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表裡先後治則、虛煩證

上一節課談到辨證的概念，治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。今天接著往下談，對一些病症來說，它有表證和裡證，表、裡、先、後，用什麼樣的原則、方法來處理，就是表、裡、先、後、緩、急的治療方法。第一種情況是表症兼裡，表症兼裡時，一般先解表後攻裡。 為什麼要這樣做？因為表症兼裡實，如果去先攻裡，人體的正氣趨向於體內，邪氣呢，雖然在裡的濕邪有可能被驅除出去體外，但在表的表邪隨後乘機內陷，就使病 情複雜化。如果是先解表後攻裡，把表邪解除了，在解表的過程中，在裡的實邪它會原地不動，你不能說在解表的過程中，裡邪往外走，這不可能的，在把表邪解 除，再去攻裡實，就沒有後顧之憂，一攻裡，這個病症就全好了，對在表症兼裡實，原則上是應該先解表後攻裡。當然後世醫家，也有表裡同治的這些方子，那是後 世的發展，解表和攻裡同用的那是後世的做法，但《傷寒論》中，表症和裡症是分開的。只有在特別特殊的情況下，表裡同病，裡症重而且是比較急的時候，這就本 著“急則先治，緩則後治”的原則，可以考慮先攻裡，但是有一個先決條件：裡證重而且比較急，表證較輕。這個時候可以考慮先攻裡，這就是急者先治的原則。但 這種情況在《傷寒論》條文裡是比較少見的，這個原則叫 “實人傷寒發其汗”。

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太陽蓄血證（2）、太陽變證及其治則

上一次課講到了太陽病腑證的血分證候—太陽蓄血證。太陽蓄血證的成因是太陽表邪不解，邪氣 循經入裡化熱，熱邪和血結於下焦所造成的。在《傷寒論》中，關於太陽蓄血的病位，談到了下焦，也談到了膀胱。下焦也罷，膀胱也罷，實際上都是指的一回事。 當血熱初結，熱勢重，而且熱勢比較急，瘀血剛剛開始形成，臨床表現是少腹急結。病人的自覺症狀比較重，其人如狂，出現了血熱上擾心神的精神症狀。這時候是 熱重而瘀血剛剛開始形成，治療上要泄熱為主，兼以化瘀，用桃核承氣湯。不過用桃核承氣湯瀉熱化瘀之前，如果表邪還沒有解除的話，應當先解表。

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太陽蓄血證（1）

上節課談了太陽蓄水證，也談了太陽蓄血證的第一個證候─桃核承氣湯證。我們回憶一下，太陽蓄血證的成因可以是太陽表邪循經入裡，影響了膀胱 的氣化機能，也可以是在患太陽表證期間，飲水過多。因為在患太陽表證期間， 膀胱氣化機能比較低下，飲水太多，膀胱來不及氣化，水停下焦，反過來又影響了膀胱的氣化，這兩種成因都可以導致膀胱氣化不利。膀胱氣化不利就會使廢水排除 發生障礙，所以出現小便不利，小便少；膀胱氣化不利以後，津液不能夠化生，不能輸佈上承，所以上面表現了口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴這些津液缺乏的這種證 候。上面喝水，下面尿少，水液就停聚在體內，下竅不利，水邪上逆，就可以阻滯中焦氣機，而兼見心下痞的症狀，後世醫家叫它水痞。下竅不利，水邪上逆，使胃 失和降，出現渴欲飲水，水入則吐，這個症狀仲景把它叫做水逆，由於水蓄下焦，阻遏了下焦的氣機，出現膀胱少腹部苦裡急的特徵，除此之外，還應當見有脈浮或脈浮數，身微熱的這樣的表證，這個證候屬於外有表邪，內有蓄水，治療用五苓散。外疏內利，表裡兩解。五苓散這張方子，既可以發汗，又可以利尿，而且是以利尿為主，所以說它是外疏內利、開鬼門，潔淨府、表裡同治的一張方子。

