厥陰病篇。厥、利、嘔、噦為什麼可能附到厥陰病篇？ 除了我們剛才所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證儘管可以是各種各樣的原因所造成的，可是厥證本身無論是陰陽氣的不足，還是有形 病理產物的阻滯，還是氣機的鬱遏，之所以造成手腳發涼，那都和陰陽氣在不能順接於手足有關。陰陽氣在不能順接於手足，這和肝的疏泄機能也有一定的關係。所 以把厥證附在厥陰病篇有它一定的道理。

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少陰咽痛證（2）、少陰病篇小結、辨厥陰病證並治概說

我們上一次課的最後談到了少陰咽痛證，少陰咽痛證的第一個證候是豬膚湯證，這個證候的基本成因和病機是由於一個慢性的下利，下利日久真陰耗傷，虛火循經上擾，因此出現了胸滿，心煩，咽痛，用豬膚湯“清浮熱，潤喉嚨”，治療咽喉疼痛。

咽痛證的第二個證候是：“甘草湯證”和“桔梗湯證”。在《傷寒論》中用甘草，其他方劑中用的都是炙甘草，而只有甘草湯和桔梗湯用的是生甘草。生甘草有清解陰經毒熱的功效，從其他書中來看，凡是“毒熱聚於陰經”的，差不多都會用到生甘草。比方說：會陰部的膿腫，會陰部是諸多陰經所過的部位，這個部位的膿腫，中醫把它叫做“海底發”，用一味生甘草濃縮、熬膏，叫“國老膏”，用“國老膏”治療“海底發”，就是取一味生甘草，“清解陰經毒熱”的功效。又比方說，有人用李東垣的升陽散火湯，來治療牙髓炎，中醫把牙髓炎叫作“骨槽風”，升陽散火湯裡頭是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草來“調和諸藥，保護中焦”，他用生甘草來“清解陰分的毒熱，陰經的毒熱”。所以《傷寒論》中的甘草湯，用一味生甘草來清解少陰陰經中的毒熱，如果用生甘草，咽痛沒有緩解的話，再加桔梗來開喉痹，止咽痛。

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少陰急下證、陰鬱證、傷津動血證、少陰咽痛證（1）

關於少陰病的兼變證，上次課談到了太少兩感，也就是少陰兼有太陽病，所謂太少兩感，是太陽和少陰同時感受外寒，它的臨床證候有太陽病的發熱，頭疼，身疼，有少陰陽虛的脈沉，我們特別要劃定一個界限，就是少陰病僅僅是脈沉，如果這個少陰病出現了“下利清穀，完穀不化，四肢厥冷，脈微細” 的話，那我們不能夠按照太少兩感溫經發汗的方法來治療，必須先用四逆湯來回陽救逆，等裡陽恢復以後；如果表邪還沒有解除，那就再解表。所以對於太少兩感這 個證候，裡陽虛的程度應當是很輕很輕，只有脈沉，這個時候可以用溫經發汗的方法，《傷寒論》提供了兩個方子，如果是太少兩感的初期，那就用麻黃細辛附子湯 溫經發汗，表裡同治，如果兩三天以後，這個症狀還是持續存在，那就用麻黃附子甘草湯溫經微發汗，把細辛去掉，加上甘草，使藥物作用更加溫和，如果用上這兩 個方子，這個病還是沒好，這個時候儘管裡虛寒的證候還沒有進一步加重，但是那就不要再用溫經發汗的方法了，那就直接用四逆湯，先溫裡，後解表，因此，仲景 在治療太少兩感的過程中是非常小心翼翼的，這是關於太少兩感的複習。

