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心下痞證 (1)

上次課臟結證沒有講完，臟結證是內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的一種表現， 臟結證還有一條原文，第 167 條(講義79頁)，“病脅下素有痞，連在臍旁， 痛引少腹入陰筋者， 此名臟結，死”。病人平素脅下有痞塊。《傷寒論》裡所說的痞，在許多情況下，是指的一個自覺症狀，是指心下，也就是胃脘部自覺脹滿堵塞不通的一個自覺症狀，但是在167條所說的這痞，不是一個自覺症狀，而是指一個腫塊。要注意呀，這個痞是指一個腫塊。“脅下素有痞” 是指腫大的肝脾，連在臍旁。我們在城裡很難見到這種病，特別是在寄生蟲病發生的地方，有時候脾大到什麼程度？脾不是在左側嗎？脾能大過臍中線，跑到臍中線 的右側，巨大的肝脾腫大，這裡所說的“ 病脅下素有痞，連在臍旁”，這就是那巨大的肝脾腫大。這是病程日久，寒積內凝，氣血壅結所造成的。臟結證，病程日久，寒邪內凝，氣血壅結所造成。連在臍 旁，腫塊連到臍旁。當病証發作的時候，這個腫塊疼痛，痛引少腹，一直連及到少腹部也痛，疼痛向少腹部放散。“入陰筋”，陰筋大家看注解，是指外生殖器，所 謂入陰筋，是指使陰筋孿縮。因為叫陰筋，所以這證候也叫縮陰證。這種病症多見於男性，男性的睪丸，男性的陰筋，縮到腹部。這是由於腹部筋脈的劇烈痙攣給牽引進去的。所以叫“痛引少腹入陰筋” ，使陰筋入。而男性的外生殖器，有叫陽具，所以有的書有把它叫做“縮陽證” 。縮陰證也罷，縮陽證也罷，都是指的使陰筋攣縮。 “此名臟結，死” ，說這就是臟結，它的預後不良。這個證候是內臟陽衰，陰寒凝結，氣血壅滯，氣滯血瘀，最後寒邪很盛，使三陰筋寒凝，痙攣，疼痛，出現了這種情況，在古代應 當說這是一個由肝脾巨大腫大的一個病證，病程晚期以後所出現的一種症狀，血瘀，陰血枯竭，真陽衰微，經脈拘攣這些症狀，所以它的預後是不良的。

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結胸證（3）、臟結證

上一次講到了大結胸證，病位偏中和偏下，或者見到“心下痛，按之石硬，脈沉緊”，伴有隔內拒痛，心下因硬，短氣煩燥，心中懊惱，或者見有“從心下至少腹硬滿而痛不可近，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱” 這樣的陽明腑實證，治療用大陷胸湯瀉熱、逐水、破結，這是大結胸證病位偏中和偏下的治療。關於大陷胸湯，現在在臨床上怎麼用，主要用於哪些證候，從近年來 臨床報導來看，主要用於一些急腹證，比方說用於腸梗阻，用於消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎在臨床療效上，還是比較確 切、比較可靠的。我們北京第六醫院和北京海澱醫院，在前些年都做過這方面的臨床觀察。我舉北京第六醫院的例子，他觀察了40例，胃穿孔引起的彌漫性腹膜炎 的病人，對重症的病人，他用大陷胸湯來治療，他的用量是大黃9克，芒硝9克，芒硝是分兩次沖服的，甘遂末3克，是分兩次沖服的，所以一次量甘遂末是1.5 克，做為湯劑，每天吃一付，分兩次吃。治療上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人病情比較重的，對於病情比較和緩的，他是做成散劑吃的。

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結胸證（2）

上次課給結胸證開了頭，結胸證是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候。具體可分為熱實結胸和寒實結胸兩大類。熱實結胸又有大結胸和小結胸的區別，大結胸證是熱邪和水飲結於胸膈脘腹的證候，它的病位比較廣泛，上次課的最後談到了大結胸證病位偏上的是水熱邪氣結於胸膈的大陷胸丸證，它的臨床表現，《傷寒論》原文只是說”項亦強，如柔痙狀”， 既然”如柔痙”狀，就應當有汗出，柔痙是痙病的一個類型，所謂痙病是角弓反張，項背部的肌肉拘急痙攣，角弓反張，臥不著席，牙關緊閉，四肢抽搐，有汗的叫 柔痙，無汗的叫剛痙。既然如柔痙狀，因此應當有汗。小熱邪氣阻滯胸膈，胸為氣海，所以必然影響呼吸，有胸膈，有短氣，小熱互結，鬱熱擾心，應當有心煩，因 此對大結胸證病位偏上的，上次課歸納了，應當見到胸痛、短氣、汗出，項亦強如柔痙狀和煩躁的臨床表現。治療用大陷胸丸瀉熱逐水，峻藥緩攻，我們應當注意大陷胸丸藥物的組成，有大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘遂末，還有白蜜，不要把白蜜丟掉，不要認為方子上寫的這四個藥，就是它的藥物組成，在方後注裡頭，還有甘遂末、白蜜，一共有六個藥。我們本科考試大陷胸丸的藥物組成，好多同學就把方後的甘遂末、白蜜忘了，這樣是不完整的，而非常關鍵的是甘遂瀉熱逐水，又非常重要的是用白蜜使這個方子，起到峻藥緩攻的效果。