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太陽蓄水證（2）太陽蓄水證概說

我們來談五苓散的適應證，也就是太陽蓄水證的原文。打開講義第66 頁，看原文的第72 條“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”。 這是太陽表證。發汗後，也許是汗不得法，餘邪未盡，導致了邪氣循經入裡，影響了膀胱的氣化，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，因此出現了煩渴。因為它口 渴，上面津液缺乏，所以它就相應的就出現了心煩，同時脈浮而數，這是表邪沒有完全解除的表現，外有表邪，內有蓄水，因此用五苓散來治療。

下面看第 74 條，“中風發熱，六七日不解而煩”。太陽中風證有發熱，到了六七天沒有好，出現了心煩的裡證，“有表裡證”。表證就是太陽表證，它的臨床表現有前面的發熱。裡證呢？除了剛才提到的煩之外，還有“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”。之所以有渴欲飲水的裡證，是因為膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承。口渴就要喝水，但是有個特點：喝完水就吐水，仲景把這證候命名為“水逆”。從病機來說，是水邪上逆，因為下竅不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆，結果導致了渴欲飲水，水入則吐。這個證候是因為水結所引起的，因此把它叫作水逆。

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表鬱輕證、太陽蓄水證（1）

我們前面討論了太陽表症、風寒表症有汗的用桂枝而禁用麻黃，無汗的用麻黃湯而禁用桂枝湯，似乎有汗和無汗之間是截然不同的。當然是截然不同的了，桂 枝湯和麻黃湯之間是不能混用的，可是在臨床上我們卻會遇到這樣一種情況：表有寒邪閉鬱，寒邪並不重，病症的時間已經長了，營衛之氣已經有所不足，在這種情 況下，用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪，用麻黃湯又怕更傷營衛之氣，用桂枝也不合適，用麻黃也不合適，所以張仲景就把兩個方子結合起來，減小它的劑量，這就 是我們下面要講到的桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯。

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漢代的度量衡制和經方藥量換算

我們上一次主要討論了傷寒兼證的三個方證，葛根湯的適應症，大青龍湯的適應症，小青龍湯的適應症。

葛根湯的適應症，歸納起來，主要有三種情況。

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傷寒兼證（2）

上次課的最後，談到了大青龍湯這張方子是發汗力量最強的一張方子，一旦吃了第一次以後，如果已經出了汗了，即使病情有輕度的反復也不要再用。

我們學校有一位老前輩，在好些年前就跟我說，你是講《傷寒論》的，在講《傷寒論》中的大青龍湯證的時候，一定要提醒大家只要出了一次汗了， 就不要再給他用大青龍湯。他說他年輕的時候在南方行醫。他的一個遠房親戚，發燒、身痛、胸悶、煩躁，請他去看病，他覺得這是一個典型的大青龍湯證，就開了 一會大青龍湯，而且特別告訴他，吃完了出了汗就不要再吃了。這是上午看的病，下午，因為那時候個體行醫總是要出診，出診回來，路過親戚的家門口，看到那親 戚坐著籐椅，在房子外面乘涼，說你怎麼樣，燒退了沒有？他說：你的藥真好，出了一大身汗，現在胸也不怎麼悶了，心也不那麼煩了，好像也不怎麼發燒了，你放 心吧。他說，那你就不要再吃第二次了，他說我已經把藥渣倒掉了。這是正午的事，到了半夜的時候，這個醫生聽到了急促的敲門聲，把他吵醒了。開門一看，是那 個病人的妻子，她非常的驚慌，說你快去看看吧。怎麼回事？他到了晚上又有點發燒，又有點心煩，特別可惜把那個藥倒掉了。他非得讓我拿著這個藥方到鎮上去抓 藥，我到藥店抓藥，藥店的人說，這是上午王先生的方子，已經抓了，王先生只說一付，沒有他的簽字，我不能給你抓藥。那時候藥店是對病人負責，沒有醫生的簽 字，就不能再給它抓藥，不像現在，想辦法讓你多抓。後來她沒有辦法，托一個親戚走後門，到另外一個藥店抓了一付藥，回去煮上吃，吃完了就沒有想到大汗淋漓 不止，到現在手腳也涼了，眼睛也不睜了，話也不能說了，快去看看。這位年輕的大夫，心裡知道大事不好。那個時候大概是30年代，輸液的技術傳入中國沒多 久，他自己還不會，他自己的一個朋友是學西醫的，會輸液，趕快把那個朋友半夜又把他叫起來，兩人一起帶著輸液瓶子，到病人家裡。到那裡一看，脈也摸不到 了，輸液，血管也全癟了，亡陰脫水，血壓下降，流體就沒輸進去。他們兩個也不會靜脈血管切開，那時候也不知道靜脈血管切開這個技術，病人就這樣死掉了。所 以這位老前輩就以這個例子告訴我，真正的是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反復，也不要再用大青龍湯。