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60 少陰寒化證預後、少陰熱化證、太少兩化證

少陰寒化證我們講完了之後，應當講一講少陰寒化證的預後。看講義174頁，287條：少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。這 個少陰病是真陽衰微的少陰病，還是寒盛傷陽的少陰病？我問大家，是真陽衰微的少陰病？還是寒盛傷陽的少陰病？真陽衰微的少陰病應當是脈微細，但欲寐，現在 脈緊，和我們前面所說的脈陰陽俱緊那個少陰病不是一樣的嗎？所以這是寒盛傷陽，以邪氣盛為主。以邪氣盛為主著這種少陰病，它就可能會自愈。 真陽衰微的少陰病是不能夠自愈的。所以至七八日， 自下利，這個自下利是怎麼回事呢？不是真陽虛衰，火不暖土，是腎陽恢復以後，驅除體內的寒濁邪氣外出的表現，脈暴微， 脈由緊，這是邪氣盛，突然轉得不緊了，這微是和緊相對的。突然轉得不緊了， 這提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出體外的表現，脈由緊得不緊了，轉弱了，這正是小則平，《黃帝內經》所說的，“大則病進”，脈大病就發展， “小則平”，脈由大而變小，這是邪氣退的表現。手足反溫，那是寒邪退，陽氣得以伸張，所以手腳就轉暖了。 脈緊反去者，這不正是提示了邪氣退嗎？為欲解也，雖煩，正邪相爭，有一點煩，但是這個下利，必自愈。你把寒濕邪氣驅除出體外了，這個下利，自個就好了。陽氣也得以伸張，就完全恢復了 。這是少陰寒化證的一種自愈證。這個證後，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主的。

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少陰寒化證(3)

上次課主要講的是少陰的寒化證，因為少陰病涉及到心和腎，心是火臟，腎是水臟，而腎中又內藏元陰、元陽，所以當素體少陰陽虛而陰盛的時候，外邪就從陰化寒，出現少陰的寒化證。我們已經學了少陰寒化證的陽衰陰盛證，治療用四逆湯，破陰回陽，或者說回陽救逆，在陽衰陰盛證的基礎上，如果又兼有身熱反不惡寒的，那就叫陰盛格陽證，也就是我們在太陽病篇所提到的“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”的真寒假熱證，治療用通脈四逆湯， 破陰回陽，交通內外。如果在陽衰陰盛證的基礎上，又兼有“其人面色赤”的，這是陰盛於內，戴陽於上，那麼我們就用白通湯，破陰回陽，交通上下。陽衰陰盛 證、陰盛戴陽證、陰盛格陽證，它們的基本證候都是一樣的，都是在陽衰陰盛證的基礎上，病情進一步發展而來的。而陽衰陰盛證的基礎的臨床表現，在少陰病篇， 四逆湯適應證所引用的原文中，它並沒有把它描述全面，所以我上上次的課，曾經給大家歸納了，它應當見有，畏寒踡臥，冷汗自出，手足逆冷。它應當見有，下利 清穀，自利不渴，小便清長，小便白或者小便不利。它應當見有但欲寐、脈沉、脈微細、或者脈微欲絕等等。這是少陰陽衰陰盛證的最基本的證候。

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少陰寒化證(2)

我們上次課主要講了少陰寒化證的陽衰陰盛證、陰盛格陽證。現在看原文中的陰盛戴陽證，講義314條和315條，314條說，“少陰病，下利，白通湯主之”；315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯”。如果光看原文所描述的臨床證狀，我們很難判斷這是個陰盛戴陽證，充其量我們把它看成是少陰的陽衰陰盛證，有下利清穀，又有脈微，但是仲景用了白通湯，我們在研究這兩條的時候，我們就採取了以方測證，以藥測證的方法，來尋找它的病機的所在。

白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥，蔥白四莖，乾薑一兩，附子一枚。蔥白，張仲景在什麼情況下用呢？我們上次課說，是在“其人面色赤”的時候用，仲景在通脈四逆湯的加減中提到“面色赤者加蔥九莖”， 由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽證的。既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位，由此我們知道，白通湯應當是治療陰盛戴陽的。所以314條和315 條，它的主證除了下利和脈微之外，還應當有其人面色赤。蔥白有通陽的作用，用在陰盛戴陽證中，它在乾薑、附子為主，溫陽驅寒、破陰回陽的基礎上，它有交通 上下的效果，所以來治療陰盛戴陽證。

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少陰寒化證(1)