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結胸證

前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例。所謂太陽變證，就是太陽病失治或者誤治以後，使臨床證候發生了變化，而新變化的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們通通地把它叫做太陽變證。

從學過的內容來看，熱證、虛證、寒證，虛寒證中從心陽虛，到脾虛，到腎陽虛，最後到陰陽兩虛。從這些變證的治療來看，許多是屬雜病，比方說

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陰陽兩虛證

下面講太陽變證的陰陽兩虛證。陰陽兩虛證的第一組證候，是芍藥甘草湯證和甘草乾薑湯證，原文第29 條。講義第62 頁：“傷寒，脈浮，自汗出”。其實我們學到這裡，大家讀原文己經有能力來分析病機了，“脈浮，自汗出”，脈浮顯然是一個太陽表證。“自汗出，小便數”， 自汗出也是太陽表證，是風陽傷衛陽，衛外失司，風主疏泄，使營陰外越的一種表現。底下的小便數就是小便的次數多，這是陽不攝陰，有了陽虛的特徵。這個陽 虛，氣化失司，可以表現為小便不利，小便少。陽虛，陽不攝陰，也可以表現為小便清長，小便多。同樣一個陽虛的病機，在臨床的症狀表現上，可以有兩種不同的 情況。“小便數”，是陽虛，陽不攝陰。這種陽不攝陰的小便多，常常是表現在夜間。“心煩”，是陰虛虛火擾心，“微惡寒”，是表邪未解，所以這是一個陰陽兩虛而表未解的證候。

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腎陽虛證

太陽變證，是指的大陽病失治或者誤治以後，使臨床證候發生了新變化。而新的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們就把它叫做太陽變證。我們前面學了，太陽變證的一部分證候，首先談到了變證的治則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由於變證或寒或熱，或虛或實，或在臟，或在腑，變化多端，錯綜複雜，《傷寒論》舉出了熱證的例子、虛寒證的例子。熱證的例子，前面舉了虛煩證的例子，舉了葛根芩連湯〔證〕，裡熱又兼有表證發熱的例子，舉了麻杏石甘湯〔證〕，邪熱壅肺的例子。虛寒證的例子，首先談到了心陽虛的一組證候，那是桂枝甘草湯證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，還有桂枝加桂湯證。隨後我們講了水氣病的例子，心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖而出現臍下悸動，奔豚發作前兆的症狀，用苓桂棗甘湯，心脾陽虛，水邪上逆，出現心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用苓桂朮甘湯。水氣病還涉及到脾陽虛，脾虛水停，水邪停滯以後，阻遏大陽經氣，阻遏太陽腑氣，阻遏中焦氣機，而出現頭項強痛、翕翕發熱，無汗、心下滿微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療，這是我們上次課提到的關於水氣病的〔證治〕，隨後我們又提到了一組脾虛證，其中有脾虛運化失司、痰濕阻滯，然後出現腹滿的厚薑半甘參湯證，又有脾虛氣血不足，心臟失養，出現心中悸而煩的小建中湯證。還有脾陽虛，運化失司，寒濕內盛，寒濕下注，裡虛寒的下利，又兼有表證的桂枝人參湯證。

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脾虛症

上次課講的是水氣病。水氣病還有一個方證沒有講完，所以水氣病的最後小結，等談到腎陽虛，陽虛水泛證的真武湯證時，再給大家做歸納、作總結。

下面談脾虛的證候，第66 條：“發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之”。這是脾虛氣滯腹滿證，這個證候最初是由於脾氣脾陽不足，運化失司，導致水濕內留，濕聚為痰。已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。

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水氣病

上次課在太陽變證中講了心陽虛的一組證候。心陽虛，心臟失養，動力不足，

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心陽虛證

太陽變證的第一組證候—熱證，上次講了熱擾胸膈證，邪熱壅肺證，協熱利的葛根芩連湯證，下面接著講第四個證候。

講義51 頁，原文172 條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。”

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邪熱壅肺證、協熱下利證

上次課最後談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應證，這個證候叫虛煩證。 之所以說它是虛煩，是說它是無形的熱邪。留擾胸膈，蘊鬱心胸。《傷寒論》中，凡是邪氣和有形的病理產物，像痰、水、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理 產物相結時，仲景用實字。當邪氣沒有和有形病理產物相結的時候，仲景一般不用實字。不僅不用實字，有時還用虛字。這裡的虛煩，就是指的無形的熱邪留擾胸 膈。在上次課最後談到胸中鬱熱下擾，出現了腹部氣機不暢，病證上有心煩、下有腹滿，導致了病人臥起不安，治療用梔子厚朴湯。這是第79條。下面接著往下看原文，等把梔子豉湯這類的方證談完，我們再給它做小結。

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