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傷寒兼證（1）

上節課的最後，我們講到了麻黃九禁的最後一條，還沒有給它作小結。所謂麻黃九禁是《傷寒論》中禁用辛溫發汗的9條原文，我們把這9條原文，每一條用一個字來概括，這就是我們寫在這裡的，咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒，剩下的兩條，我們分別用三個字來概括，尺脈遲和尺脈微。 這裡所說的“咽”，是咽喉乾燥者不可發汗，這裡所說的“淋”是淋家不可發汗，“瘡”是瘡家，“衄”是衄家，這裡說的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家， 自汗或者盜汗的人，這裡所說的“寒”是胃中寒，中陽不足，這裡所說的“尺脈遲”提示了陰血不足，而“尺脈微”提示了陽氣不足。

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麻黃湯的適應症與禁忌症

我們上次課講到了麻黃湯適應證的第一個證候，就是太陽傷寒表實證。太陽傷寒表實證它的主要內容見第3條，第35條。第3條、第35條在臨床症狀上， 強調了太陽傷寒有惡寒，有發熱，病機我們不再重複了。強調了太陽傷寒有身疼痛，身疼痛的病機主要是由寒邪的性質所決定的。寒是主收引的，寒是主凝滯的，所 以寒傷肌表以後，就可以使肌膚的氣血凝滯，肌膚的氣血澀滯，不通則痛。寒傷經表以後，使肌膚的筋脈痙攣，拘急它就疼。所以疼痛是太陽傷寒表實證的一個特徵 性的症狀。

第三組症狀是無汗而喘，無汗是表閉，喘是肺失宣降，由於無汗表閉而導致肺失宣降，結果導致了喘，那麼喘的原因是無汗所造成的。當然第3條還提出了嘔逆，那 是正氣抗邪於表，不能顧護於裡，裡氣升降失調所造成的，所以證候屬於寒邪閉表，衛閉營鬱，治療用麻黃湯，發汗散寒，宣肺平喘。隨後我們談到了第51條，第 52條，第37條，這三條就是強調要用麻黃湯的話，在太陽傷寒表實證都具備的前提下，一定是脈浮的，脈浮提示了正氣不衰，，正氣能夠抗邪於表，這才能使用 純辛溫的發汗的方劑。

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太陽傷寒與麻黃湯的適應症

我們上次課主要講的是桂枝湯加減運用的舉例。我們大體回憶一下，我們講了哪些方證呢？

我們首先談到了桂枝加葛根湯的適應證，它是治療中風，尤其是風邪在太陽經脈，太陽經氣不利的證候。它的臨床表現就由太陽病的一般情況下的頭項痛，發展成了 項背強幾幾，整個後頭部、後項部連及後背，經脈肌肉拘緊不柔和。這種證候一般是由於寒邪傷經脈所造成的。但是我們在講這條原文的時候，它說“反汗出惡 風”，這裡用一個“反”字，就是說和常規的寒邪傷人經脈不一樣，這主要是風邪傷人經脈，所以我們可以診斷為風邪在經，太陽經氣不利，治療用桂枝湯解肌袪 風，調和營衛，加上葛根這個藥，一可以助桂枝湯解表，二可以疏通經脈，袪除經脈中的邪氣，三可以升津液、起陰氣來滋潤經脈，以緩解經脈的拘攣。這就是桂枝 加葛根湯的適應證。我們今天廣泛的用它來治病毒感染引起的，以項背肌肉痙攣為主的一些疾病。在內科雜病方面治療頸肩肌肉緊張綜合症，治療頸椎病等等，都是 可以加減應用的。但是使用的時候，這張方子畢竟是一個偏於溫的一個方子，如果有裡熱的，用的時候，桂枝的量不要太大。

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