上次課給少陰病開了頭，少陰病變牽涉到手足少陰，心腎和腎經。由於少陰心是主火的，腎是主水的，而少陰腎又是人體元陰元陽之根本，所以病變牽涉到心 腎的時候，常常牽涉到人體的根本之氣的動搖。所以少陰病從總體來說，它是一組心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱為主的證候。

少陰病的分類：少陰病主要證候是少陰臟証，當素體少陰陽虛陰盛時，邪氣從陰化寒，就容易出現少陰寒化証， 當素體少陰陰虛陽亢時，邪氣從陽化熱，就容易出現少陰熱化証。 少陰病主要證候，就有寒化與熱化兩類不同。上次課談到少陰病，以“脈微細，但欲寐”為其提綱，脈微主陽虛，脈細主陰虛，這樣的 脈象，體現了少陰病陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主，這樣一個病變的本質。所謂“但欲寐”，就是精神萎靡不振，嚴重的病人精神不振，意識朦朧，對周圍的反應 能力下降，似睡非睡，似醒非醒。這樣一個精神狀態，正提示了人體陰精陽氣不足，精神失養。

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少陰病概要、少陰病綱要

三陰病我們講完了太陰病，現在講少陰病。少陰病的病變部位涉及到手少陰心、足少陰腎，以及足少陰腎的經脈。這是根據《傷寒論》所涉及到的臟腑和經絡來歸納的。

少陰病的成因，有兩種情況，(1) 外寒直中少陰。直中這個詞，我們說過多次，是外邪不經過三陽，直接侵入三陰之臟而發病的，就叫做直中。為什麼可以發生直中？這主要是和素體陽虛有關。少陰 病，主要是平素少陰腎陽虛，一發病，外邪就可以直渡少陰。起病之初，就表現了手腳發涼，血壓下降，精神不振這樣一個周圍循環衰竭，從中醫的角度來看，就叫 少陰傷寒。而少陰傷寒病情比較沉重，治療比較困難。西方國家每年流感都有一批人死亡，哪些人死亡呢？年齡大的，腎陽平素比較虛的，一得流感就是血壓偏低， 手腳發涼，周圍循環不好，很難治療。所以西方國家，一有流感流行，他們都比較害怕。中醫有一句話“老怕傷寒少怕癆，傷寒專死下虛人”，這主要是指的少陰直中。

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辨太陰病證並治（2）

上次課談到了辨太陰病脈證並治的一部分內容。太陰病的病變部位涉及到了足太陰脾臟，足太陰脾經，以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候，是脾陽虛， 脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，升降紊亂，這樣一組以消化系統機能低下的證候為主，我們把它叫做太陰臟虛寒證。關於太陰臟虛寒證，我們上次講了273 條，277 條也是太陰病篇的提綱，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結（革更）”。如果再結合277 條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。 太陰臟虛寒證的臨床表現，在這兩條裡講得非常清楚了。由於脾陽虛，脾氣虛，寒濕內盛，外邪也從陰化寒，所以就出現了消化系統的一組寒濕內盛，機能低下的證 候，並且伴有升降紊亂。太陰病的這種腹滿和時腹自痛，這是寒濕壅滯氣機的表現，但是它的病機本身是個虛證，因此這種腹滿腹痛是喜溫喜按，得溫得按則減，它 和實證的，它和虛中夾實的那種腹滿的臨床表現是不同的。太陰病的吐利，是以下利為主，這種下利是越拉越重，因為越拉脾陽越虛，脾陽越虛，下利就越嚴重。太 陰的下利，大便的特徵是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴屬太陰，這是辨太陰下利的一個很關鍵的地方。

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辯太陰病證並治（1）

前面講完了三陽病的辨證論治，在講少陽病時曾經提到，少陽是個小陽，是個弱陽，如果少陽抗邪不利，邪氣就有可能從陽入陰，從少陽而傳入太陰。所以下面我們就講太陰病。太陰病是陰症的初期階段，講原文之前，我們先對太陰病的大概情況做一個介紹，也就是概說。

病變部位

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